Aktuální trendy v chirurgii karcinomu prsu

Súhrn

Incidence karcinomu prsu během posledních desetiletí výrazně narůstá, zatímco mortalita klesá. Za příznivým trendem poklesu mortality stojí nejen kvalitní screeningové programy, ale nepochybně i pokroky v terapii, kde zaznamenáváme rozvoj i v celém spektru léčby chirurgické. Stále více se uplatňuje tzv. onkoplastický přístup integrující resekční a rekonstrukční postupy do nedílného celku. Pokračujeme v úsilí o maximalizaci prs záchovných výkonů, které jsou zlepšovány paralelně s vývojem nových lokalizačních metod nehmatných lézí. Jejich indikační spektrum také narůstá s používáním onkoplastických parciálních mastektomií umožňujících resekci značné části prsní žlázy při dosažení ještě přijatelného kosmetického výsledku. U totálních mastektomií zpřesňujeme indikace kůži šetřících výkonů a zlepšujeme možnosti a dostupnost mamárních rekonstrukcí. Nejlépe hodnocena je stále rekonstrukce prsu volným přenosem břišního laloku. Vzhledem k jeho náročnosti a omezené dostupnosti však dochází k výraznému rozvoji metod aloplastických (prsními implantáty), případně metod přenosu vlastní tukové tkáně. Stálá pozornost se upírá na chirurgii axily, nyní zejména v situacích iniciálního uzlinového postižení, které příznivě zareaguje na neoadjuvantní systémovou léčbu. Dosavadní poznatky naznačují v této oblasti trend diferenciace chirurgických indikací s přihlédnutím k nádorovému fenotypu. Náročnější možností, jak eliminovat problémy spojené s lymfedémem, je snaha o jeho prevenci pomocí lymfatického mapování nebo léčba mikrochirurgickými metodami. Diskuze o žádoucí koncentraci léčebné péče do menšího počtu specializovaných center prochází nyní v České republice další vlnou, kterou vnímáme jako jeden z řady kroků na stálé cestě ke zlepšování léčebných výsledků.

Klíčová slova:

karcinom prsu – lymfedém – onkoplastický přístup – rekonstrukce prsu – cílená axilární disekce

ÚVOD

Incidence karcinomu prsu během posledních desetiletí z globálního hlediska narůstá, zatímco mortalita se snižuje. V minulých letech tomu tak bylo i v ČR. Zatím nejasná je interpretace analýzy posledního hodnoceného roku 2021 dle ÚZIS ČR (graf 1). Vkrádá se myšlenka, jestli příčinou lehkého nárůstu mortality nemůže být onemocnění covid-19 nebo paradoxně tzv. proticovidová opatření. Každopádně jej berme jako motivaci, aby naše úsilí nepolevovalo.

Za obecně příznivým trendem poklesu mortality stojí nejen kvalitní screeningové programy, ale nepochybně i pokroky v terapii. Kromě rozvoje systémové léčby a radioterapie se značně rozšiřuje i spektrum léčby chirurgické. Inspirací jsou nám v současnosti v Evropě zejména pravidelně čtvrtletně svolávané cirkulující konference Barcelona Breast Meeting, Düsseldorf Breast Meeting, London Breast Meeting a Milan Breast Meeting, jejichž hlavním tématem jsou novinky a diskuze o chirurgické léčbě karcinomu prsu spolu s rekonstrukčními onkoplastickými postupy. Konference jsou pořádány ve spolupráci s European Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery (ESPRAS), European Society of Surgical Oncology (ESSO), European Society for Radiotherapy & Oncology (ESTRO), European Association of Societies of Aesthetic Plastic Surgery (EASAPS) a Reconstructive Microsurgery European School. K čerpání inspirace, představení nových postupů, rozvoji klinických dovedností a sdílení zkušeností, event. k diskuzím kazuistik se nabízí online členství v Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery Network (ARBS Net), což je online komunita pro zdravotníky a odborníky z oboru v oblasti estetické a rekonstrukční chirurgie prsu.

KONCENTRACE MAMÁRNÍ OPERATIVY

Hojně diskutovaným tématem, v poslední době opět i v ČR, je koncentrace mamární operativy do přiměřeného počtu center. Před léty byl z Europa Donna a European Society of Mastology (EUSOMA) vznášen kvalifikační požadavek na alespoň 150 operací ročně pro pracoviště a 50 operací pro jednoho chirurga. Česká chirurgická společnost ČLS JEP ve svém návrhu centralizace operační léčby nyní uvádí minimální požadavek 50 operací na celé centrum, avšak jako dočasný a konsolidační krok jen po dobu 4 let s tím, že poté se kvalifikační limit zvýší na 100 operací ročně. V evropských standardech formulovaných v roce 2020 je 50 operací ročně minimálním požadavkem na jednotlivého chirurga, má-li být kompetentním členem mezioborového týmu [1]. Jisté je, že pouze na pracovištích s vyšší koncentrací mamární chirurgie lze aplikovat náročnější postupy radiodetekční či radionavigované chirurgie a integrovaný onkoplastický přístup. Nezbytným předpokladem optimální léčby je posuzování každého případu v rámci mezioborového týmu. Bylo prokázáno, že léčba pacientek podle doporučení multidisciplinárního týmu je spojena s 5letou mortalitou nižší o 18 % v porovnání s pacientkami, jejichž léčebné postupy probíhají jen formou individuální rozvahy [2]. Nutno zdůraznit, že celkové výsledky nejsou dány jen počtem operací na tom kterém pracovišti, ale zásadně také souvisí s kvalitou péče ve spolupracujících oborech, jako je radiodiagnostika, patologie a klinická i radiační onkologie.

 

KOMPETENCE JEDNOTLIVÝCH CHIRURGICKÝCH ODBORNOSTÍ

Pokud jde o kompetence jednotlivých odborností, tak v evropských zemích se většina mamárních onkochirurgů rekrutuje z odbornosti chirurgické, v Německu a Rakousku dominují gynekologové. Realitou je již řadu let možnost nástavbové specializace v mamární chirurgii, a to na národní i nadnárodní úrovni. V ČR je to certifikovaný kurz v nástavbovém oboru onkochirurgie – mamární modul. Na evropské úrovni např. certifikace v rámci European Breast Surgical Oncology Certification (BRESO).

V různých zemích je různé vymezení činnosti chirurgů plastických, ale většinou jim přísluší role v rekonstrukční fázi, ať již bezprostředně navazující na fázi resekční, nebo v druhé době. V ČR probíhají v gesci plastiků z resekčních výkonů pouze profylaktické mastektomie u žen s vysokým rizikem (typicky s mutací genů BRCA), a to proto, že bývají zpravidla spojeny s okamžitou rekonstrukcí. Začíná být hojně diskutováno, dle našeho názoru oprávněně, jestli je adekvátní, aby profylaktické výkony probíhaly v režii odbornosti, která zpravidla nemá žádnou přímou osobní zkušenost s onkochirurgickými resekčními výkony u onkologických pacientek. Je známo, že radikalita mastektomie, čili množství či podíl odstraněné prsní žlázy, není nikdy stoprocentní a ponechaná rezidua, ve kterých může dojít ke vzniku karcinomu, jsou objektivním faktem [3]. Jejich míra či množství nepochybně silně závisí na individualitě a operačním stylu chirurga. Jako optimální se proto jeví úzce provázaná spolupráce onkochirurgů a plastických chirurgů v rámci jednoho pracoviště a nejlépe i jednoho operačního sálu či stolu.

 

ZÁCHOVNÉ VÝKONY

Celkový vývoj jednoznačně spěje k deeskalaci chirurgické léčby [4,5]. Prs záchovné výkony představují v praxi až 3/4 mamárních operací pro karcinom [6–9]. Za předpokladu správné lokalizace ložiska a dodržení kritéria R0 po jeho odstranění již není potřeba strašit se vyšším rizikem lokálních recidiv po konzervativních výkonech. Výskyt lokálních recidiv a prognóza souvisí nejen s radikalitou operačního výkonu, ale do značné míry s biologickým základem nádorového růstu a molekulárně definovanými subtypy karcinomů. Přesto však, alespoň v oblasti primárního nádoru, by typ nádoru neměl ovlivňovat radikalitu resekce a žádný nádorový fenotyp sám o sobě nezavdává příčinu k radikálnějším postupům za předpokladu důsledné před léčebné diagnostiky. Určitý vývoj v diferenciaci chirurgické léčby v závislosti na fenotypu však zaznamenáváme v oblasti chirurgie spádových uzlin, což bude zmíněno v dalších odstavcích.

Široce diskutována je dnes otázka lokalizací nehmatných lézí [10]. Po dlouhou dobu byl za standardní metodu považován lokalizační drát (Frankův vodič), dnes se již přesvědčivě množí důkazy, že tzv. bezdrátové metody jsou v mnoha směrech lepší [11]. Z různých pohledů lze diskutovat o tom, zda je praktičtější použití jódového zrna, magnetického zrna (MagSeed®, Pintuition®), reflektoru SCOUT nebo radiofrekvenční navigace (radio frequency identification – RFID), leč údaje o přímém srovnání těchto metod jsou zatím velmi sporé a hrdě zmiňujeme, že jedna z takto zaměřených studií proběhla na našem pracovišti [12]. Principiálně se od výše jmenovaných odlišuje lokalizace pomocí uhlíku (carbo), která, ač v ČR značně populární pro svou nenáročnost, má zásadní nevýhodu v nemožnosti objektivně ověřit, co a jak bylo označeno. Uhlíkové depo totiž nebývá viditelné na zobrazovacích metodách. Podobnou slabinu můžeme konstatovat i u metody ROLL [13]. Možností je také přímá intraoperační ultrazvuková lokalizace [14]. V mamární chirurgii ale spíše nelze očekávat její masivní rozšíření – zejména proto, že mamární ultrasonografie je náročnou oblastí i pro zkušené radiodiagnostiky a peroperační situace možnost kvalitního sonografického vyšetření značně kompromituje.

Delikátní otázkou jsou záchovné výkony v případě nádorové multifokality či multicentricity. S touto situací se někdy setkáváme i v podskupině velmi časně zachycených nálezů, neboť některé nádory se, bohužel, vyznačují multicentrickým růstem již v subklinické fázi. Probíhající studie hodnotí bezpečnost prs záchovných výkonů i v těchto případech a dosavadní výsledky se jeví poměrně nadějně [15–17]. Jednoduché obecné doporučení však není možné formulovat. Ve zvýšené míře zde mohou nacházet uplatnění onkoplastické techniky parciálních mastektomií. Jejich příklady jsou orientačně znázorněny na obr. 1.

Obecně lze poznamenat, že nynější pojetí dostatečné radikality ve vztahu k zachování kůže prsu se mnohde, např. v Itálii, dosti liší od naší možná stále i přehnané opatrnosti. Toto není ani tak poznatek z konferencí, ale z přímé účasti na operačních sálech onkocenter, nedávno třeba v Římě.

KŮŽI ŠETŘÍCÍ A SUBKUTÁNNÍ MASTEKTOMIE

U 1/4–1/3 pacientek s karcinomy je nutné řešení formou totální mastektomie. Obecně řečeno by měly být preferovány výkony záchovné, ale je nutno připustit, že v řadě sporných případů se totální mastektomie jeví jako praktičtější řešení, zejména pokud pro pacientku není ztráta prsu příliš traumatizující.

Pozornost je věnována především mastektomiím ve spojitosti s rekonstrukcí prsu. Ačkoli i v ČR dochází v oblasti mamárních rekonstrukcí k určitému pozitivnímu vývoji, zcela jednoznačně za většinou „vyspělých“ zemí v této oblasti zaostáváme, a to především v reálné dostupnosti rekonstrukcí okamžitých. V této souvislosti nutno zmínit kůži šetřící (skin-sparing) a subkutánní (nipple-sparing) mastektomie, které nesou ve spojitosti s okamžitou rekonstrukcí prsu zpravidla lepší kosmetické výsledky. Nevhodně zvoleny však mohou snižovat onkologickou bezpečnost resekční léčby a kosmetický výsledek paradoxně zhoršovat, pokud k rekonstrukci prsu dojde až s časovým odstupem nebo vůbec. Místo mají především u nepříliš rozsáhlých nádorů nezasahujících do retroareolární oblasti, a to za předpokladu pečlivého a individuálního zvažování onkologických rizik, zejména však bezpečné lokalizace nádorového ložiska a jistoty R0 [18]. Dosti kontroverzní otázkou je zachování či resekce areolo-mamilárního komplexu u duktálních karcinomů in situ (ductal carcinoma in situ – DCIS), neboť zde dominuje šíření nádorových buněk v mlékovodech, které se sbíhají a koncentrují právě v retroareolární oblasti a samotné mamile [19]. V mnoha centrech přistupují k tzv. shavingu, kdy je resekována spodina/tkáň těsně pod mamilou a peroperačně se posílá na histologické zhodnocení „na zmrzlo“.

ROBOTICKÉ MASTEKTOMIE

Spíše technologicky vábící, než onkologicky přínosná, je nyní možnost robotické mastektomie prováděné z 4–5cm řezu nejčastěji v oblasti přední axilární čáry. Nepochybně tato metoda přinese ještě různé verze i kontroverze, vč. ekonomických. Klíčovým rozvojovým postupem v mamární chirurgii nicméně vbrzku nebude a naše robotická operační zařízení u nás zatím rádi ponecháme v plné vytíženosti urology, gynekology a abdominálními chirurgy [20–22].

 

REKONSTRUKCE PRSU

Z rekonstrukčních onkoplastických výkonů jsou stále pokládány za kosmeticky nejpříznivější, ovšem také operačně nejnáročnější, autologní lalokové rekonstrukce volným přenosem vlastních tkání s mikrochirurgickými cévními anastomózami, především tzv. břišní DIEP lalok (deep inferior epigastric perforator flap) (obr. 2). Ne všude je to jistě postup dosažitelný, protože taková operace vyžaduje specifickou operační dovednost a ovšem i indikační zkušenosti. Optimalizovány jsou nyní možnosti předoperačního zobrazení vaskulární anatomie místních i vzdálených perforátorových laloků (CT angiografie, UZ doppler, MR angiografie) [23–25]. Dostupnějším standardem je rekonstrukce prsu silikonovou protézou/implantátem (obr. 3). V klasické podobě jsou implantáty umísťovány kompletně do svalové kapsy, což vyžaduje nejprve implantaci tkáňového expandéru, neboť svalová kapsa je ihned po svém vytvoření příliš těsná. Navazuje série ambulantních expanzí fyziologickým roztokem a s několikaměsíčním odstupem operační výměna za definitivní implantát. Současným trendem (alespoň na konferencích a v literatuře) jsou jednodobé postupy spojené typicky s prepektorálním umístněním implantátu, tj. nad prsní sval. To vyžaduje použití acelulárních dermis, syntetických sítěk nebo vylepšených povrchů implantátů, např. polyuretanových, má-li být poloha implantátu stabilní a omezit se tvorba kapsuly [26–29]. Poněkud méně se však u těchto výkonů zdůrazňuje delší „learning curve“, nezanedbatelné množství komplikací a nejistota týkající se dlouhodobé trvanlivosti výsledku s nutností pozdějších reoperací. Stále více se používá injekční instilace vlastního tuku (tzv. lipofilling, lipotransfer, autotransplantace tuku), sedimentovaného a event. buněčně obohaceného, ať již jako doplňková metoda při hybridní rekonstrukci, nebo také pro vytvoření celého prsu de novo (obr. 4) [30]. Zde lze metodu spojit s možným použitím expanze vnější (BRAVA systém) nebo expanze vnitřní, tzv. reverzní expanze, při níž je objem původně dosažený tkáňovým expandérem postupně vyplňován tukem [31].

Možná je budoucnost ve tkáňovém inženýrství a 3D tiskárnách, kdy se individuálně na míru vytisknou a implantují plně vstřebatelné polymerové matrix prsu, které vytvoří kostru, a poté se vyplní lalokem nebo přeneseným vlastním tukem [32,33].

 

CHIRURGIE AXILY

Stálá pozornost je věnována axile a lymfatickým uzlinám. Nález mikroskopické metastázy v sentinelové uzlině už řadu let nepředstavuje indikaci k následné disekci axily, jak tomu bývalo dříve [34]. Rovněž novější metaanalýza potvrzuje, že i u makroskopického metastatické postižení 1–2 sentinelových uzlin u nepředléčených pacientek lze disekci axily ve většině případů vynechat v souladu se závěry studie ACOSOG Z-0011 [35] nebo nahradit radioterapií s nižší výslednou morbiditou dle studie AMAROS [36]. Kontroverze existují v otázce, zda je i v současnosti ještě na místě vyšetřovat peroperačně sentinelovou uzlinu tzv. zmrzlým řezem. Racionální analýzy potvrzují naši logickou domněnku, že tato metoda může být dnes již spíše kontraproduktivní a měla by zůstávat vyhrazena jen pro ojedinělé případy [37].

Těžiště vývoje axilární chirurgie je dnes zaměřeno na pacientky s iniciálním postižením lymfatických uzlin, které jsou léčeny neoadjuvantní systémovou léčbou (neoadjuvant therapy – NAT). V roce 2016 byl popsán výkon nazvaný cílená axilární disekce (targeted axillary dissection – TAD), který se velmi rychle rozšiřuje do běžné praxe. Spočívá v předléčebném označení nejvýraznější patologické uzliny, a pokud dojde během NAT ke klinické regresi, odstraní se pouze sentinelové uzliny a také označená uzlina, nenachází-li se mezi sentinelovými [38]. Není-li v exstirpovaných uzlinách histologicky detekováno nádorové reziduum, lze disekci axily vynechat. Pravidlem zatím bývá podání adjuvantní radioterapie na oblast regionální lymfatické oblasti. Existují i modifikace tohoto výkonu, kdy se exstirpuje jen značená uzlina (marked node) a k detekci sentinelových uzlin ani nedochází. Z dosavadních dat se zdá, že značená uzlina reprezentuje stav uzlin jako celku lépe než sentinelové uzliny [39]. Tyto konzervativní výkony jsou předmětem řady probíhajících studií a registrů (např. AXSANA, ANTEC aj.). Mohutně je diskutována otázka, která metoda je pro označování uzlin nejvhodnější. S radostí konstatujeme, že jedna z multicentrických studií na toto téma proběhla i v ČR [40], ačkoli jednoznačné odpovědi jsme se nedobrali. Není také jasné, jestli je výkon charakteru TAD vhodný jen u limitovaného iniciálního postižení, a to jak v oblasti primárního nádoru (čili např. jen do stadia T2 nebo T3), tak v oblasti spádových uzlin (např. jen do určitého počtu iniciálně postižených uzlin dle sonografie). Rozdíly v přístupu různých pracovišť byly názorně demonstrovány v nedávno publikované práci autorů pracovní skupiny pro TAD (TAD Study Group) [41]. A už vůbec není jasno, zda a kdy je nutné v případě reziduálního nádorového postižení doplňovat disekci axily.

Zatímco v minulosti bylo mnohokrát obecně konstatováno, že nádorový fenotyp sám o sobě by neměl rozhodovat v radikalitě chirurgické léčby, nové poznatky v chirurgii axily po NAT naznačují, že je vhodné k němu přinejmenším přihlédnout, neboť u HER-pozitivních a triple-negativních karcinomů prsu je výrazně vyšší šance regrese uzlinového postižení vlivem NAT než u luminálních fenotypů (tab. 1) [42].

 

LYMFEDÉMY

Rozvíjeným tématem je také chirurgická prevence lymfedému horní končetiny, k němuž dochází nejen po extenzivních výkonech v axile, ale někdy také po zcela minimálním zákroku omezené lymfadenektomie v rámci biopsie sentinelové uzliny. Problém zřejmě není jen ryze anatomický, neboť naše znalosti o tocích lymfy a lymfodrenážních funkcích jsou dosud omezené. Každopádně přibývá preventivního zobrazování lymfatik, které rozliší drenážní oblasti končetiny od drenáže prsu pro selektivní resekci. Při neselektivním porušení lymfatických cest se provádí dokonce okamžitá rekonstrukce lymfovenózními mikroanastomózami, což údajně snižuje incidenci lymfedému z 30 na 4,2 %. Nově se pracuje s termíny jako lymfatický mikrochirurgický preventivní přístup (lymphatic microsurgical preventive approach – LYMPHA), reverzní axilární mapování (axillary reverse mapping – ARM), úplná lymfovenózní axilární reparace (total lymphaticovenous axillary repair – TLAR) a přenos interponovaného lymfatického laloku (lymph interpositional flap transfer – LIFT). Také tyto výkony už začínají patřit do portfolia onkochirurgických či spíše onkoplastických rekonstrukčních operací, vyžadujících specifickou operační dovednost v mikrochirurgii [43,44]. I na pozadí možného rozvoje v těchto oblastech je však dosažitelnějším cílem omezit incidenci lymfedémů především snahou o co nejkonzervativnější výkony v axile při zachování onkologické bezpečnosti.

Otázkou však není jen incidence samotných lymfedémů. Stále více hodnotí odborníci i pacienti také kvalitu života a plnou resocializaci s návratem ke zdraví i životní spokojenosti [45,46]. Nejde jen o to časným záchytem a modernější terapií vylepšovat celkové přežití onkologických pacientů, ale také umožnit jejich další spokojené žití. U žen s rakovinou prsu k tomu mají přispět také onkoplastické přístupy. Je vhodné je znát, zvládat a šířeji integrovat do center komplexní onkologické péče.

 

ZÁVĚR

Navzdory stále novým možnostem systémové léčby karcinomu prsu zůstane chirurgie pravděpodobně i v budoucnu nadále důležitým pilířem léčby většiny žen s diagnózou rakoviny prsu. Operace by měli provádět specializovaní chirurgové (breast surgeons), kteří prošli rozsáhlým školením a praxí jak v technických aspektech prsní a rekonstrukční chirurgie, tak i v multidisciplinární onkologické péči. Nezbytným předpokladem kvalitní péče je neustálé vstřebávání nových poznatků, které nám umožní poskytovat i v budoucnosti chirurgickou léčbu „up-to-date“.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.