Volvulus céka – vzácná příčina ileózní náhlé příhody břišní

ÚVOD

Volvulus tračníku vzniká ve chvíli, kdy se část tlustého střeva otočí podél osy mezokolického závěsu [1–4]. Malrotací může být postižena jakákoliv část tlustého střeva, avšak nejčastěji dochází k postižení esovité kličky tračníku a na druhém místě pak céka [3,5]. To zpravidla vede k obstrukci GIT s distenzí traktu nad úrovní překážky a v závažnějších případech k ischemizaci postižené části střeva [2,3]. Volvulus céka (VC) byl poprvé popsán profesorem K. Rokitanským v roce 1837 [6]. Rozlišují se 3 typy volvulu céka: K prvnímu typu dochází torzí céka v podélné ose, při druhém typu ke stočení části céka s terminálním ileem. U třetího typu, tzv. „baskulového“, dochází k zalomení céka kraniálním směrem. V tomto případě nedochází na rozdíl od dvou předchozích k rotaci céka a není postiženo terminální ileum. První dva typy představují přibližně 80 % všech volvulů céka a zbylých 20 % pak tvoří třetí typ [1,7]. V etiologii se uplatňují mnohé specifické i nespecifické prvky. Například vrozeně prodloužený závěs tračníku či chronická obstipace [3]. Incidence bývá vyšší u pacientů s neurologickými komorbiditami, ale také u pacientů užívajících psychofarmaka, která mohou ovlivnit motilitu GIT [1,8–10]. Zajímavým faktem je, že CV postihuje častěji pacienty v druhé a třetí dekádě života na rozdíl od volvulu sigmatu, který se vyskytuje více u starších pacientů, a to zejména v sedmé a osmé dekádě [9,10]. Vyšší výskyt volvulu céka je také pozorován v rozvojových zemích, jako jsou oblasti Středního východu, Jižní Ameriky, Afriky nebo Indie, kde tvoří až 50 % obstrukce tlustého střeva. Naopak v USA jsou to jen přibližně 4 % [2,4]. Klinické symptomy volvulu céka jsou nespecifické a společné pro další ileózní stavy. Dominujícími subjektivními příznaky jsou bolest břicha, zástava odchodu plynů a stolice a zvracení. Klinicky bývá přítomna distenze břicha, bubínkový poklep, oslabená peristaltika a v pozdější fázi při ischemizaci střeva známky peritoneálního dráždění až šokový stav [2,4,11]. Na rentgenovém snímku může být patrný obraz ileu tenkých kliček s kolabovaným tračníkem. Přesnější informaci může přinést dnes již téměř rutinně užívané CT vyšetření.

KAZUISTIKA 1

Muž, 44 let, kachektický, s významnou vrozenou deformitou páteře a kostí byl dopraven na urgentní příjem Fakultní nemocnice v Plzni zdravotnickou záchrannou službou pro poruchu vědomí nejasné příčiny (Obr. 1). Nemocný, který údajně několik dní nepřijímal potravu, byl nalezen ležící na podlaze s poruchou vědomí dle stupnice Glasgow coma scale 4-2-5. Odběr anamnézy byl pro sníženou kvalitu vědomí nemožný a v popředí fyzikálního nálezu dominovalo vzedmuté a palpačně bolestivé břicho. Vstupně byly v laboratorním vyšetření krve pouze známky dehydratace. Provedené CT mozku neodhalilo žádnou strukturální příčinu poruchy vědomí, nicméně na CT břicha byla patrna výrazná distenze orální části GIT (Obr. 2). CT obraz podpořil podezření na ileózní stav dle klinického vyšetření. U pacienta byla indikována akutní operační revize dutiny břišní po krátké kompenzaci vnitřního prostředí. Po provedení střední laparotomie byla dominantním nálezem výrazná distenze céka s již přítomnou deserozací stěny. Příčinou byl CV, který vznikl v důsledku abnormálně volného mesocolon ascendens. Operatér se vzhledem k postižení střeva rozhodl k provedení ileocékální resekce s end-to-end anastomózou. Pooperačně byl pacient umístěn na intenzivní lůžko s ponecháním endotracheální kanyly k pokračování umělé plicní ventilace. Další průběh hospitalizace probíhal bez komplikací. Pacient byl druhý pooperační den extubován a přeložen na standardní lůžkové oddělení, kde se dále zotavoval. Rána se zhojila per primam intentionem a pacient byl propuštěn do domácí péče 8. pooperační den.

Obr. 1: Předoperační topograf těla
Fig. 1: Preoperative body scan

Obr. 2: CT obraz enormní distenze GIT
Fig. 2: Enormous distension of GIT on CT

KAZUISTIKA 2

Muž, 70 let, byl primárně vyšetřován pro dva dny trvající pocit „nafouklého“ břicha a zástavu odchodu stolice a plynů. V klinickém nálezu dominovala palpační citlivost břicha a vysoký bubínkový poklep. Na prvotním RTG snímku břicha byla patrná výrazná gastrektázie s distenzí střev a hladinkami v tenkých kličkách (Obr. 3). Pacientovi byla zavedena nazogastrická sonda a byl hospitalizován na standardním lůžkovém oddělení. Pro relativně mírný klinický nález bez zásadních patologických změn v laboratorních hodnotách byl iniciálně zvolen konzervativní postup. Vzhledem k progresi subjektivních příznaků a rovněž progresi distenze horního GIT dle RTG bylo indikováno vyšetření břicha pomocí CT, které potvrdilo diagnózu ileu a dle kterého již bylo vysloveno podezření na CV (Obr. 4). U nemocného byla indikována kolonoskopie za účelem desuflace traktu s pokusem o jeho zprůchodnění. Nicméně endoskop se podařilo zavést pouze do úrovně colon transverzum, kde se lumen tračníku nálevkovitě zužovalo a prakticky zanikalo (Obr. 5). Pacient byl proto indikován k neodkladnému operačnímu výkonu. Po přístupu do dutiny břišní střední laparotomií bylo patrno výrazně distendované cékum šíře až 15 cm již s defekty serózy i svalové vrstvy. Příčinou stavu byl CV s rotací o 360°. Cékum se dařilo derotovat, nicméně jeho poškození bylo natolik závažné, že bylo nutno provést resekční výkon. Operatér volil rozsah ileocékální resekce s end-to-end anastomózou. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacient se kompletně zotavil a byl dimitován 8. pooperační den.

Obr. 3: Předoperační RTG břicha
Fig. 3: Preoperative x-ray of abdomen

Obr. 4: Příznak víru
Fig. 4: Whirl sign

Obr. 5: Endoskopický obraz neprůchodnosti tračníku
Fig. 5: Endoscopic view of colonic obstruction

DISKUZE

CV je raritně se vyskytující stav představující 1–3 % případů obstrukce GIT u dospělých pacientů [6]. Dle dostupných dat byl na našem pracovišti za posledních 15 let pozorován pouze u dvou výše zmíněných pacientů. Pro své nespecifické příznaky může být diagnostika v první fázi značně obtížná, a pokud bychom brali v úvahu pouze klinické vyšetření, tak prakticky nemožná. Laboratorní vyšetření mají v případě volvulu céka minimální diagnostickou váhu [1,3]. Zásadní roli mají zobrazovací metody a mezioborová spolupráce. Prostý rentgenový snímek, který bývá obvykle primárně indikován, je omezeně výtěžný se značně nespecifickým nálezem [1,3,4]. Zpravidla na něm uvidíme obraz ileu s přítomností hladinek v tenkých kličkách, které ale mohou v časné fázi chybět. Můžeme pozorovat i neobvyklou distenzi céka označovanou jako příznak kávového zrna a dále můžeme pozorovat kolabovanou distální část tračníku [3]. V této fázi je především na chirurgovi, zda se rozhodně pro doplnění dalších vyšetření nebo zdali bude indikovat ihned operační revizi. Lepší výsledky přinese CT vyšetření břicha, u kterého se udává pro tuto diagnózu senzitivita až 90 % [4,1]. Typickým zobrazením je stočení závěsu, které se označuje jako „příznak víru“ [1,3,5]. Tento příznak bude chybět u dříve zmiňovaného baskulového typu volvulu [4]. Výhodou CT je možná detekce komplikací jako například ischemie či perforace střeva. Proto je CT břicha v těchto případech nejpreferovanějším diagnostickým prvkem [13]. I přesto bývá CV mnohdy diagnostikován až peroperačně. V literatuře je popsáno několik možností terapie včetně případu spontánní detorze céka [14]. Volba konzervativního postupu je však značně nejistá, spojena s možnou progresí nálezu a z našeho pohledu neúměrným rizikem komplikací. Za semiinvazivní můžeme považovat kolonoskopii s pokusem o derotaci střeva, která bude mít i diagnostický význam [3]. Tato metoda je však zatížena nízkou úspěšností a zároveň reálným rizikem perforace traktu [5,15,16]. Současně by to znamenalo zbytečný odklad nezbytného chirurgického výkonu a dle American Society for Gastrointestinal Endoscopy není kolonoskopie v případě známého volvulu céka indikována [17]. Operační terapie je tak nejlepší volbou [4]. I tato cesta nám nabízí několik možností a je vždy na chirurgovi, aby zvolil pro pacienta tu nejlepší s ohledem na jeho celkový stav a potenciální rizika konkrétního výkonu. V případě pokročilého nálezu s porušenou vitalitou tračníku je jedinou správnou volbou resekce postižené části s primární anastomózou či založením stomie [1]. Prostá detorze a cékopexe, obzvláště je-li provedena laparoskopicky, je pro pacienta mnohem méně zatěžující výkon [5]. Nicméně ve srovnání s resekčním výkonem je spojena s vysokou mírou recidivy, a to až ve 40 % [4]. Na druhou stranu je pochopitelná neochota chirurga volit resekční výkon při nálezu zcela vitálního střeva.

ZÁVĚR

CV je zřídka se vyskytující diagnóza spojená s vysokou mortalitou, která je přímo úměrná pokročilosti nálezu. Včasná diagnostika a případná intervence tedy hraje v tomto případě zásadní roli. Předoperační diagnostika volvulu céka není pro nespecifické symptomy lehká a mnohdy bývá skutečná příčina obtíží zjištěna až na operačním sále. Z toho důvodu, pokud je vysloveno podezření na CV, je na místě indikovat akutní operační výkon. Nicméně ve vzácných případech se můžeme pokusit o konzervativní postup, ovšem pouze za předpokladu, že budou pro pacienta převažovat benefity nad riziky spojenými s operačním výkonem. U námi prezentovaných pacientů bylo pro pokročilý nález nutno volit resekční výkony, nicméně peroperační nález umožňoval konstrukci primární anastomózy.

Seznam zkratek:

GIT – gastrointestinální trakt
CV – volvulus céka

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.