Problematika rozsáhlého porodního poranění a komplikace s ním spojené

Problems of large birth trauma and associated complications

Each pregnancy in a woman's life is certainly a unique period. Such periods are usually associated with great happiness, expectations, concerns and emotional influences. Not only emotions accompany this stage of life. Pregnancy is also associated with many physiological changes in a woman' s body which have certain consequences after birth is given. These may manifest themselves either in shortly after birth, but also later, and can have a negative impact on a woman' s life.

Key words:
birth trauma – complications from birth trauma – fecal incontinence – prevention of birth trauma – rupture of perineum and sphincter

Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2013; 17(1): 93-95
Kategória: Nursing in Gynaecology: Original Article

Súhrn

Každé těhotenství v životě ženy je jistě neopakovatelným obdobím. Toto období bývá obvykle spojováno s velkým štěstím, očekáváním, starostmi a mnoha emocionálními vlivy. Nejen emoce doprovázejí tuhle etapu života. Gravidita je také spojena s množstvím fyziologických změn v organizmu ženy, které zanechávají po porodu určité následky. Ty se mohou projevovat buď v krátkém čase po porodu, ale i později, a jsou schopny negativně ovlivnit způsob života ženy.

Klíčová slova:
anální inkontinence – komplikace z porodního poranění – prevence porodního poranění – porodní poranění – ruptura perinea a sfinkteru

Úvod

Gravidita je spojena s množstvím fyziologických změn v organizmu ženy, které zanechávají po porodu určité následky. Ty se mohou projevovat buďto v krátkém čase po porodu, ale i později, a mohou být umocněny následky poranění při porodu. Tyto následky jsou schopny negativním způsobem ovlivnit život ženy [1,6].

Těhotná žena si s blížícím se porodem klade řadu otázek, mezi které například patří:

Co mohu udělat pro to, aby mé porodní poranění bylo minimální?
Jakého rozsahu by mohlo být mé poranění?
Jak se starat o vzniklé porodní poranění?

Rady, které poskytneme pacientce, mohou mít zásadní vliv na kvalitu jejího života. Důvodů, proč přes naléhavost a důležitost těchto otázek těhotné nehledají odpovědi u odborníků, případně se zdráhají svěřit se s problémy, které je trápí v důsledku porodního poranění, může být několik:

Stydlivost pacientky svěřit se s takto intimním a choulostivým problémem.
Postupné snižování intenzity potíží, podle čehož pacientka usuzuje, že se obtížných symptomů časem zbaví.
Po nějaké době dříve obtížné symptomy přijdou pacientce běžné a již zcela normální.
Pacientka nabude dojmu, že se s tímto problémem nedá nic dělat a postupně se s tím smíří [2].

Obtíže z porodního poranění a jejich záchyt

Mezi obtíže, které se mohou vyskytnout po porodu a jejichž příčinou je rozsáhlé porodní poranění, patří nepříjemný vaginální flatus, močová inkontinence, ztráta kontroly nad kontinencí plynů až anální inkontinence. Je známo, že postižené ženy vyhledají lékařskou pomoc přibližně v 8 % případů, zejména při výskytu sexuálních dysfunkcí.

Do sexuálního života jednotlivce i páru se promítá nejen psychická a sociální pohoda, ale i tělesné zdraví a kondice partnerů. Faktory, jako je nízká hladina sexuálních hormonů v období kojení, únava, bolest nejen v souvislosti s porodním poraněním, změna celkového způsobu života, vedou často k tomu, že se řada žen sexuální aktivitě v poporodním období vědomě vyhýbá. Sexualita je fyziologickou potřebou každé lidské bytosti a hlavním aspektem lidského bytí. Její pozitivní vývoj souvisí s uspokojováním základních lidských potřeb [3,10].

Včasná diagnostika, léčba a vhodná rehabilitace u rozsáhlého porodního poranění může výše zmiňovaným problémům předcházet. A právě zde by mohla mít své zastoupení zkušená porodní asistentka, která by mohla být prvním kontaktem, kterému se žena, která trpí závažnými důsledky porodu, svěří [8].

Ruptura perinea a análního svěrače

Ruptura perinea

Ruptury hráze jsou nejčastějším poraněním při porodu. Obvykle jsou postiženy všechny vrstvy tvořící hráz (kůže, podkoží, svalstvo tvořící diaphragma urogenitale a pars pubococcygea a musculus levator ani) a současně část pochvy.

Příčiny vzniku ruptury perinea jsou různé, ale nejčastěji bývá uváděno nedostatečné chránění hráze porodníkem, příliš rychlý postup hlavičky, předčasná deflexe hlavičky, jindy je hráz poškozena častými záněty, velkou hmotností plodu, primigraviditou, krátkým perineem, instrumentálním porodem, epiziotomií ve střední čáře a také předchozím poraněním svěrače [4].

Kromě typických klasických poranění pochvy a hráze se do popředí dostává zejména avulzní poranění musculus levator ani.

Špatně provedená sutura poškozené hráze buďto epiziotomií nebo vzniklým poraněním za porodu může vést k perineálnímu diskomfortu, např. dyspareunii, která se vyskytuje až u 14 % rodiček. Pro zachování kontinence jsou důležité oba svěrače.

Klasifikace stupňů perineálního poranění je založena pouze na rozsahu poranění vnějšího análního svěrače.

Ruptury análního svěrače

Ruptury análního svěrače se klasifikují jako zjevné nebo skryté. Zjevné ruptury jsou odhaleny a ošetřeny při porodu, skryté ruptury lze diagnostikovat pomocí ultrasonografie nebo zobrazením magnetickou rezonancí (MRI). Skryté ruptury se mohou vyskytovat pod neporušenou hrází nebo s méně závažnou rupturou 2. stupně nebo 1. stupně až u 35 % primipar.

Klasifikace ruptur perinea

Klasifikaci ruptur perinea dle RCOG Guidelines č. 29 z října 2001 [5] uvádí tab.

Ošetření poranění a následná péče

Rozsáhlá poranění hráze je obtížné ošetřit. Okraje poranění jsou nepravidelné, zhmožděné, silně krvácejí. Je potřeba provést dokonalou suturu svěrače, případně i střeva. Proto má suturu provádět zkušený porodník nebo chirurg.

Důležité je poučit ženu, jak má o takto rozsáhlé poporodní poranění pečovat.

Žena by neměla zanedbat hygienu postižené oblasti, měla by být poučena fyzioterapeutem o vhodném cvičení na posílení svalů dna pánevního. Dále by si měla upravit stravovací návyky. Žena, u které byla provedena sutura rozsáhlého poranění, by měla být zvána na pravidelné kontroly [9].

Anální inkontinence: vznik a možná prevence

Trauma vzniklé v důsledku vaginálního porodu se považuje za nejdůležitější rizikový faktor pro vznik inkontinence stolice u žen. K inkontinenci může dojít jak při ruptuře 3. stupně, tak i po zjevně netraumatickém vaginálním porodu u okultních poranění.

Je známo, že ženy s anamnézou ruptury análního svěrače mají větší riziko opakovaní ruptury a zhoršení příznaků, které již žena má po prvním traumatickém porodu anebo nový vznik symptomů [7].

Je otázkou, zdali ženám, u nichž byla kvůli anální inkontinenci, která jim komplikuje život anebo jsou patrny abnormální nálezy v anorektální oblasti, a také byla provedena sutura svěrače až s odstupem času po porodu, není lepší nabídnout elektivní císařský řez.

Kazuistika

Níže uvádíme příkladovou kazuistiku ženy, u které se opakovalo velké porodní poranění.

Osobní anamnéza

38letá vdaná vysokoškolsky vzdělaná sekundipara. Při 1. porodu byla klientce zrevidována kompletní ruptura 3. stupně.

Objektivní nález

Klientka byla přijata k indukci 2. porodu pro potermínovou graviditu. Váhový odhad plodu 3 650 g. Klientka je vysoká 169 cm, její výchozí hmotnost činila 54 kg, při příjmu 70 kg, během těhotenství přibyla 16 kg.

Výsledek bakteriologického vyšetření: Streptococcus agalactiae negativní.

Průběh porodu

I. doba porodní: porod indukován 0,5 mg Prostinu podaného extraamniálně, byla provedena dirupce vaku blan, dále bez medikace; celkové trvání 155 min.

II. doba porodní: porod vedený spontánně záhlavím, aplikována 1 amp metylergometrinu, celkové trvání 10 min.

III. doba porodní: placenta vybavena celá, blan dostatek, pupečník fyziologický (550 g); celkové trvání 10 min.

Porod byl veden zkušenou porodní asistentkou, ve II. době porodní byla provedena mediolaterální epiziotomie střižená doprava.

Při revizi porodních cest byla zjištěna ruptura perinei gradu IIIo completa. Revize i sutura byla provedena atestovaným lékařem konajícím hlavní službu na porodním sálu.

Epiziotomie byla šita šicím materiálem Chirlac pokračovacím stehem, ruptura byla šita materiálem Chirlac jednotlivým stehem.

Novorozenec měl hmotnost 3 960 g a měřil 51 cm.

U pacientky se opakovalo rozsáhlé porodní poranění.

Porodní poranění na pracovišti ve FN Brno – statistické vyhodnocení

Podle statistických vyhodnocení porodních poranění na GPK FN Brno (porodnice Obilní trh) byly za rok 2011 zjištěny tyto údaje:

celkem vaginálně odvedených porodů: 2 237
z toho u 1 008 porodů provedena epiziotomie
ruptura 1. a 2. stupně diagnostikována a ošetřena u 508 rodiček
poranění 3. stupně bylo zrevidováno u 37 rodiček
bez poranění či s minimální lacerací porodilo 684 rodiček

Závěr

Poranění anorekta a následné komplikace jsou bohužel častým jevem, mezi nejzávažnější komplikace patří anální inkontinence. Ovšem podcenit by se neměl žádný problém, který ženě způsobuje diskomfort. Primárně by se rozsáhlému poranění mělo předcházet už samotným vyhodnocením rizik jedné každé klientky ještě před porodem. Pokud ovšem již k takto rozsáhlému poranění dojde, je důležité, aby byla poškozená oblast ošetřena zkušeným lékařem. Dále je nutnou součástí následná rehabilitační péče a cvičení pánevního dna dle instrukcí fyzioterapeuta.

Na každý porod by se mělo nahlížet jako na fyziologický děj, mít se ženou větší trpělivost, opustit patologický pohled na celou situaci. Každý porodník by měl efektivně využívat metody supercrowningu (pomalého prořezávání hlavičky), pokud to daná situace dovolí. Dát možnost každé rodičce, pokud to okolnosti umožňují, porodit sine vulnere, nebo jen s minimální spontánní rupturou perinea.

Doručeno do redakce dne 23. října 2012

Přijato po recenzi dne 22. ledna 2013

Mgr. Helena Zemanová

helenad@centrum.cz

Gynekologicko-porodnická klinika LF a FN Brno

www.fnbrno.cz

Zdroje

1. Záhumenský J. Kvalita života žen v poporodním období. ProLitera: Bratislava 2010. ISBN 978–80–970253–1–1.

2. Kališ V, Pešek M, Turek J et al. Ruptura perinea 3. stupně a/nebo anální inkontinence po prvním porodu: Riziko a management druhé gravidity. Prakt Gyn 2003; 7(1): 33–36.

3. Weiss P. Sexuologie. Grada Publishing: Praha 2010. ISBN 978–80–247–2492–8.

4. Čech E, Hájek Z, Maršál K, Srp B et al. Porodnictví. 2. ed. Grada Publishing: Praha 2006. ISBN 80–247–1303–9.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of third- and fourth-degree perineal tears following vaginal delivery. Guideline No. 29. RCOG Press: London; 2001.

6. Citterbart K. Gynekologie. 2. ed. Galén: Praha 2008. ISBN 978–80–7262–501–7.

7. Abed H, Rogers R. Jak postupovat u dalších těhotenství po závažném poranění hráze. Gynekologie po promoci 2006; 6(5): 40–44.

8. Northrupová C. Zdravá žena od prvního početí ke stáří. Columbus: Praha 2008. ISBN 978–80–7249–250–3.

9. Slezáková L. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. Grada Publishing: Praha 2011. ISBN 978–80–247–3373–9.

10. Zvěřina J. Sexuologie nejen pro lékaře. Cerm: Brno 2003. ISBN 80–7204–264–5.