#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Karcinom pankreatu, varianty a prekurzory: přehled současné WHO klasifikace


Pancreatic carcinoma, its variants and precursors: Overview of the current WHO classification

Pancreatic carcinoma is a relatively common malignant tumor with increasing incidence and mortality. The tumor is usually diagnosed at an advanced stage and generally has a poor prognosis, with only 5% of patients surviving 5 years from the time of diagnosis. The stage of the disease at the time of diagnosis is a crucial factor for the prognosis; 25% of patients with localized tumors survive 3 years from diagnosis, compared to only 1% of those with generalized tumors. Radical surgical removal of the tumor (partial or total pancreatectomy) is a key factor in improving survival. Therefore, the topic is highly relevant to surgeons. Statistics on pancreatic carcinoma mainly focus on ductal adenocarcinoma, which is the most common and least favorable malignant tumor of the pancreas. This review focuses on ductal adenocarcinoma, its variants, and precancerous lesions. The article summarizes information from the latest WHO classification of 2019, which was released 11 years after the previous edition. Compared to the previous version, this new WHO classification introduced rather minor changes in the field of ductal adenocarcinoma. The delineation of rare variants of ductal adenocarcinoma is justified based on genetic and morphological similarities and clinical relevance, as individual subtypes significantly differ in prognosis. The article also includes a description of macroscopic and microscopic precursors of ductal adenocarcinoma and their definitions. Genetic and immunohistochemical differential diagnostic aspects are briefly discussed, as these are more relevant to pathologists than to surgeons.

Keywords:

Dysplasia – Pancreas – Adenocarcinoma – ductal – pancreatic intraepithelial neoplasia


Autori: J. Hrudka
Pôsobisko autorov: Ústav patologie, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, Česká republika
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2024, roč. 103, č. 6, s. 208-218.
Kategória: Review
doi: https://doi.org/10.33699/PIS.2024.103.6.208–218

Súhrn

Karcinom pankreatu patří mezi poměrně časté maligní nádory se stoupající incidencí i mortalitou, protože nádor je obvykle diagnostikován v pokročilém stadiu a má obecně špatnou prognózu, pouze 5 % nemocných žije 5 let od stanovení diagnózy. Zásadním faktorem ovlivňujícím prognózu je stadium onemocnění v době diagnózy, přičemž u lokalizovaných nádorů žije 3 roky od diagnózy 25 % nemocných, u generalizovaných pouze 1 %. Radikální chirurgické odstranění nádoru (parciální či totální pankreatektomie) je klíčovým parametrem prodlužujícím přežití, téma je tedy pro chirurgickou obec vysoce relevantní. Statistiky o karcinomu pankreatu zpracovávají ve své většině duktální adenokarcinom, který je v pankreatu nejčastějším a prognosticky nejméně příznivým maligním nádorem pankreatu. Toto přehledové sdělení se zaměřuje právě na duktální adenokarcinom, jeho varianty a prekancerózy. Článek shrnuje informace z poslední WHO klasifikace z roku 2019, která vyšla 11 let od předchozího vydání. V této nové WHO klasifikaci došlo v oblasti duktálního adenokarcinomu oproti staršímu spíše k minoritním změnám, přičemž vymezení vzácných variant duktálního adenokarcinomu má své opodstatnění na základě genetické i morfologické příbuznosti a na základě klinické relevance, kdy se jednotlivé subtypy zásadně liší prognózou. Článek obsahuje i popis a definiční vymezení makroskopických i mikroskopických prekurzorů duktálního adenokarcinomu. Genetické a imunohistochemické diferenciálně diagnostické aspekty jsou pojednány stručně, neboť jsou relevantní spíš pro patologa než pro chirurga.

Klíčová slova:

pankreas – Adenokarcinom – dysplázie – duktální – pankreatická intraepiteliální neoplazie

ÚVOD

Pankreas je asi 15 cm velký podlouhlý orgán situovaný v horní části břicha mezi žaludkem a velkými cévami v retroperitoneu. Zdravý pankreas sestává z acinárních žlázových buněk produkujících trávicí enzymy a z vývodových buněk produkujících muciny a bikarbonát, dále z centroacinárních buněk tvořících rozhraní mezi acinárními a duktálními epiteliemi, endokrinních buněk produkujících hormony a ze stelátních buněk v intersticiu, v klidu inaktivních [1]. Mutace somatické DNA v určitých genech mohou vést k nekontrolovanému dělení buněk a ke vzniku nádorů. Zhoubné nádory slinivky břišní představovaly roku 2020 v Evropě s incidencí 140/100 000 obyvatel 3,5 % všech zhoubných nádorů [2], jsou charakterizovány poměrně rychle stoupající incidencí a setrvale vysokou smrtností [3]. Světová zdravotnická organizace (WHO) klasifikuje nádory pankreatu podle diferenciace nádorových buněk (duktální, acinární, neuroendokrinní, jiné) a některé jejich makroskopické konfigurace (solidní, cystické, intraduktální). Většina nádorů s duktální diferenciací produkuje hlen a glykoprotieny CA19-9 či karcinoembryonální antigen (CEA), acinární nádory produkují trávicí enzymy a neuroendokrinní nádory exprimují proteiny neurosekrečních granul – synaptofyzin a chromogranin A (Obr. 1)[4]. Pouze u solidní pseudopapilární neoplazie, vzácného nádoru, který postihuje mladé ženy, je histogeneze nejasná [5]. Nádory pankreatu jsou velmi vzácné v dětství a naprostá většina postihuje dospělé osoby. Téměř 90 % nádorů pankreatu u dospělých jsou invazivní duktální adenokarcinomy a jeho subtypy, pod pojmem „karcinom pankreatu“, případně„rakovina slinivky“ je pak obvykle myšlen duktální adenokarcinom [6]. Toto přehledové sdělení se zaměřuje na duktální adenokarcinom, jeho varianty a prekurzory, s důrazem na definiční znaky, aspekty praktické histopatologické diagnostiky a jejich klinickou relevanci.

 

Pankreatický duktální adenokarcinom

Pankreatický duktální adenokarcinom (PDAC) je invazivní epiteliální nádor se žlázovou/vývodovou diferenciací a hlenotvorbou. Ve většině případů se jedná o PDAC bez dalších přívlastků, vzácně se vyskytuje několik jeho subvariant (viz dále). Nejčastějšími rekurentními driverovými geny PDAC jsou KRAS, TP53, SMAD4 (DPC4) a CDNK2A (P16)[7].

 

Makroskopická morfologie

Dvě třetiny případů PDAC jsou situovány v hlavě slinivky a třetina v těle a ocasu [8], velmi vzácně mohou karcinom pankreatu a jeho prekurzory vzniknout v heterotopické pankreatické tkáni [9]. Makroskopicky jde o výrazně tuhé žlutavo-bělavé ložisko, často cípaté a neostře ohraničené (Obr. 2). Většina (60 %) resekovaných nádorů hlavy slinivky ve stadiu pT2 tedy měří mezi 2 a 4 cm. Tumory těla a hlavy jsou v průměru o něco větší. Resekované nádory <2 cm (ve stadiu pT1) jsou vzácné (12 % resekcí)[10,11]. Součástí makroskopického obrazu je často dilatace Wirsungova vývodu proximálně (nalevo) od obstrukce nádorem a zároveň chronické fibroproduktivní pankreatitididy s atrofií pankreatu distálně od nádoru. Karcinomy hlavy pankreatu často vrůstají do Vaterské papily či ductus choleodochus, vedou k jeho útlaku či stenóze a k dilataci proximálního choleochu a/nebo hlavního pankreatického vývodu (tzv. double duct sign). Dále je častá infiltrace duodena, peripankreatické a retroperitoneální tukové tkáně včetně postižení velkých mezenterických cév, které je limitem radikality chirurgické resekce. Infiltrace duodena je pak nezávislým nepříznivým prognostickým faktorem [12]. Karcinomy těla a kaudy pankreatu mohou vrůstat do stěny žaludku, levé poloviny tlustého střeva, sleziny či levé nadledviny. Běžné je postižení lienální tepny a žíly.

 

Obr. 1: Histologické snímky tří hlavních histogenetických linií nádorů pankreatu u dospělých, hematoxylin-eosin
A: duktální adenokarcinom s nepravidelnými žlázkami s hlenotvorbou, atypiemi jader, s hojným stromatem, (400×). B: karcinom z acinárních buněk s lehce eozinofilní granulární cytoplazmou a uniformními vesikulárními jádry, (200×). C: neuroendokrinní tumor s anastomózujícími trámci buněk s lehce eosinofilní cytoplazmou a relativně uniformními jádry, (200×).
Fig. 1: Histological images of the three main histogenetic lines of pancreatic tumors in adults; hematoxylin-eosin
A: Ductal adenocarcinoma with irregular mucin producing glands, nuclear atypia, and abundant stroma (400×). B: Acinar cell carcinoma with eosinophilic granular cytoplasm and uniform vesicular nuclei (200×). C: Neuroendocrine tumor with anastomosing cell trabeculae with lightly eosinophilic cytoplasm and relatively uniform nuclei (200×).

 

Obr. 2: Fotografie příčné lamely z resekátu hlavy pankreatu s cca 4 cm velkým bílým tuhým cípatým tumorem vrůstajícím do stěny duodena makroskopický vzhled charakteristický pro pankreatický duktální adenokarcinom.
Fig. 2: Photograph of a transverse lamella from a resection of the pancreatic head with an approximately 4 cm large white solid star-shaped tumor infiltrating the duodenal wall
a macroscopic appearance characteristic of pancreatic ductal adenocarcinoma.

 

Mikroskopická morfologie

Zatímco nenádorová tkáň pankreatu vykazuje lobulární uspořádání s pravidelně větvenými vývody, které drénují aciny uspořádané v okrouhlých lalůčcích, PDAC sestává z nepravidelně angulovaných žlázek, které obvykle vykazují hlenotvorbu. Kromě narušené architektoniky jsou znakem PDAC cytonukleární atypie: jádra jsou hyperchromní, velikostně a tvarově nepravidelná, nacházíme mitózy. Nádorové žlázky nepravidelně infiltrují parenchym pankreatu, obvykle jsou zavzaty v hojném novotvořeném vazivu, tzv. desmoplazie stromatu. Běžné jsou ruptury karcinomových žlázek, únik mucinu do stromatu, obvyklé jsou nekrózy s neutrofilními granulocyty.

Diagnóza PDAC nečiní zkušenému patologovi zpravidla obtíže, pokud je k dispozici dostatečné množství materiálu. Potíže mohou být zejména u dobře diferencovaných nádorů v malých, zejména punkčních vzorcích, v nichž může být nádorová tkáň zastižena jen okrajově. Jaderné atypie mohou být (a to i v metastázách) velmi mírné, což histologickou diagnostiku může komplikovat; naopak reaktivní změny při chronických zánětlivých procesech mohou vyvolat atypie jader pankreatických vývodových epitelií. Obtížné může být odlišení pokročilé chronické fibroproduktivní pankreatitidy od adenokarcinomu s desmoplazií stromatu; v obou případech je patrné velké množství vaziva (Obr. 3). V malých vzorcích je také obtížné odlišení těžkých dysplastických intraepiteliálních změn (viz níže) od invazivního karcinomu. Patolog by měl zaměřit pozornost hlavně na mikroskopickou architektoniku žlázek – jak bylo řečeno, benigní žláza vykazuje pravidelnou lobulární architektoniku, karcinomové žlázky jsou velké, často splývající a nepravidelně distribuované, „nerespektují“ anatomický pattern pankreatu. K diagnóze karcinomu může velmi pomoci disociace jednotlivých nádorových buněk či jejich drobných shluků (budding). Diagnóza karcinomu je prakticky jistá, pokud najdeme žlázové epitelie v kontaktu s periferním nervem, uvnitř hladké svaloviny stěny duodena či žíly, v tukové tkáni nebo v lumen lymfatické či krevní kapiláry. Patologa může překvapit „large duct pattern“, „cystic papillary pattern“[13] (vývody průměru >0,5 mm) a „foamy gland pattern“ připomínající foveoly žaludku [14]. Nejde o samostatné jednotky, ale vzácné znaky duktálního adenokarcinomu, které lze snadno zaměnit s intraduktální papilární mucinózní neoplazií (IPMN), zejména v malých biopsiích kvůli jejich benignímu vzhledu [8].

 

Grading

Součástí histopatologického reportu by měl být při diagnóze duktálního adenokarcinomu (PDAC) grading, rozlišujeme nádory dobře (G1), středně (G2) a málo (G3) diferencované. V adenokarcinomu pankreatu je systém gradingu v současné WHO klasifikaci vymezen poměrně vágně. Grading je založen na kombinovaném hodnocení přítomností žlázové diferenciace čili přítomnosti lumin, produkci mucinu, mitotické aktivitě a míře jaderných atypií/pleomorfismu. G1 nádory sestávají z jednoznačných ohraničených žlázek, G2 obsahuje špatně formované či splývající žlázky, s disociací a nezřetelnými konturami, G3 pak odpovídá solidnímu či disociovanému uspořádání bez žlázových lumin. Grading v punkční biopsii a v resekátu se může lišit, pro adekvátní grading karcinomu pankreatu v resekátu je potřeba zablokování/přikrojení dostatečného množství reprezentativních vzorků.

 

Imunohistochemie

V současné době není známa žádná imunohistochemicky detekovatelná molekula (marker), která by odlišila karcinom pankreatu od extrapankreatického adenokarcinomu s hlenotvorbou, zejména ze žaludku či žlučových cest. Duktální adenokarcinomy konstantně exprimují nízkomolekulární žlázové cytokeratiny (CK7, CK8, CK18, CK19), karcinoembryonální antigen (CEA), CA19-9, CA125, B72.3, DUPAN-2, EMA (MUC1) a MUC5AC (nikoliv MUC2)[15]. PDAC jsou obvykle negativní na vimentin (cytoskeletální protein mezenchymální tkáně), neuroendokrinní markery (synaptofyzin, chromogranin, INSM-1) a acinární markery (trypsin, BCL10). V případě diferenciální diagnózy benigní žlázy s chronickou pankreatitidou versus adenokarcinomu je význam imunohistochemie limitovaný. Užitečná může být exprese proteinu p53, alterace genu TP53 je pak přítomná v cca 75 % PDAC [16]. Na našem pracovišti máme poměrně dobré zkušenosti s protilátkou IMP3 (insulin-like growth factor II mRNA-binding protein 3), která v kombinaci s imunohistochemií p53 podle literatury vykazuje 87,9% senzitivitu a 100% specificitu v odlišení adenokarcinomu od chronické pankreatitidy [17]. V odlišení těžké dysplazie (viz dále) od invazivního karcinomu pak imunohistochemie prakticky nemá význam.

 

Obr. 3: Srovnání histologického obrazu chronické pankreatitidy (CP) a pankreatického duktálního adenokarcinomu (PDAC), hematoxylin-eozin
A: u CP lobulární architektonika, vývod drenující okrouhlý lalůček, u PDAC nepravidelně angulované žlázky, (100×). B: drobné atrofické žlázky u CP, nepravidelné žlázky v tukové tkáni u PDAC, (100×). C: lobulárně utvářená žlázka u CP (200×), parožnatě nepravidelně větvená žlázka PDAC s perineurální invazí (400×). D: drobné zanikající fibrotizované aciny u CP (600×), nepravidelná žlázka s jadernými atypiemi a mitózou u PDAC (600×).
Fig. 3: Comparison of histological findings in chronic pancreatitis (CP) and pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC); hematoxylin-eosin
A: Lobular architectonics and a duct draining a round lobule in CP; irregularly angulated glands in PDAC (100×). B: Small atrophic glands in CP; irregular glands in adipose tissue in PDAC (100×). C: Lobular shaped glands in CP (200×); irregularly branching staghorn-shaped PDAC gland with perineural invasion (400×). D: Small atrophic fibrotized acini in CP (600×); irregular gland with cytonuclear atypia and mitosis in PDAC (600×).

 

Histologické subtypy duktálního adenokarcinomu

Adenoskvamózní karcinom

Dlaždicová diferenciace v karcinomech pankreatu je vzácná a čistý dlaždicobuněčný karcinom bez žlázové komponenty je extrémní rarita. Diagnóza adenoskvamózního karcinomu vyžaduje přítomnost dlaždicobuněčné komponenty v alespoň 30 % objemu nádoru, což se týká pouze 1–4 % pankreatických malignit [8]. Čistý dlaždicobuněčný karcinom bez glandulární komponenty může být metastáza jiného origa, například z plic. Mikroskopicky adenoskvamózní karcinom obsahuje směs žlázové a dlaždicové komponenty. U imunohistochemie nacházíme pozitivitu transkripčních faktorů p63 a p40 v dlaždicové komponentě, které jsou v běžném PDAC negativní. Adenoskvamózní karcinom pankreatu má horší prognózu než PDAC, častěji se vyskytuje v těle a kaudě pankreatu, s dvouletým přežitím po resekci 29 % versus 36 % (p<0,0001) [18]. Resekce je klíčovým příznivým prognostickým faktorem (HR=2,35, 95% CI=1,47–3,76).

 

Koloidní karcinom

Koloidní karcinomy podle definice WHO obsahují ≥80 % nádorových epitelií zavzatých v jezírcích extracelulárního hlenu (Obr. 4B). Tyto tumory bývají objemné a ostře ohraničené, většinou vznikají v IPMN intestinálního typu [19]. Koloidní karcinomy mají intestinální imunofenotyp s expresí střevních markerů: transkripční faktory Caudal homeobox 2 (CDX2) a Special AT-rich sequence-binding protein 2 (SATB2), dále cytokeratin 20 a MUC2, které jsou konvenčním PDAC většinou negativní. Pacienti s koloidním karcinomem mají výrazně lepší prognózu než ti s PDAC, s pětiletým přežitím přesahujícím 55 % [20].

 

Hepatoidní karcinom

Hepatoidní varianta karcinomu pankreatu je extrémně vzácná, diagnostickým kritériem je hepatocelulární diferenciace přítomná v alespoň 50 % nádoru. Tento karcinom je tvořen velkými polygonálními buňkami s objemnou eozinofilní cytoplazmou a může obsahovat i komponentu PDAC. Některé hepatoidní karcinomy jsou spojeny s acinárním karcinomem, který může exprimovat hepatocelulární markery (glypican 3, alfa fetoprotein, mRNA pro albumin). Produkce AFP může být přítomna i v jiných typech nádorů, jako jsou pankreatoblastom, acinární karcinom, neuroendokrinní nádory nebo PDAC bez hepatocelulární morfologie [21]. Exprese HepPar-1 (hepatocyte-specific antigen) je obvyklá v intraduktální onkocytické papilární neoplazii (IOPN, viz níže). Při diagnóze primárního hepatoidního karcinomu pankreatu je nutné vyloučit pankreatickou metastázu hepatocelulárního karcinomu. Prognostická data o tomto raritním nádoru jsou nedostatečná.

 

Medulární karcinom

Medulární karcinom je okrouhlý nádor s ostře ohraničenými „pushing borders“, v zobrazovacích metodách připomíná metastázy. Histologicky se jedná o málo diferencované karcinomy s omezenou tvorbou žlázek a syncytiálním uspořádáním s nejasnými mezibuněčnými hranicemi a hojnou lymfocytární infiltrací. Medulární karcinomy často projevují deficienci některého z mismatch repair (MMR) proteinů, jsou mikrosatelitně instabilní (MSI) a mohou se vyskytovat sporadicky nebo u osob s Lynchovým syndromem [22]. Některé jsou spojeny s infekcí virem Epstein-Barrové. Navzdory málo diferencované morfologii mají medulární karcinomy lepší prognózu než konvenční PDAC [23] a mohou profitovat z biologické léčby anti-PD-L1 immune checkpoint inhibitory.

 

Mikropapilární karcinom

Invazivní mikropapilární karcinom je adenokarcinom, kde alespoň 50 % objemu tvoří malá solidní hnízda nádorových buněk, zavzatá ve stromálních lakunách. Mikropapilární pattern byl původně popsán v karcinomu prsu a urotelovém karcinomu. I když je v duktálních adenokarcinomech pankreatobiliárního typu pozorován jako minoritní fokální jev (cca 5 %), převažující mikropapilární morfologie svědčí pro zařazení do této samostatné jednotky, charakterizové agresivnějším chováním než konvenční PDAC [24].

 

Karcinom z prstenčitých buněk/málo kohezivní karcinom

Tento agresivní typ nádoru, obvykle se vyskytující v žaludku, je v pankreatu extrémně vzácný. Pro zařazení do této jednotky musí alespoň 80 % nádoru tvořit disociované/nekohezivní buňky bez mezibuněčných spojů, tyto buňky často obsahují intracelulární hlenové vakuoly, které posunují buněčné jádro do periferie. Extracelulární hlen je běžně přítomen v různém množství. Při nálezu málo kohezivního karcinomu v pankreatu je třeba vyloučit metastázu z častějších primárních lokalizací, zejména žaludku nebo prsu [8]. Podobně jako v případě karcinomů prsu nebo žaludku je málo kohezivní karcinom pankreatu charakterizován imunohistochemickou negativitou (ztrátou exprese) E-cadherinu, což je protein na povrchu buněčné membrány, jenž zajišťuje mezibuněčné spoje [25].

 

Obr. 4: Histologický obraz vzácných subvariant duktálního adenokarcinomu pankreatu, hematoxylin-eozin, (200×)
A: adenoskvamózní karcinom. B: koloidní karcinom s extenzivní hlenotvorbou s hlenovými jezírky. C: nediferencovaný karcinom tvořící nekohezivní populaci buněk s výraznými jadernými pleomorfismy. D: nediferencovaný karcinom s obrovskými osteoklastoidními buňkami.
Fig. 4: Histology of rare subvariants of pancreatic ductal adenocarcinoma; hematoxylin-eosin (200×).
A: Adenosquamous carcinoma. B: Colloid carcinoma with extensive mucus formation with mucus pools. C: Undifferentiated carcinoma consisting of a non-cohesive population of cells with prominent nuclear pleomorphism. D: Undifferentiated carcinoma with giant osteoclast–like cells.

 

Nediferencovaný karcinom

Nediferencovaný karcinom je maligní epitelový nádor, jehož podstatná část nevykazuje jednoznačné známky jakékoliv diferenciace. Představuje asi 1–7 % karcinomů pankreatu. Navzdory absenci žlázové diferenciace vykazuje tento typ nádoru podobné spektrum onkogenních mutací jako konvenční PDAC, což vedlo k jeho vymezení jako subtypu [26]. Nádorové buňky rostou v solidních plachtách či disociovaně bez žlázek a na rozdíl od PDAC mají málo stromatu (Obr. 4C). Podobně jako PDAC vykazuje nediferencovaný karcinom imunohistochemickou pozitivitu na cytokeratiny. Rozdílem je však navíc exprese vimentinu a ztráta exprese E-cadherinu, podobně jako u málo kohezivního karcinomu [25]. Prognóza nediferencovaného karcinomu je špatná se střední dobou přežití 5 měsíců [27]. Nediferencovaný karcinom může být podle WHO subklasifikován na anaplastický nediferencovaný karcinom, sarkomatoidní karcinom (s vřetenobuněčnou morfologií a možnou heterologní komponentou) a karcinosarkom (směs karcinomové a sarkomové komponenty). Klinická a prognostická relevance těchto dalších subtypů je však nejasná. Nediferencovaný karcinom výrazně častěji exprimuje programmed death ligand 1 (PD-L1) ve srovnání s PDAC (63 % versus 15 %, p<0,01)[28]. Tato pozorování naznačují potenciální terapeutický efekt immune checkpoint inhibitorů, což je aktuální směr výzkumu.

 

Nediferencovaný karcinom s obrovskými osteoklastoidními buňkami (Undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells, UCOGC)

UCOGC představuje asi 0,5 % karcinomů pankreatu, vzácně se může vyskytnout také ve žlučovodech a jiných orgánech. Mikroskopicky se skládá ze tří typů buněk: nenádorových obrovských vícejaderných histiocytů podobných osteoklastům, nenádorových mononukleárních histiocytů a nádorových buněk s epitelovou diferenciací a jadernými atypiemi (Obr. 4D). UCOGC bývá často rozměrný, nekrotický a prokrvácený, může se vyskytovat v kombinaci s IPMN nebo PDAC. Genetický profil je obdobný jako u PDAC, což podporuje jeho zařazení jako subtypu [26]. Ve WHO klasifikaci z roku 2019 je uvedeno, že UCOGC má nepředvídatelnou prognózu, někteří pacienti žijí mnoho let od diagnózy [29]. UCOGC často exprimuje PD-L1 [30]; pacienti s PD-L1-pozitivními nádory mají špatnou prognózu. Naopak pacienti s PD-L1 negativními UCOGC mají vynikající prognózu s mnohaletým přežitím, dříve popisovaní jako „unexpected long survivors“ [31]. Pravidla testování karcinomů pankreatu na PD-L1 nejsou v současné době jasná, ale existují případy úspěšného vyléčení pacientů s generalizovaným UCOGC pomocí anti-PD-L1 terapie pembrolizumabem [32,33]. Testování pacientů s nediferencovanými pankreatickými karcinomy na PD-L1 a případná imunoterapie se jeví jako velmi žádoucí a je předmětem výzkumu. Současné přesvědčení o karcinomu pankreatu jako onemocnění s infaustní prognózou by tak mohlo být přehodnoceno alespoň u těchto vzácných subtypů.

 

Prekurzory duktálního adenokarcinomu

PDAC obvykle vzniká z prekurzorových epitelových lézí, které jsou charakterizovány lehkou (low grade) nebo těžkou (high grade) dysplazií. Rezidua prekurzorové léze pravidelně nacházíme při histologickém vyšetření resekovaného PDAC, mohou být zastižena i v punkčních biopsiích. Někdy může být prekurzorová/ prekancerózní léze invazivním karcinomem zcela spotřebovaná a její rezidua již nezastihneme. Nejčastější prekancerózní lézí pankreatu je plošná pankreatická intraepiteliální neoplazie (PanIN) bez jednoznačného makroskopického ložiska a zpravidla bez klinické symptomatologie. Méně často než PanIN se vyskytují ložiskové prekancerózní léze, které řadíme mezi benigní tumory, pokud nejsou asociované s invazivním karcinomem. Prekancerózy s těžkou dysplazií pak klasifikujeme jako carcinoma in situ (pTis). Mezi pankreatické prekancerózní léze s makroskopickým/zobrazovacím korelátem řadíme intraduktální papilární mucinózní neoplazii (IPMN), intraduktální onkocytickou papilární neoplazii (IOPN), intraduktální tubulopapilární neoplazii (ITPN) a mucinózní cystickou neoplazii (MCN). IPMN, MCN a možná IOPN se mohou skrývat za zastaralým nepřesně vymezeným názvem mucinózní cystadenom.

 

Obr. 5: Histologický obraz pankreatické intraepiteliální neoplazie (PanIN), hematoxylin-eozin
A: PanIN1 (low grade dysplazie) s vysokým cylindrickým mucinózním epitelem, (400×). B: PanIN2 (low grade dysplazie) s vysokým cylindrickým mucinózním epitelem s mírnými jadernými atypiemi a pseudostratifikací jader, (400×). C: hraniční nález mezi PanIN2 a PanIN3 (low? high?) s nápadnějšími jadernými atypiemi, (600×). D: těžká dysplazie PanIN3 (high grade) bez mucinu, s výraznými jadernými atypiemi a mitotickou aktivitou, (600×).
Fig. 5: Histological image of pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN); hematoxylin-eosin
A: PanIN1 (low grade dysplasia) with high cylindrical mucinous epithelium (400×). B: PanIN2 (low grade dysplasia) with high columnar mucinous epithelium with mild nuclear atypia and nuclear pseudostratification (400×). C: borderline finding between PanIN2 and PanIN3 (low? high?) with more prominent nuclear atypia (600×). D: severe PanIN3 dysplasia (high grade) without mucin, with marked nuclear atypia and mitotic activity (600×).

 

PanIN

WHO klasifikace z roku 2019 nahrazuje starší třístupňový/čtyřstupňový systém (PanIN1a, PanIN1b, PanIN2, PanIN3) jednodušším dvoustupňovým, kdy plošnou dysplazii kategorizujeme jako low grade nebo high grade [8]. Podobně jako PDAC, výskyt PanIN stoupá s tradičními rizikovými faktory, jako jsou pokročilý věk, obezita, diabetes mellitus a familiární transpozice predispozice ke karcinomu pankreatu. Onkogenní mutace KRAS je přítomná v naprosté většině low grade PanIN. V high grade PanIN je mutace KRAS klonálně, často s bialelickou mutací CDKN2A [34]. Low grade PanIN je běžným nálezem u starší populace [35] a jeho klinický význam je nejasný. Morfologicky je low grade PanIN charakterizována vysokým cylindrickým mucinózním epitelem s mírnými jadernými atypiemi, může být přítomná pseudostratifikace jader (Obr. 5AB). High grade PanIN (dříve PanIN3) je jen zřídka zastižena v pankreatech bez PDAC [36]. High grade PanIN pak vykazuje mikroskopické odchylky architektoniky, těžké jaderné atypie a mitotickou aktivitu (Obr. 5CD). U všech prekanceróz je intaktní bazální membrána a atypické buňky jsou přítomny pouze intraluminálně.

Klíčovým faktorem ovlivňujícím prognózu pacientů s PDAC je radikální chirurgické odstranění. Intrapankreatická resekční linie je častým předmětem peroperačního histologického vyšetření ve zmraženém řezu. Častou peroperační diagnózou je pak právě PanIN v resekční linii (častěji low grade). Nemocní podstupující resekci pankreatu pro karcinom s high grade PanIN v resekční linii neměli horší outcome ve srovnání s low grade PanIN nebo resekční linií bez dysplazie; nepříznivým faktorem je pouze invazivní karcinom v resekční linii [37].

 

Intraduktální papilární mucinózní neoplazie

IPMN se může vyskytovat kdekoliv v hlavním pankreatickém vývodu a/nebo jeho větvích, většinou je v hlavě pankreatu, 40 % případů se vyskytuje multifokálně [8]. IPMN má mediánem výskytu ve věku 62–67 let bez vazby na pohlaví [38]. IPMN je incidentálně nalezena na CT u 1,7 % procenta osob, s nárůstem na 6,7 % v sedmé dekádě věku [39], častěji u Peutz-Jeghersova syndromu, familiární adenomatózní polypózy a McCune-Albrightova syndromu. Pacienti s PDAC asociovaným s IPMN jsou průměrně o 3–5 let starší než osoby s pouhým IPMN, což naznačuje progresi IPMN do invazivního karcinomu v řádu několika málo let. Klinicky se IPMN může projevit bolestmi v epigastriu, chronickou pankreatitidou, úbytkem na váze, diabetes mellitus či obstrukčním ikterem [8], může však být klinicky němá a objevená náhodně. Na zobrazovacích metodách nacházíme cystické ložisko v některém z vývodů, sérové hladiny CEA a CA19-9 jsou zpravidla normální, vysoké koncentrace jsou ale v punktátu cystické léze. Genetické pozadí je obdobné jako u PanIN a PDAC.

Makroskopicky nacházíme různě velké dutiny vyplněné vazkým hlenem, často s křehkými polypozitami. Podle WHO definice musí být IPMN větší než 5 mm, u menších lézí se jedná o vývod s dysplazií PanIN. IPMN průměru >30 mm nebo s intramurálními solidními noduly mají vyšší pravděpodobnost výskytu high grade PanIN nebo asociovaného invazivního karcinomu – patolog by měl IPMN extenzivně zablokovat a histologicky vyšetřit.

Mikroskopicky nacházíme intraluminální cystopapilárně utvářené proliferace cylindrického mucinózního epitelu, s mikroskopickými nebo prostým okem viditelnými polypy. Podle stupně nejtěžší nalezené dysplazie klasifikujeme IPMN na low grade a high grade, přičemž morfologie dysplazie je obdobná jako u PanIN; rozdíl je ve velikosti a cystopapilární stavbě léze. Zatímco plošné PanIN mají obvykle „gastrický“ morfologický a imunohistochemický fenotyp, IPMN klasifikujeme podle převažující morfologie na gastrický, intestinální a pankreatobiliární podtyp, k němuž přiřazujeme tíži dysplazie. Onkocytická intraduktální papilární léze je automaticky high grade dysplastická a je vymezena jako samostatná jednotka (IOPN, viz dále). IPMN gastrického typu je nejčastější (asi 70 %), připomíná foveoly žaludku a je nejčastěji low grade (Obr. 6A). IPMN intestinálního typu (asi 20 %) je charakterizována vilózním uspořádáním, doutníkovými jádry a různě velkými vakuolami hlenu (Obr. 6B). Intestinální IPMN je často high grade dysplastická. Nejméně častá je pankreatobiliární IPMN, má komplexní papilární architektoniku s velkými jádry a prominentními nukleoly, obvykle s high grade dysplazií (Obr. 6C)[40].

 

Intraduktální onkocytická papilární neoplazie

IOPN je makroskopicky viditelný cystický nádor pankreatu rostoucí v lumen dilatovaných vývodů, cca 70 % se vyskytuje v hlavě a postihuje Wirsungův vývod, 10 % se vyskytuje multicentricky. IOPN je vzácná, představuje 4,5 % intraduktálních nádorů pankreatu a častěji se vyskytuje u žen s věkovým průměrem 59 let [41]. Na rozdíl od PDAC a jeho prekurzorů má IOPN odlišné genetické pozadí. IOPN má makroskopicky vzhled objemné dutiny (průměrně 5 cm), která je vyplněná okrově hnědými křehkými výrůstky s malým množstvím mucinu. Histologicky vidíme komplexně větvené papily kryté 2–5 vrstvami kubických buněk s objemnou eozinofilní cytoplazmou (Obr. 6D). IOPN je vždy hodnocena jako high grade dysplazie, asociovaný invazivní karcinom je přítomen až v 30 % případů [42].

 

Intraduktální tubulopapilární neoplazie

ITPN je vzácná prekanceróza charakterizovaná high grade dysplazií, tubulárním uspořádáním a chudou hlenotvorbou, starým názvem intraduktální tubulární karcinom. ITPN představuje <1 % exokrinních nádorů pankreatu. ITPN obsahuje PI3KCA mutaci či FGFR2 fúzi, které jsou potenciálně ovlivnitelné cílenou léčbou. Makroskopicky jde o solidní, gumovitě elastické masy vyplňující dilatované vývody slinivky. Histologicky jde o denzně nahloučené žlázky („back-to-back“ glands), které vyplňují a obliterují lumen vývodů (Obr. 6E) [43]. Tak jako u ostatních prekanceróz, staging je pTis při těžké dysplazii, pokud je přítomen invazivní karcinom, řídí se staging velikostí invazivního karcinomu. ITPN má výrazně lepší prognózu než PDAC celkově, ITPN s asociovaným invazivním karcinomem vykazuje 5leté přežití 71 % [44].

 

Obr. 6: Histologický obraz intraduktálních papilárních prekanceróz pankreatu, hematoxylin-eozin
A: intraduktální mucinózní papilární neoplazie (IPMN) gastrického/foveolárního typu s low grade dysplazií, (100×). B: IPMN intestinálního typu s low grade dysplazií, (100×). C: IPMN pankreatobiliárního typu s high grade dysplazií, (200×). D: intraduktální onkocytická papilární neoplazie (IOPN), per se s high grade dysplazií, (200×). E: intraduktální tubulopapilární neoplazie (ITPN, 200×), F: mucinózní cystická neoplazie (MCN), s lehkou dysplazií (100×).
Fig. 6: Histological image of intraductal papillary pancreatic precancerous lesions; hematoxylin-eosin
A: Intraductal mucinous papillary neoplasm (IPMN) gastric / foveolar type with low grade dysplasia (100×). B: Intestinal-type IPMN with low-grade dysplasia (100×). C: Pancreatobiliary type IPMN with high grade dysplasia (200×). D: Intraductal oncocytic papillary neoplasm (IOPN), per se with high grade dysplasia (200×). E: Intraductal tubulopapillary neoplasm (ITPN, 200×), F: mucinous cystic neoplasia (MCN), with low grade dysplasia (100×).

 

Mucinózní cystická neoplazie

MCN je cystický nádor s produkcí hlenu a se stromatem ovariálního typu ve stěně, představuje asi 8 % resekovaných cystických lézí pankreatu, v 98 % je situována v těle nebo kaudě pankreatu, prakticky výhradně u žen průměrně 48 let věku. Pacientky s asociovaným invazivním karcinomem jsou o 5–10 starší než pacientky s prostou MCN, což naznačuje letitou progresi MCN do PDAC. Genetické pozadí je podobné jako u PDAC, PanIN a IPMN. Makroskopicky nacházíme různě velkou dutinu vyplněnou mucinem nebo hemoragickým nekrotickým materiálem, u lézí s low grade dysplazií je vnitřní povrch zpravidla hladký, při high grade dysplazii nacházíme noduly nebo výrůstky. Histologicky vidíme cystu vystlanou hlenotvorným epitelem s morfologií PanIN1-2, nerovnoměrně mohou být přítomny úseky atrofického epitelu; mohou být přítomny úseky těžké dysplazie PanIN3. Stejně jako u IPMN, diagnóza MCN by měla obsahovat stanovení tíže dysplazie. Diagnostickým kritériem je stroma ovariálního typu ve stěně cysty (Obr. 6F), při diagnostice lze využít imunohistochemickou pozitivitu ovariálního stromatu na progesteronový a estrogenový receptor. Ovariální stroma vysvětluje výskyt MCN takřka výhradně u žen. Asi 15 % MCN (zejména velké léze) obsahuje asociovaný invazivní karcinom, staging se pak řídí rozměrem invazivní komponenty. PDAC vznikající v MCN má špatnou prognózu, stejně jako běžný PDAC; stejně jako IPMN vyžaduje MCN od patologa extenzivní zpracování [45].

 

ZÁVĚR

Podrobné histomorfologické vyšetření hraje v diagnostice nádorů pankreatu nezastupitelnou roli. Mezi hlavní problémy, se kterými se patolog v praxi setkává, patří odlišení chronické pankreatitidy od duktálního adenokarcinomu, zejména v omezených punkčních biopsiích a v peroperačních zmražených řezech k posouzení resekční linie, kde může být nádor přítomen v minimálním množství. Dále je třeba věnovat velkou pozornost odlišení prekurzorových/prekancerózních lézí od invazivního karcinomu. Duktální adenokarcinom má několik klinicky a prognosticky relevantních subtypů, které je třeba znát, a resekované nádory zpracovávat v dostatečném reprezentativním rozsahu. Význam imunohistochemických a genetických metod je v rutinní diagnostice karcinomu pankreatu zatím omezený.

 

Seznam zkratek:

WHO   – World Health Organization
DNA – deoxyribonukleová kyselina
CEA   – karcinoembryonální antigen
PDAC   – pankreatický duktální adenokarcinom
IPMN      – intraduktální papilární mucinózní neoplazie
CK  – cytokeratin
IMP3    – insulin-like growth factor II
mRNA-binding protein 3
CDX2   – caudal homeobox 2
SATB2 – special AT-rich sequence-binding protein 2
AFP  – alfa fetoprotein
MMR   – mismatch repair
MSI      – mikrosatelitně instabilní
PD-L1 – programmed death ligand 1
EBV – virus Epstein-Barrové
UCOGC – nediferencovaný karcinom s obrovskými osteoklastoidními buňkami (undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells)
PanIN  – pankreatická intraepiteliální neoplazie
IOPN   – intraduktální onkocytická papilární neoplazie
ITPN – intraduktální tubulopapilární neoplazie
MCN   – mucinózní cystická neoplazie

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.


Zdroje
  1. Kleeff J, Korc M, Apte M, et al. Pancreatic cancer. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16022. doi: 10.1038/nrdp.2016.22.
  2. Dyba T, Randi G, Bray F, et al. The European cancer burden in 2020: Incidence and mortality estimates for 40 countries and 25 major cancers. Eur J Cancer 2021;157:308–347. doi: 10.1016/j. ejca.2021.07.039.
  3. Hu JX, Zhao CF, Chen WB, et al. Pancreatic cancer: A review of epidemiology, trend, and risk factors. World J Gastroenterol. 2021;27(27):4298–4321. doi: 10.3748/wjg. v27.i27.4298.
  4. Klimstra DS, Gill AJ, Washington MK. Tumours of the pancreas: Introduction. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France), International Agency for Research on Cancer 2019. (WHO publications of tumours series, 5th ed.; vol. 1:298–299).
  5. Klöppel G, Basturk O, Klimstra DS, et al. Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France), International Agency for Research on Cancer 2019. (WHO publications of tumours series, 5th ed.; vol. 1:340–342).
  6. Fitzgerald TL, Hickner ZJ, Schmitz M, et al. Changing incidence of pancreatic neoplasms: a 16-year review of statewide tumor registry. Pancreas 2008;37(2):134–138. doi: 10.1097/MPA.0b013e318163a329.
  7. Bailey P, Chang DK, Nones K, et al. Genomic analyses identify molecular subtypes of pancreatic cancer. Nature 2016;531(7592):47–52. doi: 10.1038/nature16965.
  8. Hruban RH, Adsay NV, Esposito I, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France), International Agency for Research on Cancer 2019. (WHO publications of tumours series, 5th ed.; vol. 1:322–332).
  9. Jun SY, Son D, Kim MJ, et al. Heterotopic pancreas of the gastrointestinal tract and associated precursor and cancerous lesions: Systematic pathologic studies of 165 cases. Am J Surg Pathol. 2017;41(6):833–848. doi: 10.1097/PAS.0000000000000850.
  10. Schlitter AM, Jesinghaus M, Jäger C, et al. pT but not pN stage of the 8th TNM classification significantly improves prognostication in pancreatic ductal adenocarcinoma. Eur J Cancer 2017;84:121–129. doi: 10.1016/j.ejca.2017.06.034.
  1. He J, Ahuja N, Makary MA, et al. 2564 resected periampullary adenocarcinomas at a single institution: trends over three decades. HPB (Oxford). 2014;16(1):83–90. doi: 10.1111/hpb.12078.
  2. Dal Molin M, Blackford AL, Siddiqui A, et al. Duodenal involvement is an independent prognostic factor for patients with surgically resected pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2017;24(8):2379– 2386. doi: 10.1245/s10434-017-5864-9.
  3. Kosmahl M, Pauser U, Anlauf M, et al. Pancreatic ductal adenocarcinomas with cystic features: neither rare nor uniform. Mod Pathol. 2005;18(9):1157–1164. doi:10.1038/modpathol.3800446.
  4. AdsayV, Logani S, Sarkar F, et al. Foamy gland pattern of pancreatic ductal adenocarcinoma: a deceptively benign-appearing variant. Am J Surg Pathol. 2000;24(4):493–504. doi: 10.1097/00000478-200004000-00003.
  5. Nagata K, Horinouchi M, Saitou M, et al. Mucin expression profile in pancreatic cancer and the precursor lesions. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(3):243–254. doi: 10.1007/s00534-006-1169-2.
  6. Schlitter AM, Segler A, Steiger K, et al. Molecular, morphological and survival analysis of 177 resected pancreatic ductal adenocarcinomas (PDACs): Identification of prognostic subtypes. Sci Rep. 2017 Feb 1;7:41064. doi: 10.1038/srep41064.
  7. Senoo J, Mikata R, Kishimoto T, et al. Immunohistochemical analysis of IMP3 and p53 expression in endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and resected specimens of pancreatic diseases. Pancreatology 2018;18(2):176–183. doi: 10.1016/j.pan.2017.12.010.
  8. Boyd CA, Benarroch-Gampel J, Sheffield KM, et al. 415 patients with adenosquamous carcinoma of the pancreas: a population-based analysis of prognosis and survival. J Surg Res. 2012;174(1):12–19. doi: 10.1016/j.jss.2011.06.015.
  9. Seidel G, Zahurak M, Iacobuzio-Donahue C, et al. Almost all infiltrating colloid carcinomas of the pancreas and periampullary region arise from in situ papillary neoplasms: a study of 39 cases. Am J Surg Pathol. 2002;26(1):56–63. doi: 10.1097/00000478-200201000-00006.
  10. Adsay NV, Merati K, Nassar H, et al. Pathogenesis of colloid (pure mucinous) carcinoma of exocrine organs: Coupling of gel-forming mucin (MUC2) production with altered cell polarity and abnormal cell-stroma interaction may be the key factor in the morphogenesis and indolent behavior of colloid carcinoma in the breast and pancreas. Am J Surg Pathol. 2003;27(5):571–578. doi: 10.1097/00000478-200305000-00002.
  11. Askan G, Deshpande V, Klimstra DS, et al. Expression of markers of hepatocellular differentiation in pancreatic acinar cell neoplasms: A potential diagnostic pitfall. Am J Clin Pathol. 2016;146(2):163–169. doi: 10.1093/ajcp/aqw096.
  12. Wilentz RE, Goggins M, Redston M, et al. Genetic, immunohistochemical, and clinical features of medullary carcinoma of the pancreas: A newly described and characterized entity. Am J Pathol. 2000;156(5):1641–1651. doi: 10.1016/ S0002-9440(10)65035-3.
  13. Yamamoto H, Itoh F, Nakamura H, et al. Genetic and clinical features of human pancreatic ductal adenocarcinomas with widespread microsatellite instability. Cancer Res. 20011;61(7):3139–3144.
  14. Guzińska-Ustymowicz K, Niewiarowska K, Pryczynicz A. Invasive micropapillary carcinoma: a distinct type of adenocarcinomas in the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 2014;20(16):4597-606. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4597.
  15. Winter JM, Ting AH, Vilardell F, et al. Absence of E-cadherin expression distinguishes noncohesive from cohesive pancreatic cancer. Clin Cancer Res. 2008 Jan 15;14(2):412–418. doi: 10.1158/10780432.CCR-07-0487.
  16. Bazzichetto C, Luchini C, Conciatori F, et al. Morphologic and molecular landscape of pancreatic cancer variants as the basis of new therapeutic strategies for precision oncology. Int J Mol Sci. 2020; 21(22):8841. doi: 10.3390/ijms21228841.
  17. Paal E, Thompson LD, Frommelt RA, et al. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 35 anaplastic carcinomas of the pancreas with a review of the literature. Ann Diagn Pathol. 2001;5(3):129–140. doi: 10.1053/ adpa.2001.25404.
  18. Lehrke HD, Graham RP, McWilliams RR, et al. Undifferentiated pancreatic carcinomas display enrichment for frequency and extent of PD-L1 expression by tumor cells. Am J Clin Pathol. 2017 Nov 2;148(5):441-449.  doi:  10.1093/ajcp/aqx092.
  19. Muraki T, Reid MD, Basturk O, et al. Undifferentiated carcinoma with osteoclastic giant cells of the pancreas: clinicopathologic analysis of 38 cases highlights a more protracted clinical course than currently appreciated. Am J Surg Pathol. 2016;40(9):1203–1216. doi: 10.1097/ PAS.0000000000000689.
  20. Luchini C, Cros J, Pea A, et al. PD-1, PD-L1, and CD163 in pancreatic undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells: expression patterns and clinical implications. Hum Pathol. 2018;81:157–165. doi: 10.1016/j.humpath.2018.07.006.
  21. Hrudka J, Lawrie K, Waldauf P, et al. Negative prognostic impact of PD-L1 expression in tumor cells of undifferentiated (anaplastic) carcinoma with osteoclast-like giant cells of the pancreas: study of 13 cases comparing ductal pancreatic carcinoma and review of the literature. Virchows Arch. 2020;477(5):687–696. doi: 10.1007/s00428-020-02830-8.
  22. Obayashi M, Shibasaki Y, Koakutsu T, et al. Pancreatic undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells curatively resected after pembrolizumab therapy for lung metastases: a case report. BMC Gastroenterol. 2020;20(1):220. doi: 10.1186/s12876-020-01362-4.
  23. Besaw RJ, Terra AR, Malvar GL, et al. Durable response to PD-1 blockade in a patient with metastatic pancreatic undifferentiated carcinoma with osteoclast-like giant cells. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(3):247–252. doi: 10.6004/jnccn.2021.7001.
  24. Kanda M, Matthaei H, Wu J, et al. Presence of somatic mutations in most early-stage pancreatic intraepithelial neoplasia. Gastroenterology 2012;142(4):730–733.e9. doi: 10.1053/j.gastro.2011.12.042.
  25. Hruban RH, Takaori K, Canto M, et al. Clinical importance of precursor lesions in the pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(3):255–263. doi: 10.1007/ s00534-006-1170-9.
  26. Andea A, Sarkar F, Adsay VN. Clinicopathological correlates of pancreatic intraepithelial neoplasia: a comparative analysis of 82 cases with and 152 cases without pancreatic ductal adenocarcinoma. Mod Pathol. 2003; 16(10):996–1006.  doi:  10.1097/01.MP.0000087422.24733.62.
  27. Jamiyan T, Shiraki T, Kurata Y, et al. Clinical impacts of resection margin status and clinicopathologic parameters on pancreatic ductal adenocarcinoma. World J Surg Oncol. 2020;18(1):137. doi: 10.1186/ s12957-020-01900-0.
  28. Ingkakul T, Warshaw AL, Fernández-Del Castillo C. Epidemiology of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: sex differences between 3 geographic regions. Pancreas. 2011;40(5):779–780. doi: 10.1097/MPA.0b013e31821f27fb.
  29. Chang YR, Park JK, Jang JY, et al. Incidental pancreatic cystic neoplasms in an asymptomatic healthy population of 21,745 individuals: Large-scale, single-center cohort study. Medicine (Baltimore) 2016;95(51):e5535. doi: 10.1097/ MD.0000000000005535.
  30. Basturk O, Esposito I, Klöppel G, et al. Pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasm. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France), International Agency for Research on Cancer 2019. (WHO publications of tumours series, 5th ed.; vol. 1:310–314).
  31. D’Onofrio M, De Robertis R, Tinazzi Martini P, et al. Oncocytic intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: Imaging and histopathological findings. Pancreas. 2016 Oct;45(9):1233–1242. doi: 10.1097/MPA.0000000000000676.
  32. Basturk O, Esposito I, Klöppel G, et al. Pancreatic intraductal oncocytic papillary neoplasm. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France), International Agency for Research on Cancer 2019. (WHO publications of tumours series, 5th ed.; vol. 1:315–316).
  33. Basturk O, Esposito I, Klöppel G, et al. Pancreatic intraductal tubulopapillary neoplasm. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer 2019. (WHO publications of tumours series, 5th ed.; vol. 1:317–318).
  34. Basturk O, Adsay V, Askan G, et al. Intraductal tubulopapillary neoplasm of the pancreas: A clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 33 cases. Am J Surg Pathol. 2017 Mar;41(3):313–325. doi: 10.1097/PAS. 0000000000000782.
  35. Basturk O, Esposito I, Klöppel G, et al. Pancreatic mucinous cystic neoplasm. In: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive system tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer 2019. (WHO publications of tumours series, 5th ed.; vol. 1:319–321).

MUDr. Jan Hrudka, Ph.D.
Ústav patologie
3. LF UK a FN Královské Vinohrady
Šrobárova 1150/50 Praha 10
e-mail:
jan.hrudka@lf3.cuni.cz

Štítky
Surgery Orthopaedics Trauma surgery
Prihlásenie
Zabudnuté heslo

Zadajte e-mailovú adresu, s ktorou ste vytvárali účet. Budú Vám na ňu zasielané informácie k nastaveniu nového hesla.

Prihlásenie

Nemáte účet?  Registrujte sa

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#