Donošená vysoká kornuální gravidita

Souhrn

V popsané kazuistice je uveden příklad donošené vysoké kornuální gravidity, která byla ukončena pro polohu šikmou a odteklou plodovou vodu předčasně per sectionem caesaream a až peroperačně byl zjištěn tento závažný stav.

Klíčová slova:
kornuální gravidita – ektopická gravidita – ektopická intersticiální gravidita

Úvod

Po oplození oocyt putuje tubou až do dutiny děložní, kde poté niduje. K uložení může dojít kdekoli v dutině děložní, často v rohu. Pak mluvíme o kornuální graviditě. Jedná se o intrauterinní těhotenství, lokalizované pouze v rohu děložním, které se dále normálně vyvíjí. V procentuálně malém počtu případů se tato lokalizace hodnotí jako vysoká kornuální gravidita, při které plodové vejce niduje vysoko v rohu při ústí tuby do dutiny děložní, ale stále ještě intrauterinně.

Plodové vejce však může nidovat i mimo dutinu děložní, pak hovoříme o ektopické (extrauterinní) graviditě.Výskyt ektopické gravidity je v poměru 1 : 100–200 porodů [1]. Rozeznáváme extrauterinní graviditu tubární (nejčastější forma), ovariální, abdominální a cervikální [2]. Velmi závažným problémem je ale intersticiální gravidita –graviditas interstitialis [3,4], která je zvláštní formou tubární gravidity, kdy plodové vejce zůstává v istmické části tuby, tzn. v místě průchodu vejcovodu svalovinou v rohu děložním. V tomto místě je tuba 0,7 mm široká a 1–2 cm dlouhá a má lehce spirálovitý průběh, směřující šikmo nahoru a dozadu od dutiny děložní. Dle místa uložení dále rozlišujeme formu uterointersticiální – vnitřní, pravou intersticiální – střední a tubointersticiální – vnější. Při pohledu shora, např. při laparoskopii, je pak vidět těhotenské zduření laterálně od ligamentum rotundum. Intersticiální gravidita je svou lokalizací zvláště nebezpečná, protože v rohu děložním se stýkají arteria uterina a arteria ovarica a taková blízkost poměrně velkých cév a s ní související značné prokrvení dané oblasti znamená vždy velké nebezpečí masivního krvácení. Uvedená forma se vyskytuje ve 2–4 % všech gravidit tohoto typu.

Rozlišení, zda se jedná o vysokou kornuální či o intersticiální graviditu, je občas velmi obtížné a můžeme se řídit ultrazvukovými parametry – eventuální excentrické uložení gestačního váčku v dutině děložní, minimálně 1 cm od laterálního okraje dutiny děložní, nebo velmi blízké uložení v rohu děložním, tloušťkou vrstvy myometria obklopující gestační váček, která jeasymetrická. Někteří autoři uvádějí přísná ultrazvuková diagnostická kritéria, do kterých patří posouzení vzdálenosti gestačního váčku od nejlaterálnějšího okraje dutiny děložní při jeho vizualizaci, a to je minimálně 1 cm. Při tak přísných kritériích měření vzdálenosti uložení gestačního váčku od dutiny děložní by mohlo dojít k chybné interpretaci, a tak i k chybnému stanovení diagnózy, jiní autoři proto uvádějí variabilní vzdálenost, a to často méně než 1 cm.

Kazuistika

34letá pacientka přichází 2. 11. 2010 ve 23.55 hod na porodní sál ve 36. + 2.týdnu gestace pro spontánní odtok čiré plodové vody. Gravidita dosud bez komplikací, hospitalizována nebyla, léky neužívá. Od 30. gestačního týdne, kdy bylo registrujícím gynekologem provedeno pravidelné screeningové ultrazvukové vyšetření, byla sledována pro situs obliquus. Ultrazvuková biometrie při tomto vyšetření odpovídá gestačnímu stáří dle poslední menstruace.

Při příjmu: status localis: zevní rodidla bez patologického nálezu, sliznice poševní lividní, s běžným těhotenským sekretem, čípek formován 2,5 cm, tuhý, uzavřený, klenby prázdné, hmatné pouze malé části plodu, děloha odpovídá velikosti 7.–8. měsíci gravidity, normotonická, výrazně dextroponovaná, odtéká čirá plodová voda. Vstupní kardiotokografická křivka fyziologická, normotonus, příjmové ultrazvukové vyšetření: jeden živý plod, poloha šikmá, dorzoanteriorní, biometrie odpovídá 34 + 2, váha 2 400 g, ASP+, placenta ve fundu, více vpravo, oligohydramnion.

Laboratorní vyšetření: KO: hemoglobin 129, erytrocyty 4,23, leukocyty 10,9, hematokrit 0,369, trombocyty 246.

Vzhledem k poloze plodu a spontánnímu odtoku plodové vody bylo okamžitě rozhodnuto o ukončení gravidity per sectionem caesaream. V klidné spinální anestezii byla otevřena dutina břišní z Pfannenstielova řezu, po otevření per operačně zjišťujeme, že pravý roh děložní se výrazně vyklenuje, stěna děložní je v místě rohu děložního významně ztenčená, perimetrium pokrývá prakticky pouze jemnou sít vláken myometria, pod kterou prosvítají plodové obaly, placenta, která z větší části adheruje zde, a části plodu, více než z poloviny uloženého v takto vyklenutém rohu děložním. Z vrcholu odstupuje tuba, jemná, ovarium má normální velikost, tvar i vzhled. Zbytek těla děložního je jen zbytněn, myometrium je prosáklé, jakoby nasedá na pravý roh a velikostně má v porovnání s ním asi pouze polovinu velikosti celého rohu děložního. Jak již bylo zjištěno z ultrazvukového příjmového vyšetření, uložení plodu v takto vyklenutém a distendovaném rohu děložním je dorzoanteriorní, hlavička plodu vyplňuje většinu rohu děložního, kde je uložen i trup plodu a ručky. Ve vlastní dutině děložní je pak uložena kaudální část plodu – cca 1/3 celého plodu a malé části – nožky.Byla provedena standardně uterotomie na hranici těla děložního a dolního děložního segmentu, plod mužského pohlaví, který ihned křičí, byl předán pediatrovi, Apgar score 9-9-10,2 680 g/46 cm, pH plodu: pH 7,35, pCO₂ 5,29, pO₂ 4,16, HCO -21,9, BE -3,2, saturace HbO₂ 73,3 %.

Po vybavení plodu a manuálním odloučení placenty roh děložní rychle retrahuje, dále se jen vyklenuje, stěna rohu je i v místě původního největšího ztenčení retrakcí zpevněna, krvácení zůstává přiměřené. Uterotomie byla zašita standardně, nekrvácí, dokončení operace proběhlo obvyklým způsobem.

Při propuštění se laparotomická rána zhojila per primam, bylo provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření před propuštěním. Děloha zůstává v přiměřené involuci, pravý děložní roh se stále mírně vyklenuje, dutina je štěrbinovitá, bez známek reziduí, sutura děložní nevykazuje hematom či dehiscenci. Kontrolní laboratorní vyšetření před propuštěním: KO: hemoglobin 132, erytrocyty 4,38, hematokrit 0,387, leukocyty 11,2, trombocyty 255, kreatinin 61, bilirubin 17, AST 0,16. Pacientka byla následně předána registrujícímu gynekologovi do pravidelné ambulantní péče.

Závěr

Ektopická intersticiální gravidita je velkým porodnickým problémem, protože nepoznaná může svými komplikacemi ohrozit život ženy. Její diagnostika je však poměrně obtížná a i další rozhodnutí a stanovení jsou značně závažná, protože operační řešení, které ženě zachrání život, ji bohužel poznamená do dalšího těhotenství. To je sice možné, ale je nutné ho ukončit per sectionem caesaream. Naproti tomu kornuální gravidita je intrauterinní těhotenství, které lze dovést až do porodu.

Na uvedené kazuistice je možné dokumentovat závažnost stavu, protože peroperační nález ukazoval na možnost závažných komplikací v případě spontánního nástupu děložní činnosti –rupturu dělohy. Významně ztenčelá stěna dělohy ve vrcholu distendovaného rohu děložního, ve kterém byla uložena i větší část plodu – hlavička a trup, by pravděpodobně při pravidelných kontrakcích a zvýšeném nitroděložním tlaku praskla, což by vedlo k fatálním následkům pro matku i plod. Z tohoto důvodu je nutné si velmi pečlivě a důkladně prohlédnout uložení gravidity nejpozději do 11. týdne těhotenství, kdy lze ještě bezpečně intersticiální graviditu diagnostikovat a operativně řešit. V našem případě, kdy jsme stav řešili až s příchodem pacientky na porodní sál a odtékající plodovou vodou, vyvstává otázka, zda by bylo možné takto ztenčelou stěnu děložní detekovat již preoperačně pomocí ultrazvukového vyšetření. Při našem vyšetření jsme z ultrazvukového příjmového vyšetření na takovouto patologii neusuzovali, ale ani jsme se na ni nezaměřili a na podobný stav jsme nepomýšleli.

Ve výše popsaném případě šlo s největší pravděpodobností o vysokou kornuální graviditu, nidovanou již za ústím tuby do dutiny děložní. Nebo se přece jen jednalo o donošené intersticiální těhotenství?

Doručeno do redakce: 16. 5. 2011

Přijato po recenzi: 17. 7. 2011

MUDr. Helena Mašková

Gynekologicko-porodnické oddělení,

Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o.

maskova.helen@email.cz