Cholecystektomie za tepla

SEMIINVAZIVNÍ POSTUPY

Perkutánní drenáž žlučníku

Perkutánní transhepatická nebo transperitoneální drenáž žlučníku byla v minulosti doporučována jako alternativa neoperační léčby ACC při selhání konzervativního postupu, zejména u rizikových pacientů. Jedná se o relativně jednoduchou intervenci s vysokou technickou i klinickou úspěšností bez nutnosti celkové anestezie. Nevýhodou je, že u podstatné části pacientů není definitivním řešením, ale „přemosťující“ intervencí s cílem zvládnout akutní stav. Recentní randomizovaná studie CHOCOLATE srovnávající časnou cholecystektomii a perkutánní drenáž žlučníku u rizikových pacientů, definovaných APACHE II skóre ≥ 7, prokázala lepší výsledky pro primárně operační řešení v podobě nižší mortality, snížení četnosti komplikací, menší incidence opakovaných intervencí a rekurence biliárních obtíží, kratší hospitalizace a menšího počtu rehospitalizací [8]. Obdobné výsledky publikované v dalších studiích vedly k doporučení upřednostnit časnou cholecystektomii před perkutánní drenáží žlučníku [1]. U pacientů neschopných podstoupit operační výkon však perkutánní drenáž dekomprimující žlučník a drénující infikovanou žluč zůstává metodou volby [8]. Názor na načasování eventuální následné cholecystektomie po zvládnutí kritického stavu je značně variabilní [6].

Endoskopické techniky

Endoskopická drenáž žlučníku v podobě transpapilární drenáže s nazobiliárním nebo double-pigtail drénem a transmurální endosonograficky navigovaná drenáž žlučníku (EUS-GBD) apozičním metalickým stentem jsou bezpečnými a efektivními alternativami perkutánní drenáže žlučníku a v některých parametrech ji překonávají [9]. Představují cennou variantu u pacientů s ACC podstupujících ERCP, u pacientů s ascitem, koagulopatií, trombocytopenií nebo na antiagregační/antikoagulační medikaci a u potenciálních kandidátů transplantace jater. Ačkoliv EUS-GBD s apozičním stentem je spojena s nezanedbatelným rizikem komplikací, představuje atraktivní a slibnou metodu. Lehce nižší technická úspěšnost proti perkutánní drenáži je vyvážena nižším rizikem rekurence. Otázkou zůstává její dostupnost a selekce pacientů pro endoskopický přístup. I když je technika transmurální endoskopicky navigované drenáže žlučníku primárně určena pro pacienty neschopné operace, cholecystektomie v druhé době při úspěšné léčbě proveditelná je.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Jednoznačně preferovaným operačním postupem u ACC, opírajícím se o robustní důkazy, je laparoskopická cholecystektomie [1,6,7,10–12]. Historicky se tato operační technika vyvíjela z pozice relativně kontraindikovaného přístupu pro akutní zánět na pozici současného zlatého standardu. Časná laparoskopická cholecystektomie u ACC vede prokazatelně ke zkrácení celkové délky hospitalizace, snižuje náklady a redukuje riziko komplikací bez navýšení počtu konverzí či peroperačních komplikací v podobě poranění dutých orgánů, krvácení či poranění extrahepatálních žlučových cest. Současně je eliminováno riziko časné rekurence obtíží v časovém intervalu před odloženým výkonem. Věk samotný není pro laparoskopický přístup rizikovým faktorem, naopak u starších pacientů by tato technika měla být preferována [13].

Přes prokazatelné výhody není volba časné laparoskopické cholecystektomie chirurgy přijímána jednoznačně. Cholecystektomie pro ACC není bez komplikací. Technická náročnost výkonu v terénu floridního zánětu a aktuální rizika zejména starších a polymorbidních pacientů vedou k nezanedbatelnému navýšení morbidity i mortality [14]. V současnosti tedy není zásadní otázkou, kdy provést v případě kalkulózní akutní cholecystitidy časnou laparoskopickou cholecystektomii, ale kdy je racionální časnou operaci neprovést.

Předmětem zájmu se proto staly skórovací systémy jak již zavedené (ASA, APACHE II, Charlson Comorbidity Index, POSSUM Physiological Score), tak i nově zaváděné (ACC Severity Grade, Chole-risk Score, modifikovaný Frailty Index). Z širokého spektra se jako praktické ukázalo POSSUM Physiological Score, kde hranice 25 poměrně spolehlivě stratifikovala pacienty s ACC do skupin s malým a velkým rizikem pooperačních komplikací [14]. Klasifikace byla nazvána CHOLE-POSSUM. Pacienti s hodnotami ≥ 25 měli riziko 30denní pooperační morbidity min. 4× vyšší než zbytek populace, a proto by u těchto pacientů mělo být zvažováno spíše méně invazivní řešení. Obdobně v roce 2016 autoři Bourgouin et al. prezentovali DiLS (difficult laparoscopic cholecystectomy score), podle kterého byli pacienti klasifikováni do čtyř kategorií podle technické obtížnosti časné cholecystektomie. Klasifikace se opírala pouze o pět jednoduchých parametrů – pohlaví, cholecystitida v anamnéze, počet neutrofilů, hladina fibrinogenu a hladina alkalické fosfatázy [15]. Na základě této klasifikace v navazující práci publikované v roce 2021 autoři dospěli k závěru, že u pacientů s nejvyššími riziky (DiLS ≥ 10) odložená cholecystektomie snižuje riziko krvácení, konverze a neprodlužuje celkovou délku hospitalizace [16].

V doporučení WSES je časná laparoskopická cholecystektomie standardem, kdekoliv je to možné, vč. pacientů vyšších věkových skupin, cirhotiků, gravidních (bez ohledu na trimestr) a komorbidních pacientů. Kontraindikací je pouze septický šok a absolutní kontraindikace ze strany anestezie [1]. Historické doporučení provést výkon do 72 hod od stanovení diagnózy bylo upraveno na doporučení provést cholecystektomii co nejdříve v průběhu 7 dnů od přijetí do nemocnice či 10 dnů od výskytu symptomů [1]. Krátkodobá příprava a operace v běžném provozu vede k lepším výsledkům [5]. Odložená cholecystektomie by měla být provedena s odstupem min. 6 týdnů [6]. U nekomplikované ACC není ATB terapie po výkonu nezbytná [6], drenáž subhepatálního prostoru by u ACC po operaci měla být pravidlem.

Konkomitantní cholecysto-choledocholitiáza při ACC se vyskytuje v 8–14 % [17]. Řešením je jednodobý přístup (laparoskopická nebo otevřená revize žlučových cest, peroperační ERCP) nebo přístup dvoudobý (ERCP následováno laparoskopickou cholecystektomií). Výsledky obou alternativ jsou obdobné, přístup je závislý na personálních a technických možnostech pracoviště.

OBTÍŽNÁ LAPAROSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTOMIE

Technická obtížnost laparoskopické cholecystektomie je obvykle způsobena nepřehledností anatomických poměrů v Calotově trojúhelníku v důsledku zánětlivých změn a fibrózy. Nelze tak bezpečně získat spolehlivý „critical view of safety“, není jistota bezpečné preparace nad imaginární spojnicí Rouvièreovy rýhy a baze čtvrtého segmentu jater. Obtížnost výkonu lze do určité míry predikovat podle výsledků předoperačních zobrazovacích vyšetření (šířka stěny žlučníku, zaklíněný kámen, infiltrát, absces), laboratorních odběrů (zánětlivé parametry) a charakteristik pacienta (délka obtíží, předchozí operace, diabetes, obezita). S technickou obtížností úměrně stoupá riziko peroperačních komplikací, z nichž nejzávažnější jsou krvácení a iatrogenní poranění žlučových cest [18].

Možných řešení je několik. Jednoduchým opatřením je dekomprese distendovaného žlučníku punkční jehlou, efektivní retrakce tkání a dodržení disekční vrstvy po stěně žlučníku. Změna postupu ve smyslu preparace od fundu a získání lepšího přehledu o anatomických poměrech je variantou pro dostatečně zkušeného chirurga. Méně technicky náročnější a zároveň stále častěji užívanou metodou může být dokončení výkonu v podobě laparoskopické, event. otevřené subtotální cholecystektomie [19]. Principem je aspirace obsahu žlučníku a odstranění jeho maximální porce s ponecháním primárně uzavřeného (reconstituting, closed-tract) nebo otevřeného (fenestrating, open-tract) pahýlu. Ponechání otevřeného pahýlu je spojeno s vyšším rizikem ponechání kamenů, častějším žlučovým leakem, rizikem vzniku subhepatální kolekce (biliomu) a vyšším počtem reoperací. Recidiva obtíží při kamenech ponechaných v pahýlu je uváděna kolem 5 % [20] a u otevřeného typu je tato komplikace méně častější [21]. Nejčastější komplikací subtotální cholecystektomie je biliární píštěl s incidencí kolem 12 %, spontánně regredující zhruba u čtvrtiny pacientů [22]. Vzácně byl popsán i karcinom žlučníku v pahýlu. Objektivní porovnání otevřené a laparoskopické subtotální cholecystektomie je obtížné pro značnou variabilitu operačního nálezu a rozdíly ve zkušenostech chirurga. Lepší výsledky jsou nicméně uváděny pro přístup laparoskopický [23].

Další možností řešení obtížného peroperačního nálezu je konverze laparoskopického přístupu na otevřenou operaci. Rozhodnutí k tomuto kroku je individuální na základě posouzení operatéra, usilujícího o co nejbezpečnější výkon. Operačním přístupem je obvykle pravostranná subkostální laparotomie a v případě nejasných anatomických poměrů lze rovněž využít přístupu od fundu žlučníku nebo se rozhodnout pro subtotální cholecystektomii. Současná absolutní převaha laparoskopického přístupu u cholecystektomie však otevřenou operaci postupně směřuje na užší skupinu chirurgů a na chirurgy specializované v oblasti HPB chirurgie. Toto je rovněž nutno vzít v úvahu při indikaci a časování výkonu.

Zorientovat se v nepřehledné anatomické situaci v Calotově trojúhelníku nám může pomoci peroperační cholangiografie nebo fluorescenční zobrazení indocyaninovou zelení (indocyanine green – ICG) aplikovanou peroperačně do žlučníku či žlučových cest. Jinou variantou je předoperační intravenózní podání redukované dávky ICG s cílem peroperační vizualizace žlučových cest. Doposud však neexistuje jednotné doporučení pro optimální načasování ani výši dávky ICG. S ohledem na limitovanou penetraci infračerveného záření do hloubky 5–10 mm je efektivita tohoto zobrazení při těžkém zánětu a u obézních pacientů omezená. Neexistuje zatím dostatek dat podporujících rutinní použití ICG u ACC s cílem redukce poranění žlučových cest, snížení počtu konverzí či subtotálních cholecystektomií. Peroperační sonografie je používána spíše výjimečně.

SHRNUTÍ A DOPORUČENÍ

Aktuálně je role chirurgické léčby u ACC zcela zásadní u všech skupin pacientů vč. starších a rizikových. Laparoskopická technika překonává techniku otevřenou a časný výkon je nutno upřednostnit před odloženým.

Subtotální cholecystektomie může být alternativní technikou v případě komplikovaného nálezu, konverze patří do rukou chirurga se zkušenostmi s otevřenou cholecystektomií. U pacientů odmítajících operaci nebo neschopných operace je při selhání konzervativního postupu metodou volby endoskopická drenáž a při nedostupnosti této techniky perkutánní drenáž.