Behaviorální determinanty osteoporózy: je třeba edukovat ženy v prevenci osteoporózy?

Súhrn

Cíl:
Cílem studie bylo ověřit edukační potřebu žen v prevenci osteoporózy na základě výskytu ovlivnitelných rizikových faktorů nemoci u žen ve věkových skupinách a vlivu těchto faktorů na hodnocení vlastního zdraví.

Materiál a metodika:
Šetření probíhalo u 737 žen v městě Brně. Byl použit modifikovaný dotazník CINDI Health Monitor. Ženy byly stratifikovány podle věku: skupina A (16–24 let), skupina B (25–49 let) a skupina C (50–65 let). Byl sledován výskyt rizikového chování v kategorii kouření tabáku, nevhodné nutrice, nadměrné konzumace alkoholu, nízké fyzické aktivity, krajních hodnot BMI a vliv těchto faktorů na hodnocení vlastního zdraví. Výsledky byly porovnány mezi věkovými skupinami žen. Pro statistické hodnocení byl použit test ANOVA a Fisher's Exact Test.

Výsledky:
Byly nalezeny signifikantní rozdíly ve výskytu kouření tabáku – nejvíce kouřila skupina A (p < 0,05), nevhodné stravovací návyky byly nejvýraznější u skupiny A (test ANOVA < 0,05), nadměrná konzumace alkoholu byla nejvyšší u skupiny A (p < 0,05), rizikový faktor nedostatečné fyzické aktivity byl všeobecně významný (p < 0,05) a s věkem se zvyšoval. Na hodnocení vlastního zdraví mělo kouření vliv pouze u skupiny A (p < 0,05), nevhodné stravování mělo vliv u skupiny B (p < 0,05), nadměrná konzumace alkoholu neměla vliv u žádné skupiny (p > 0,05). Fyzická aktivita měla vliv u všech skupin (p < 0,05), hodnota BMI měla vliv jen u skupiny C (p < 0,05).

Závěr:
Studie prokázala, že rizikové faktory se nejvíce vyskytují u skupiny mladých žen, zároveň nejsou těmito ženami považovány za rizikové. Potřeba edukovat zejména mladé ženy v prevenci osteoporózy se jeví jako nezbytná.

Klíčová slova:
osteoporóza – nefarmakologická prevence – behaviorální determinanty – edukační potřeba

Úvod

Významnou roli ve zdraví člověka hraje životní styl, jehož mnohé determinanty jsou totožné s behaviorálními determinanty primární osteoporózy (OP). Ve strategii Zdraví pro všechny v 21. století jsou navrženy aktivity: Snížit prevalenci funkčně významných úrazů a jejich důsledky pomocí snížení prevalence OP u žen formou zdravotně výchovných programů a podporou zdravého životního stylu.

Základy primární OP bývají položeny již v dětském a adolescentním věku, ale v každém věku je možno efektivně preventivně působit proti vzniku nemoci. Eliminací ovlivnitelných rizikových faktorů lze zabránit vzniku nemoci, nebo oddálit dobu první osteoporotické fraktury. Práce je zaměřena na výskyt behaviorálních determinant vzniku primární OP a jejich vliv na pocit vlastního zdraví, který je motivačním faktorem ke změně životního stylu, stejně jako efektivní edukace.

Cíl práce

Záměrem šetření bylo posoudit edukační potřebu žen v prevenci nemoci jako předpokladu vědomého dodržování zásad zdravého životního stylu, a tím i preventivního chování v kontextu OP.

Empirické cíle práce byly zaměřeny na:

• popis výskytu behaviorálních faktorů vzniku primární OP u žen prostřednictvím vybraných indikátorů chování
• posouzení vlivu přítomných rizikových faktorů na hodnocení vlastního zdraví

Stanovili jsme tyto hypotézy:

1H₀ – Mezi skupinami respondentek rozdělených podle věku (16–24 let, 25–49 let, 50–65 let) neexistují rozdíly ve výskytu ovlivnitelných rizikových faktorů vzniku osteoporózy (kouření tabáku, nevhodné stravovací zvyklosti, nadměrná konzumace alkoholu, nedostatečná tělesná aktivita a krajní hodnoty BMI).

2H₀ – Mezi skupinami respondentek rozdělených podle věku (16–24 let, 25–49 let, 50–65 let) neexistují rozdíly ve vztahu mezi hodnocením vlastního zdraví a přítomností ovlivnitelných rizikových faktorů osteoporózy.

Cíl práce byl stanoven na základě těchto teoretických východisek:

Osteoporóza je podle současné definice systémovým metabolickým onemocněním skeletu, charakterizovaným poruchou mechanické odolnosti kosti a v důsledku toho zvýšeným rizikem zlomenin. V současné době je klinickým ukazatelem kvality kosti nízkotraumatická zlomenina v anamnéze [1]. Jako moderní metoda výpočtu rizika fraktur byla stanovena metodika FRAX, která je volně dostupná na internetu, referenční data pro ČR však dosud nebyla stanovena [2].

Neovlivnitelné determinanty osteoporózy

Determinanty primární OP jsou jednak neovlivnitelné (např. věk, pohlaví, populační afinita). Velmi důležitá je genetická dispozice tvorby vrcholu kostní hmoty i kostní denzity. Podíl vlivu dědičnosti na denzitu kosti je z 50–80 %, na kostní obrat ze 40–70 % [3]. Genetické vyšetření by mohlo být důležitým prediktivním faktorem depistáže ohrožených jedinců [4]. Broulík a Kazda [5] uvádějí, že kostní vrchol se buduje do 25 až 30 let a je dán ze 70 % geneticky. Zbývajících 30 % se podílí na stavu skeletu v preventivní oblasti zdravého životního stylu, zejména vhodnou výživou, tělesným pohybem, nekouřením a neužíváním drog.

Ovlivnitelné determinanty osteoporózy

Kouření tabáku

Velmi důležitým ovlivnitelným faktorem je kouření tabáku. Kotinin působí tlumivě na osteoblasty. Epidemiologické studie poukazují na vyšší stupeň závislosti na kouření a na silnější abstinenční příznaky u žen kuřaček než u mužů. Graving bývá u dívek signifikantně výraznější než u chlapců a největší abstinenční příznaky mívají uživatelky hormonální antikoncepce. Dívky by tedy vůbec neměly s kouřením začínat, zejména jsou-li zároveň uživatelkami perorální hormonální antikoncepce [6]. Pro statistické testování byly do kategorie „mimo riziko“ zařazeny respondentky, které nebyly nikdy v životě aktivními ani pasivními kuřačkami.

Nutriční vlivy

Z ovlivnitelných faktorů vzniku primární OP jsou klíčové nutriční vlivy, z nichž nejdůležitější je zejména v období dospívání dostatečný příjem vápníku spolu s intenzivní pohybovou aktivitou. Při doporučování vhodných potravin je třeba mít na mysli nejen obsah vápníku v potravinách, ale i jeho využitelnost. V odůvodněných případech se doporučuje suplementace vápníku [1]. Důležitým faktorem kostního zdraví je hladina vitaminu D v krvi. Byl prokázán těžký deficit u lidí, kteří pobývají převážně v místnosti (dlouhodobě léčení, senioři), kteří žijí v průmyslové aglomeraci pod příkrovem smogu, u z religiózních důvodů zahalených žen, u lidí negroidní populační afinity žijících např. v Kanadě. Výrazně negativní vliv má i nadužívání krémů s UVB-faktory.

V době růstového spurtu je třeba dvojnásobek bílkovin, než v pozdějším věku. V našich podmínkách hrozí nedostatek bílkovin vegetariánům, zejména veganům. Mnoho adolescentních mentálních anorektiček má ve své anamnéze vegetariánský způsob stravování. Současná dospělá populace přijímá více bílkovin, než je doporučováno [7].

Dostatečný příjem vhodných tuků je podmínkou kostního zdraví. Tuky umožňují vstřebávání lipofilních vitaminů, nadbytek tuků vede ke ztrátě vápníku a hořčíku z kostí. Nasycené mastné kyseliny mají negativní asociaci ke kostní denzitě a zvyšují riziko zlomenin, zejména kyčle, zatímco příjem polyenových mastných kyselin (zejména obsažených v tučných mořských rybách) toto riziko snižuje [8].

Nadměrná konzumace kávy způsobuje, že kofein snižuje absorpci vápníku ve střevě. K obnovení vápníkové bilance se doporučuje vypít alespoň 1 sklenici mléka za každý šálek vypité kávy [1]. Negativní účinek kofeinu na kostní zdraví se projevuje zejména tehdy, když se pojí s nízkým příjmem vápníku a s kouřením cigaret [9]. Kofein je obsažen i v černém a zeleném čaji, jeho vliv na kostní zdraví je předmětem zkoumání. Vypití více než 4 šálků kávy denně je pro kostní zdraví rizikové [10].

Snížení příjmu kuchyňské soli je důležitým pravidlem zdravé výživy nejen v souvislosti s prevencí OP. Každých 500 mg soli nad doporučenou denní dávku vyplavuje 10 mg vápníku z kostí [1]. Místo doporučených 4–5 g kuchyňské soli denně spotřebujeme v naší zemi více než 10 g. Tento stav je zapříčiněn rozmachem fast foodového způsobu stravování [11].

Omezení nadměrného příjmu sacharidů znamená zlepšení absorpce vápníku ve střevě. Konzumace kávy, cukru a sladkých limonád, zejména kolových se zvýšeným obsahem sacharidů a fosforu negativně ovlivňuje kostní bilanci [1].

Nadměrná konzumace alkoholu poškozuje kostní buňky. Konzumace více než 2 dávek alkoholu denně korelovala se zvýšeným rizikem zlomenin kyčlí. Bezpečná spotřeba alkoholu denně je tzv. jeden drink, to je 0,5 l piva, 2 dl vína nebo 0,5 dl destilátu. Každá vyšší konzumace alkoholu je riziková [12].

Pohybová aktivita

Pravidelná a přiměřená pohybová aktivita je z hlediska kostního zdraví jedním z nejdůležitějších ovlivnitelných faktorů. Dostatek pohybu vede k vyššímu objemu kostní hmoty i denzity, nejdůležitějším důsledkem je kvalitní kostní trajektorie [13]. Nejcitlivějším obdobím je dětství a adolescence, kdy má být pohybová aktivita intenzivní s vyšším stupněm zátěže, vždy spolu se zvýšeným příjmem vápníku a vhodným osluněním kůže [11]. V pozdějším věku se doporučuje pravidelný pohyb spíše tahového charakteru, s přiměřenou zátěží a bez nárazů na kost. Jako rizikovou proměnnou jsme stanovili náročnou fyzickou aktivitu méně než 1 až 3krát týdně [13].

Hodnota BMI

Důležitým ovlivnitelným faktorem kostního zdraví je hodnota BMI. Hodnoty nižší než 19 kg/m² a vyšší než 30 kg/m² jsou rizikové. Zvláště nebezpečná je u mladých dívek výrazná podváha, zejména jako důsledek mentální anorexie či mentální bulimie a nadváha u premenopauzálních žen [14].

Materiál a metodika

Výzkumného šetření se zúčastnilo 737 záměrně vybraných žen ve věkovém rozmezí 16–65 let podle předem stanovených kritérií. Věková stratifikace byla určena na základě doporučení CINDI Health Monitor [15], hranic reprodukčního věku a začátku tzv. senilní OP. Ženy byly ubezpečeny o důvěrném charakteru šetření a možnosti odstoupení. Eliminačním kritériem byl dotaz na povědomí o nemoci. Ženy byly osloveny v ordinacích praktických lékařů a gynekologů, studující ženy ve školách.

Výzkumnou metodou byl dotazník. Byl zaměřen na zjišťování výskytu rizikových faktorů vzniku OP prostřednictvím indikátorů chování. Byl upraven na základě pilotáže. Položky v dotazníku byly převzaty a částečně modifikovány z šetření CINDI Health Monitor, které sleduje zdravotní chování a rizikové faktory životního stylu populace v Evropě.

Data z šetření byla zpracována ve statistickém software SPSS v 15.0. Pro testování hypotéz byl použit test chí-kvadrát (χ²) a test ANOVA. Výsledky byly hodnoceny z hlediska věcného (nereprezentativní soubor respondentek), ale také s přihlédnutím ke statistické významnosti.

Výsledky

Vyhodnocení 1. hypotézy (1H₀)

Odpovědi byly zakódovány do kategorií „v riziku“ a „mimo riziko“ vzniku primární OP a testovány.

Rizikový faktor kouření tabáku

Kouření se nejvýrazněji vyskytovalo u žen ve věku 16–24 let (p < 0,05). V rizikové kategorii se ocitlo 75,8 % mladých žen, 52,9 % žen středního věku a 57,7 % starších žen.

Rizikový faktor nevhodných stravovacích zvyklostí

Ženy ve věku 16–24 let vykazovaly vyšší míru výskytu nevhodných stravovacích zvyklostí (ANOVA < 0,05). Mladé ženy dosáhly v průměru 4,9 rizikových bodů (z maxima 18 bodů), ženy středního věku 4,1 bodu a starší ženy 3,8 rizikového bodu. Rizikově se stravovalo 27 % mladých žen, 23 % žen středního věku a 21 % starších žen.

Rizikový faktor nadměrné konzumace alkoholu

Ženy ve věku 16–24 let vykazovaly vyšší míru nadměrné konzumace alkoholu (p < 0,05). Průměrný počet rizikových bodů (maximálně 18 rizikových bodů) byl u mladých žen 3,3 bodu a u starších žen 1,3 bodu. Celkově byla nadměrná konzumace alkoholu u respondentek nízká.

Rizikový faktor nedostatečné tělesné aktivity

S rostoucím věkem lineárně rostl podíl respondentek v riziku (p < 0,05). Poněkud příznivějšího výsledku dosáhly mladé ženy (35,9 % žen v riziku), ve srovnání s ženami ostatních skupin (49,0 %, resp. 53,1 % žen v riziku). Celkově byla fyzická aktivita respondentek velmi nízká.

Rizikový faktor krajních hodnot BMI

Nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl ve výskytu tohoto rizikového faktoru (p > 0,05). Rizikový faktor se vyskytoval u 13,2 % respondentek, rozdíly mezi věkovými skupinami byly nepatrné.

Vyhodnocení 2. hypotézy (2H₀)

Byla hodnocena závislost subjektivního hodnocení zdraví v souvislosti s výskytem rizikových faktorů chování podle věkových skupin.

Rizikový faktor kouření

Testování ukázalo, že vliv kouření na negativní subjektivní hodnocení zdraví byl patrný jen u mladší věkové skupiny, v níž skutečně kuřačky hodnotily své zdraví jako horší (Fisher's Exact Test: 0,042). U starších respondentek však již kouření přestávalo mít vliv na hodnocení a subjektivní hodnocení zdraví bylo podobné u kuřaček i nekuřaček.

Rizikový faktor nadměrné konzumace alkoholu

Tento faktor byl pro trojrozměrnou analýzu nevhodná proměnná, protože do kategorie „v riziku“ spadalo pouze několik málo respondentek. U nejmladší věkové kategorie lze sledovat náznak vztahu mezi proměnnými: významnější konzumace alkoholu vede k negativnějšímu subjektivnímu hodnocení zdraví. U ostatních věkových kategorií toto nelze tvrdit (Fisher's Exact Test: vždy < 0,05).

Rizikový faktor nedostatečné fyzické aktivity

Fyzická aktivita výrazně ovlivňuje pocit subjektivního zdraví. Ve všech věkových skupinách byl patrný rozdíl mezi ženami, které měly pohybové aktivity velmi nízké (zařazeny do kategorie „v riziku“) a standardní (nebyly v riziku). Zároveň s věkem se závislost subjektivního hodnocení zdraví na pohybových aktivitách zvyšovala (Fisher's Exact Test: vždy < 0,05). U věkové kategorie 50–65 let testování potvrdilo, že jejich vlastní fyzická aktivita byla pro vlastní hodnocení zdraví velmi důležitá.

Rizikový faktor krajní hodnoty BMI

Krajní hodnoty BMI měly vliv na hodnocení vlastního zdraví u skupiny respondentek ve věku 50–65 let ve smyslu hodnocení zdraví jako horšího (Fisher's Exact Test: 0,048). Pro skupinu žen mladšího a středního věku se tento vliv nepotvrdil.

Rizikový faktor nevhodné stravovací návyky

Nevhodné stravovací návyky měly vliv na hodnocení vlastního zdraví jen u střední věkové skupiny, a to ve smyslu horšího hodnocení vlastního zdraví při nevhodných stravovacích návycích (Fisher's Exact Test: 0,044).

Diskuse

Vyhodnocení rizikového faktoru kouření

Rizikový faktoru kouření se nejvýrazněji vyskytoval u žen ve věku 16–24 let. Srovnáme-li výsledky mezi roky 2002 [15] a 2011, v dnešní době začíná kouřit více dívek časněji, později si jich však více dělá starosti z následků kouření a chtěly by přestat kouřit. V našem šetření si z následků kouření dělalo starosti dokonce i 50 % nekuřaček. Je třeba zaměřit preventivní úsilí na dobu předpokládaného začátku kouření s cílem, aby dívky s kouřením vůbec nezačínaly [6].

Vyhodnocení výskytu rizikového faktoru nevhodných stravovacích zvyklostí

Vyhodnocení ukázalo, že z maximálního počtu 18 rizikových bodů získaly respondentky v každé věkové kategorii průměrně 4 rizikové body, vyšší míru rizika vykazovaly mladé ženy. V riziku se nacházelo 42 % mladých žen v souvislosti s nesnídáním, 46 % v souvislosti se stravováním ve fast foodech, 60 % v souvislosti s nekonzumací ryb, 19 % v souvislosti s malou konzumací tvrdých sýrů a 16 % mladých žen bylo v riziku z časté konzumace slazených nealkoholických nápojů (Coca Cola ap). Polovina žen středního věku byla ve zvýšeném riziku z nedostatečné konzumace mléka. Riziko vzniku OP plyne z nadměrné konzumace masa (u 60 % mladých žen a 71 % žen středního a 70 % vyššího věku). Dalšími rizikovými návyky bylo přisolování – 50 % všech respondentek, stejně jako malá konzumace mléka a nulová konzumace ryb.

Vyhodnocení výskytu rizikového faktoru nadměrné konzumace alkoholu

Vyhodnocení ukázalo, že mladé ženy vykazovaly vyšší míru výskytu rizikového faktoru. Je však třeba zdůraznit, že nadměrná konzumace se týkala jen 8 % mladých žen, 3 % žen středního věku a 1 % starších žen (průměrně necelá 4 % respondentek). Ve zprávě Evropské komise za rok 2009 se uvádí, že spotřeba alkoholických nápojů byla nižší než doporučené maximální limity příjmu pro muže a ženy ve všech zemích EU [16]. CINDI uvádí nadměrnou konzumaci alkoholu u průměrně 4 % respondentek. Pokud přihlédneme k dosud zjištěnému výsledku, že mladé ženy nejvíce kouřily, nejméně správně se stravovaly a více konzumovaly alkohol než ostatní skupiny žen, je výsledek kumulace rizikových faktorů závažný. Z tohoto pohledu je pití stejného množství alkoholických nápojů vnímáno jako rizikovější u mladých žen.

Vyhodnocení výskytu rizikového faktoru nedostatečné fyzické aktivity

Vyhodnocení ukázalo, že s rostoucím věkem lineárně rostl podíl respondentek v riziku. Mladé ženy vykonávaly náročnou tělesnou aktivitu 2 dny v týdnu, ženy středního věku a starší ženy 1,5 dne. Mírnou tělesnou aktivitu vykonávaly nepatrně častěji starší ženy. Nejméně 10minutovou nepřerušenou chůzí chodily ženy všech věkových kategorií ve 4,5 dnech za týden – minimální dobu nepřerušené chůze neabsolvovaly ani každý pracovní den. Výsledky CINDI [15] hovoří o každodenní chůzi. Respondentky našeho šetření chodily nepřerušovanou chůzí o třetinu méně často než ženy před 9 lety. Náročné fyzické aktivitě se nejdéle věnovaly mladé ženy (1,8 hodin týdně). Mírnou tělesnou aktivitu vykonávaly všechny ženy v průměru 2,5 hodiny týdně, nejdéle se jí věnovaly starší ženy (2,8 hodin za týden). Velmi nepříznivé je zjištění, že mladé ženy seděly 5,3 hodiny denně, ženy středního věku 4,4 hodiny denně a starší ženy 3,9 hodin denně. CINDI [15] uvádí 72 % adolescentů, kteří denně prosedí 6–10 hodin. Tento nepříznivý trend se v průběhu uplynulých 9 let u mladých žen prohloubil.

Vyhodnocení výskytu rizikového faktoru krajních hodnot BMI

Vyhodnocení ukázalo, že průměrná hodnota BMI byla u mladých žen 21,8 kg/m² (pásmo normy), u žen středního věku 24,2 kg/m² (vyšší hladina normy) a u starších žen 24,9 kg/m² (hranice mezi normou a nadváhou). Rizikový faktor krajních hodnot BMI se vyskytoval u 13 % respondentek. O něco málo více byly v souvislosti s krajními hodnotami BMI rizikovější starší ženy (kategorie obezity). Výsledky korespondují s výsledky Evropské komise za rok 2009, která uvádí 14 % obézní dospělé populace žen ve věku 19–64 let [16]. Výsledky našeho šetření ukázaly, že 10 % mladých žen mělo BMI v pásmu podváhy, ale žádná respondentka nebyla výrazně podvyživená, 1 respondentka z věkové skupiny 25–49 let měla BMI > 40 kg/m². Myslíme si, že celkově dobrý výsledek tohoto testování však není důsledkem vědomého konání žen ve smyslu prevence nemoci, nýbrž důsledkem diktátu dnešní doby zaměřené na fyzický vzhled a výkonnost. Výzkumy posledních let dokazují, že i obezita (zvlášť 2. a 3. stupně) je závažným rizikovým faktorem OP [17].

Testování vztahu mezi hodnocením vlastního zdraví a přítomností ovlivnitelných rizikových faktorů OP podle věku

Testování tohoto vztahu odpovědělo na otázku, do jaké míry se subjektivní pocit zdraví zhoršuje s přibývajícími individuálními rizikovými faktory.

Z výsledků (tab) můžeme pouze usuzovat, zda je tato vazba uvědomělá. Pocit subjektivního zdraví se zhoršuje u žen ve věku 16–24 let v souvislosti s kouřením cigaret a nedostatkem fyzické aktivity, u žen ve věku 25–49 let v souvislosti s nedostatkem fyzické aktivity a nevhodným způsobem stravování. Respondentky ve věku 59–65 let potvrdily zhoršující se pocit zdraví v důsledku nedostatečné fyzické aktivity a stoupající hodnoty BMI. Naše výsledky můžeme diskutovat s výsledky šetření Andersona [18], který sledoval vztah mezi teoretickými znalostmi o OP a indikátory životního stylu (kouření, příjem vápníku a fyzická aktivita). Při testování faktoru kouření tabáku byly výsledky, i přes nižší věk kanadských respondentů, velmi obdobné s výsledky našeho šetření. Bylo konstatováno, že kanadští respondenti věřili v závažnost negativního působení kouření, ale nechovali se podle toho – kouřili. Respondentky našeho šetření (srovnáváme věkovou skupinu 16–24 let) věřily ve vliv kouření na zdraví, a přesto kouřily (nejvýrazněji ze všech skupin). Výsledky testování v oblasti fyzické aktivity dopadly podobně: respondenti obou srovnávaných studií (kanadské i naší) věděli o protektivním vlivu fyzické aktivity na kostní zdraví, pohyb považovali za determinantu zdraví a věřili v jeho vliv na zdraví, a přesto byla fyzická aktivita velmi nízká. Víra ve vliv správné nutrice na kostní zdraví však byla prokázána v naší studii pouze u respondentek středního věku. Obě krajní věkové skupiny nepovažovaly stravování za determinantu zdraví, nevěřily vlivu kvalitní stravy.

Ze srovnávání výsledků vztahu mezi pocitem zdraví a přítomností behaviorálních determinant OP vyplývá, že 40 % respondentek spojovalo pocit zhoršujícího se zdraví s nevhodným životním stylem. Zde se potvrzuje smysl preventivní péče – včas odhalit riziko onemocnění. Jednou z možností mohou být právě orientační dotazníky. A mnoho let před vyplňováním dotazníku by měly být dívky a ženy efektivně edukovány o onemocnění a zvláště o prevenci.

Závěr

Studie prokázala nejčastější výskyt rizikového chování u mladých žen (kouření a nevhodné stravovací návyky), nedostatečnou fyzickou aktivitu u všech věkových skupin a nedostatečnou informovanost žen o důsledcích rizikového chování na zdraví. Edukace žen v prevenci osteoporózy je velmi aktuální.

Doručeno do redakce dne 29. září 2012

Přijato po recenzi dne 30. ledna 2013

Mgr. Blanka Trojanová, Ph.D.

btrojan@med.muni.cz

Katedra porodní asistence LF MU, Brno

www.med.muni.cz/porodnictvi

ZÁVĚRY PRO PRAXI

Jak edukovat ženy v každém věku v prevenci osteoporózy a role gynekologa

Základní předpoklad efektivní edukace je začít již v dospívání, kdy se tvoří vrchol kostní hmoty. Tato edukace by mohla být součástí první návštěvy dívky u gynekologa. Největší důraz má být kladen na dostatek vápníku ve stravě, vhodné slunění a dostatek intenzivní pohybové aktivity, nekouření a nekonzumování kolových nápojů. Zvlášť důležité je edukovat anorektičky, astenické dívky nebo vegetariánky.

Druhým důležitým obdobím je perimenopauza a postmenopauza. V tomto období má být kladen důraz na dostatek vápníku a vitamínu D ve stravě, 4krát delší expozici slunečnímu záření než v mladším věku, vhodnou tělesnou aktivitu, udržení BMI v pásmu 19 kg/m²–30kg/m² a ve vyšším věku na prevenci pádů.

Obecné principy edukace

• Dostatečný příjem vápníku ve stravě, nejlépe ve formě mléka a mléčných výrobků, při intoleranci laktózy doporučit kysané mléčné výrobky. Ne každý mléčný výrobek obsahuje dostatek využitelného vápníku, gynekologovi mohou pomoci tištěné edukační letáčky.
• Doporučit přiměřené slunění v letních měsících – při pobytu venku stačí 3krát týdně po dobu 10 minut oslunit záda. Správná délka slunění je orientačně taková, aby v žádném případě nedošlo ke spálení kůže. V zimních měsících užívat rybí tuk. Upozornit na nebezpečí nadužívání ochranných opalovacích prostředků s UV-filtrem.
• Zvýšený příjem vápníku během těhotenství, kojení, po menopauze a ve vyšším věku.
• Časná a dostatečná hormonální léčba ženskými hormony, zejména při předčasné menopauze.
• Vhodná fyzická aktivita odstupňovaná podle věku jako podpůrný prvek novotvorby kosti. Klást důraz na dobrou svalovou koordinaci zejména ve vyšším věku jako prevence pádů. Doporučuje se spolupráce s fyzioterapeuty.
• Měření a sledování kostní hmoty metodou DXA.
• Absence tzv. „civilizačních zlozvyků“ – nekouřit, přiměřená konzumace kávy (do 3 šálků denně), přiměřená konzumace alkoholu (ne více než půl litru piva, nebo 2 dl vína, nebo 0,5 dl destilátu), výrazně omezit sladkosti a tučná jídla.
• Posouzení domácího prostředí a odstranění možných příčin pádů (bezpečná obuv, nekluzké podlahy, odstranění volných koberců, dostatečné osvětlení bytu, dobrý vizus klientky).

Jak vytipovat ženy s rizikovými faktory osteoporózy

Při anamnestickém zjišťování rizikových faktorů hraje důležitou roli dotazník vypracovaný na základě materiálů International Osteoporosis Foundation – IOF (obr). Pro lékaře přináší dostačující informace a přitom je pro klientku rychle a snadno vyplnitelný. Představuje formu orientačního testu.

Vedoucí lékařka Osteologického centra v Brně v Hybešově ulici MUDr. Zora Palyzová doporučuje klást důraz zejména na faktor snížení tělesné výšky o více než 5 cm, užívání kortikosteroidů déle než 6 měsíců a epizodu nízkotraumatické zlomeniny v osobní anamnéze. O hormonální aktivitě ženy bývá gynekolog informován a může s tímto faktorem pracovat.

Další postup péče o tyto ženy

Při zjištění 1 rizikového faktoru by měl gynekolog ženu odeslat nejdéle do 5 let na vyšetření metodou DXA, při zjištění 2 rizikových faktorů zaslat na vyšetření do 2 let. U těchto žen se doporučuje preventivní podávání vápníkových preparátů s vitamínem D (např. colecalciferolum) a kontrola hormonálních hladin. Při anamnestickém zjištění familiárního výskytu osteoporózy se pak doporučuje cílená edukace. s přihlédnutím k habitu ženy – u astenických žen je třeba zvýšit příjem vápníku a vitamínu D. Je výhodné, když je ženám nabídnuta konzultace s fyzioterapeutem nebo účast na ukázkové hodině správného cvičení.

Edukovat je třeba i ženy, které aktuálně nevykazují rizikové faktory osteoporózy.

Do osteologického centra přicházejí ženy v 25 až 33 % případů pozdě, tedy ve stadiu, kdy je již prokázána osteoporóza, nikoliv pouze osteopenie. Tento nepříznivý stav je třeba zvrátit.

Mgr. Blanka Trojanová, Ph.D.