Spieghelova kýla

Obr. 1: CT vyšetření břišní stěny
Fig. 1: CT scan of the abdominal wall

Udávala, že onu rezistenci zde má asi rok a vyšetřována nebyla. Z osobní anamnézy byly důležité pouze hypothyreóza na substituci a roztroušená skleróza léčená aplikací interferonu (pozn. do pravého mezogastria). Z klinického vyšetření vyplynula poměrně neostře ohraničená podkožní rezistence v oblasti pravého mezogastria, tvrdá, nereponibilní a bolestivá.

Při přijetí byla ze zobrazovacích vyšetření provedena nejprve sonografie. Nález na sonografii nebyl specifický, vysloveno bylo podezření na volvulus. Pacientka byla dále dovyšetřena CT břicha s k.l. i.v. a zde již bylo vysloveno podezření na atypickou kýlu s obsahem uskřinuté tenké kličky (Obr. 1, 2).

Indikovali jsme urgentní operační řešení a zvolili přístup ze střední laparotomie k revizi dutiny břišní. Při revizi jsme viděli (Obr. 3) střevní kličku s dilatovaným přívodným a kolabovaným odvodným ramenem, vstupujícím do defektu břišní stěny. Inkarcerovaný úsek tenkého střeva se nedařilo reponovat, a tak jsme z pomocného transverzálního nářezu v místě největší rezistence pronikli do kýlního vaku a zrevidovali úsek střeva. V kýlním vaku bylo přítomno cca 50 cm již ischemicky infarzovaného tenkého střeva (Obr. 4). Provedli jsme tedy nejprve repozici střeva do dutiny břišní a poté jeho resekci a ETE anastomózu. Následně jsme provedli revizi kýlního vaku a kýlní branky. Kýlní vak velikosti asi 10×8 cm a kraniálně sahal až k okraji žeber. Břišní stěna zde byla oslabená. Vrchní vrstva fascie musculus obliquus externus byla laterálně retrahovaná. Vzhledem k přítomnosti infarzovaného střeva jsme neindikovali aplikace implantátu (síťky) a rozhodli se pro primární suturu. Břišní dutinu jsme ještě důkladně zrevidovali, provedli výplach a suturu laparotomie. Zavedli jsme drenáž 1× Redonovým drénem do břišní dutiny a 2× Penrose drénem do dutiny po kýlním vaku. Redonův drén byl extrahován druhý pooperační den a drény z podkoží byly extrahovány 9. pooperační den. Pacientka byla hospitalizována celkem 10 dní (z toho 6 dní na JIP) a bez potíží dimitována do domácí péče.

Kontrola proběhla za 10 dní, vyjmuli jsme stehy a dále byla pacientka sledována ambulantně. Za 5 měsíců bylo provedeno sonografické vyšetření s nálezem jen oslabené břišní stěny. Vzhledem k dobrému stavu pacientky a komorbiditám bylo od dalšího chirurgického výkonu upuštěno. Pacientka byla bez potíží, kontrola v případě potřeby.

Obr. 2: CT břišní stěny
Fig. 2: CT scan of the abdominal wall

Obr. 3: Peroperační nález – defekt ve stěně břišní
Fig. 3: Peroperative finding – defect of the abdominal wall

Obr. 4: Ischemická infarzace střeva
Fig. 4: Ischeamic infarsation of the small intestine

DISKUZE

Spieghelova kýla se často manifestuje až uskřinutím [3]. V literatuře se udává riziko inkarcerace mezi 17 % až 33 % [1,3,4,5]. Diagnostika je obtížná. Klinicky se projevuje vyklenutím v pravém či levém mezogastiu. Vyklenutí se při provedení Valsalvova manévru zpravidla zvětšuje, při položení pacienta vyklenutí mizí. Ovšem ne vždy jsou tyto příznaky vyjádřeny jako hmatná rezistence či vyklenutí v mezogastriu, ale jen jako „diskomfort“ udávaný pacientem. Při intaktní vnější fascii se kýla nemusí manifestovat hmatným vyklenutím [2]. Klinicky nelze kýlu v této lokalizaci dobře nahmatat. Palpovatelnost také značně omezuje vrstva podkožního tuku. V dalším vyšetřování se uplatňují zobrazovací metody jako sonografie, CT břišní stěny (i.v. kontrast, p.o. kontrast) nebo NMRI. Tyto metody jsou obvykle nutností k ozřejmění nálezu [7]. Sonografie se udává jako metoda volby při neobvykle lokalizované břišní bolesti a měla by být provedena při Valsalva manévru [6]. Valsalva manévr lze využít i při CT vyšetření. Těsná kýlní branka zvyšuje riziko uskřinutí. Vzhledem k vysokému riziku uskřinutí je i náhodný nález indikován k plastice [1,4,5]. Obecně lze konstatovat, že jakékoliv potíže v této typické lokalizaci by měly být dovyšetřeny. Možnosti chirurgického řešení jsou buď otevřeně, nebo laparoskopicky či roboticky [10]. Bez ohledu na techniku chirurgického výkonu se doporučuje beznapěťová plastika síťkou [1,2,6,10]. Při otevřeném přístupu se provádí herniotomie, revize kýlního vaku, repozice jeho obsahu do dutiny břišní, on-lay nebo sub-lay aplikace síťky a sutura defektu ve fascii. Měly by být rekonstruovány všechny tři vrstvy, pokud je to možné. V naší kazuistice toto možné nebylo, protože vrchní vrstva aponeurózy byla kraniálně retrahovaná a nebylo možné ji sešít bez napětí.

Správná byla úvaha o zpevnění síťkou, ale při přítomnosti infarzovaného střeva bychom riskovali její infekci.

Laparoskopie nabízí daleko více způsobů k provedení plastiky. Metoda IPOM spočívá v intraperitoneálním uložení nesmáčivé síťky. Metoda TAPP spočívá v uložení síťky preperitoneálně. Metoda TEP spočívá stejně jako TAPP v uložení síťky preperitoneálně, ale přístup je od začátku extraperitoneální.

Literatura hovoří ve prospěch laparoskopického řešení [6,9,10]. Pacienti ošetření laparoskopicky měli menší morbiditu a kratší dobu hospitalizace [9,10]. Z tohoto důvodu by laparoskopické řešení mohlo být považováno při elektivní operaci za metodu volby. Z laparoskopických technik jsou preferovány spíše TAPP a TEP před IPOM (komplikace – adheze, nedostatečná fixace síťky). Co se týče akutního chirurgického výkonu, tak neexistují doporučení ohledně preference řešení laparoskopickou nebo otevřenou metodou. Volba metody při akutním výkonu bude vycházet ze stavu pacienta, nálezů zobrazovacích vyšetření, zkušenosti a erudice chirurga a také bude záležet na perioperačním nálezu s nutností eventuální resekce infarzovaného úseku střeva (jako v naší kazuistice).

Zajímavostí této kazuistiky je, že pacientka si do oblasti, kde měla kýlu, aplikovala několik měsíců interferon (léčba roztroušené sklerózy). Svému ošetřujícímu lékaři se již v minulosti zmiňovala, že v místě aplikace má rezistenci. Ten pomýšlel na tukovou dystrofii v místě aplikace a pacientka nebyla dále vyšetřována. Nález se u ní projevil až uskřinutím.

Obr. 5: Topografická anatomie břišní stěny v místě Spieghelovy kýly