Jak ženy snáší vaginální kombinovanou antikoncepci NuvaRing^®?

Súhrn

V přehledu literárních údajů z databáze Medline jsou prezentovány výsledky studií, které prokazují vysokou účinnost kontracepčního kroužku NuvaRing srovnatelnou s perorálními kontraceptivy, lepší kontrolu menstruačního cyklu a minimální změny vaginálního prostředí.

Klíčová slova:
kombinovaná hormonální antikoncepce – vaginální kroužek – účinnost – snášenlivost

Úvod

Kombinovaná hormonální antikoncepce je od svého zavedení do farmakologické praxe neustále vylepšována. Dochází k snižování dávek obou sexagenů, zejména etinylestradiolu (EE), zavádění nových progestinů a v neposlední řadě i k zavádění nových aplikačních forem. Recentně byl i u nás na trh uveden vaginální kroužek NuvaRing^®.

NuvaRing je flexibilní kroužek uvolňující po 3 týdny denně 15 µg EE a 120 µg etonogestrelu. Jde tedy o nejnižší dávku hormonů v kombinované hormonální antikoncepci [1]. Kroužek o tloušťce 4 mm a zevním průměru 54 mm je tvořen plastem Evatane, v kterém jsou navázány účinné látky, krytým membránou z Evatanu o tloušťce 110 μm.

Vaginální kroužek, stejně jako již dříve uvedená náplasťová forma, přináší vyrovnané hladiny účinných látek, vynechání jaterního first-pass efektu a vyloučení ovlivnění vstřebávání střevní sliznicí. Tím je vyloučen i častý vliv současné medikace antibiotiky na účinnost antikoncepce. Snížení počtu aplikací má význam v redukci možné chyby uživatelky ve smyslu opomenutí užití antikoncepce.

Ustálených hladin hormonů je dosaženo během 5 dnů po zavedení, denní kolísání hladin nebylo pozorováno. Účinnost je zachována při opomenutí vyjmutí kroužku po 3týdenním intervalu užívání, a to maximálně o 7 dní, i pak je doporučována 7denní pauza bez kroužku. Kroužky lze užít i ke kontinuálnímu podávání bez pauzy pro pseudomenstruační krvácení [2].

Neobvyklá forma samozřejmě vyvolává četné otázky pacientek i lékařů. Nejdůležitější jsou jistě otázky účinnosti a snášenlivosti.

Prospektivní studie účinnosti a bezpečnosti

Antikoncepční spolehlivost a bezpečnost byly hodnoceny v rozsáhlé klinické studii s 1 182 ženami v 52 centrech ve 12 evropských zemích. Sledované ženy používaly NuvaRing maximálně po dobu 1 roku. Celkem bylo sledováno 12 109 cyklů a vyskytlo se 6 těhotenství. Z toho vyplývá Pearl Index 0,65 (CI 0,24−1,41) [3].

Ve stejné studii bylo sledováno i nepravidelné krvácení. Objevovalo se pouze u 2,6−6,4 % všech cyklů. Na rozdíl od charakteru nepravidelného krvácení pozorovaného při užívání perorální kombinované antikoncepce (COC), nebyl výskyt nepravidelného krvácení vyšší během 1. cyklu používání.

Vzhledem k vaginální aplikaci byl zvlášť hodnocen vliv na vaginální nežádoucí účinky. Výskyt leukorey ve výše citované roční studii činil 5,3% a výskyt „device related events“ (pocit cizího tělesa, koitální problémy a vypuzení) 3,8%. V průběhu studie činila incidence vaginitidy (neboli kolpitidy) 13,7%, nicméně pouze 5 % těchto vaginitid bylo klasifikováno jako „v možném vztahu k medikaci“ [3].

Srovnání s COC

V multicentrické srovnávací 13měsíční studii bylo randomizováno 983 žen pro vaginální kroužek nebo COC ve složení 0,03 mg EE a 3 mg drospirenon (DRSP). Účinnost i snášenlivost obou přípravků byla srovnatelná.

Ve skupině NuvaRingu bylo zaznamenáno 1 těhotenství (Pearl Index 0,25, CI 0,006−1,363), ve skupině COC pak 4 těhotenství (Pearl Index 0,99, CI 0,269−2,530), přičemž u 2 bylo prokázáno porušení protokolu (tab. 1). Kompliance byla 89,2% pro kroužek respektive 85,5% pro COC, spokojenost 84%, resp. 87%. Manipulaci s kroužkem hodnotilo jako snadnou 96 % žen pro zavedení a 97 % pro odstranění.

Snášenlivost obou přípravků bylo obdobná (tab. 2), celkem bylo hlášeno 6 (1,2 %), respektive 10 (2,1 %) nežádoucích příhod, přitom pouze 1 ve skupině NuvaRingu (hluboká flebotrombóza), ve skupině s COC 2 (bolesti břicha, cholecystolitiáza) byly hodnoceny jako související s medikací [4].

Ve stejném souboru 983 žen bylo hodnoceno také krvácení či špinění v cyklu. NuvaRing byl prokazatelně méně často spojen s touto komplikací (OR 0,61, CI 0,46−0,8). Krvácení a špinění bylo zaznamenáno v 3,6−6,2 % při kroužku proti 4,7−10,4 % při COC v hodnocení cyklů 2−13. Výskyt nepravidelného krvácení a špinění byl nižší u NuvaRingu ve všech cyklech, kromě cyklu 11 a 12. Statistická analýza prokázala trend superiority NuvaRingu (p = 0,068), ale statisticky významného rozdílu nebylo dosaženo.

Výskyt průnikového krvácení kolísal u NuvaRingu od 0,3 do 1,8 %, u COC s drospirenonem od 0,3 do 2,8 %. Statisticky signifikantní rozdíl ve prospěch NuvaRingu byl u cyklu 1 (p < 0,05) a mohl dle autorů souviset s rozdílnou procedurou začátku užívání.

Incidence špinění naproti tomu dosáhla statisticky významného rozdílu ve prospěch NuvaRingu v cyklech 1, 3, 4, 6 a 10 a výskyt špinění byl 2,6−8,5 % u NuvaRingu a 4,4−16,9 % u COC.

Pravidelnost krvácení byla statisticky lepší (p < 0,01) pro NuvaRing (55,2−68,5 %) něž pro COC (35,6−56,6 %).

Studie prokázala srovnatelně pozitivní vliv obou kontraceptiv na pokles PMS a dysmenorey.

U obou kontraceptiv byl rovněž demonstrován neutrální vliv na tělesnou hmotnost i složení tělesné hmoty (tab. 3) [5].

Srovnatelná účinnost a bezpečnost byla prokázána i ve srovnání s COC ve složení 0,03 mg EE + 0,15 mg levonorgestrel (LNG) [6]. I zde vykazuje NuvaRing lepší kontrolu menstruačního cyklu. V randomizované studii bylo hodnoceno více než 1 000 žen po dobu 13 cyklů. Nepravidelné krvácení se vyskytlo u 2,0−6,4 % žen s kroužkem a 3,5−12,6 % žen s COC. Statistické významnosti bylo dosaženo během cyklu 2 a 9 [7].

Vliv na vaginální prostředí

Celkem 80 žen bylo randomizováno pro srovnání vlivu na poševní prostředí pro NuvaRing a COC s 20 µg EE. 6měsíční studii dokončilo 82,5 % žen s kroužkem a 77,5 % žen na COC. Více žen s kroužkem − 63 % proti 43 % − referovalo pocit poševní vlhkosti. U uživatelek kroužku bylo více kolonií laktobacilů pozitivních na produkci peroxidu vodíku (p < 0,001). V ostatních hodnotách (výskyt kvasinek, Nugentovo skóre, bílé krvinky ve vaginálním sekretu, vaginální pH, množství výtoku) nebyl rozdíl [8].

V 13měsíční studii bylo 58 uživatelek NuvaRingu vyšetřeno kolposkopicky, cytologicky a stěrem pro mikrobiologické hodnocení dle Nugenta. U 80 % nedošlo ke změně v kolposkopii a cytologii. Normální Nugentovo skóre se zvýšilo z 50 % na 80 % [9].

Závěr

Kombinovaný kontracepční vaginální kroužek je pro naši praxi novou aplikační formou. Přináší s sebou výhodu vynechání first pass efektu, vynechání vlivu gastrointestinálních potíží a teoreticky i antibiotické komedikace (studiemi prokázáno v případě amoxicilinu a doxycyclinu, u ostatních antibiotik se zatím v SPC doporučuje stejný postup jako v případě současného užívání s COC) a vyrovnané hladiny účinných látek. Aplikace 1krát měsíčně na 3 týdny snižuje teoretické riziko chyby v užívání.

Dostupné studie prokazují vysokou kontracepční účinnost srovnatelnou plně s COC, lepší kontrolu menstruačního cyklu a minimální ovlivnění poševního prostředí.

Doručeno do redakce: 3. 1. 2008

MUDr. Tomáš Fait

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze