Vliv pánevní exenterace na sexualitu ženy

Súhrn

Pánevní exenterace jsou jedním z nejrozsáhlejších výkonů v onkochirurgii. Jsou významné svou mortalitou a morbiditou, přesto však v řadě indikací nemají vhodnou alternativu. Velké části pacientek umožní dlouhodobé přežívání při recidivě zhoubných gynekologických nádorů. Pro tyto ženy je důležité nejen přežití samotné, ale také zachování co nejvyšší možné kvality života včetně zachování sexuality. Psychosexuální poradenství je proto významné nejen během plánování léčby ale také v rámci pooperačního sledování.

Klíčová slova:
pánevní exenterace – psychosexuální poradenství – sexualita

Úvod

Pánevní exenterace patří mezi nejrozsáhlejší výkony v onkochirurgii. Některými autory jsou považovány za příliš rozsáhlé a mutilující, provázené neadekvátní mortalitou a morbiditou. Jedná se však o výkony, které ve svých indikacích nemají často léčebnou alternativu. Hlavním argumentem pro jejich provádění jsou příznivé dlouhodobé výsledky přežívání, které se pohybuje mezi 50 a 60 %, bez operace je očekávané přežití 6–7 měsíců [1].

Sexualita, jako jedna ze základních součástí kvalitního života, bývá následkem této léčby velmi často negativně ovlivněna. Proto je velmi důležité, aby v rámci psychosexuálního poradenství před léčbou i v rámci follow-up bylo téma sexuality a intimity otevřeno a pacientka se mohla i v této oblasti cítit v rámci komunikace bezpečně.

Pánevní exenterace: klasifikace, indikace, podmínky, rizikové faktory a prognóza

Klasifikace

Exenterační výkon je složen ze 3 fází, prováděných v jedné době. Jedná se o fázi explorace dutiny břišní včetně peroperačního stagingu pánevních a paraaortálních lymfatických uzlin (řada autorů uvádí postižení uzlin jako kontraindikaci exenterace), následuje fáze ablativní, během níž jsou odstraněny kompletně orgány malé pánve, či pouze část orgánů (přední exenterace – zachované rektum, zadní exenterace – zachovaný močový měchýř a uretra, totální exenterace). Výkony se dle umístění tumoru provádějí v etáži supralevatorické (jsou zachovány svaly pánevního dna, distální část rekta včetně svěrače, distální třetina pochvy, uretra a eventuálně i část krčku močového měchýře) nebo infralevatorické. Třetí fází je rekonstrukční část operace, která je rozhodující pro kvalitu života pacientky po výkonu. Jedná se o rekonstrukci pánevního dna, derivaci moči a stolice [2,3].

Indikace

Exenterační výkony jsou popisovány již od 50. let minulého století, kdy se prováděly především s paliativním záměrem (sekundární exenterace) – úleva od bolesti, nehojící se abscesy, píštěle, neztišitelné krvácení. Rekurence v malé pánvi trápí ženy bolestmi v oblasti perinea a vystřelujícími do dolních končetin, edémem dolních končetin či perineální lézí [4].

V dnešní době je snaha provádět výkony kurativní (primární exenterace). Nejčastější indikací k provedení pánevní exenterace je recidiva či progrese karcinomu děložního hrdla, vulvy nebo pochvy [5,6]. Výkony jsou indikovány při progresi nádoru po primární radioterapii či chemoterapiii. Při recidivě po primární chirurgické léčbě a v primární léčbě lokálně pokročilého onemocnění je možné provést exenteraci, popř. je alternativou radioterapie. V těchto případech je vždy kriticky zhodnocen limit radioterapie vzhledem k velikosti a lokalizaci tumoru [3,6].

Podmínky operace

Exenterační výkony lze provést pouze za splnění řady přísných podmínek, které jsou dány nejen anatomickým uložením tumoru, ale také celkovým zdravotním stavem pacientky a samozřejmě také jejím dostatečně informovaným souhlasem. Zásadní podmínkou je absence vzdálených metastáz a negativita paraaortálních uzlin. K vyloučení generalizace tumoru se využívá všech dostupných diagnostických metod včetně pozitronové emisní tomografie, specializovaného onkogynekologického ultrasonografického vyšetření a laparoskopické explorace. Další významnou podmínkou je dobrý celkový stav pacientky (performance status). V rámci informovaného souhlasu musí být pacientka poučena o mortalitě, která se pohybuje mezi 3–15 % a významné morbiditě 60–70 % [1,7]. V ideálním případě probíhá předoperační konzultace v několika sezeních, pacientka i její partner jsou seznámeni s riziky a komplikacemi výkonu. Následně mají čas na rozmyšlení pro souhlas s výkonem.

Rizikové faktory, morbidita a mortalita

Mezi hlavní rizikové faktory, které negativně ovlivňují prognózu po exenteračním výkonu, patří interní komorbidita včetně obezity, vyšší věk a předchozí radioterapie [1]. Mortalita spojená s exenteračním výkonem je peroperačně způsobena nejčastěji nezvladatelným krvácením, pooperačně převažují intestinální komplikace (dehiscence střevních anastomóz, enterální píštěle). Morbidita je pooperačně nejčastěji urologického původu [8], dlouhodobě dominují obtíže gastrointestinální [5], k jejichž frekvenci lze snížit rekonstrukcí pánevního dna [1]. Operace pacientku zatíží svým dlouhým průběhem a často výraznou krevní ztrátou [8]. Dle velkých studií nezávisí morbidita ani celkové přežití na typu exenteračního výkonu, ale na předchozí radioterapii a přítomnosti metastatického postižení lymfatických uzlin [1,3].

Prognostické faktory

Přestože zkušenosti z jednotlivých onkogynekologických center nejsou konzistentní, pro další prognózu po provedeném výkonu jsou nejdůležitějšími parametry velikost nádoru, interval od ukončení léčby a dosažení dostatečné onkologické radikality chirurgického výkonu [1,8]. Pětileté přežívání je popisováno 50–60 % po primární exenteraci, 26 % u sekundární, paliativní exenterace [6].

Kvalita života po výkonu – dostupná data

V prospektivní studii dánských autorů popsalo 16 žen po exenteraci výrazné snížení běžných denních aktivit, sexuálních aktivit a negativní vnímání vlastního těla v prvních 3 měsících po operaci. Po ročním sledování se tyto atributy vrátily téměř do předoperačních hodnot. Výrazné snížení přetrvalo v pocitu fyzického zdraví, především dominovaly gastrointestinální obtíže [9].

Jedna z největších prospektivních studií sledovala kvalitu života 39 pacientek po exenteraci po dobu 2 let od operace. Přestože pacientky pozitivně hodnotily své rozhodnutí exenterační výkon podstoupit, přetrvávaly po celé 2 roky fyzické i sexuální obtíže, včetně problémů souvisejících s derivací moči a stolice. Skóre depresivního ladění se vrátila k předoperačním hodnotám po 6 měsících od operace, pacientky popisovaly dobrou sociální podporu po celou dobu sledování [10].

Především mladé ženy se obtížněji adaptují na běžné denní aktivity, na komplikace vlastního onemocnění a léčby. Mladé ženy vnímají více negativně sexuální morbiditu výkonu [11]. Odstranění pochvy rapidně snižuje sexuální aktivitu, a to i přes rekonstrukční vytvoření neovaginy [12]. Po psychické stránce vnímají ženy nejvíce negativně změny vzhledu těla, snížení atraktivity a s tím spojené snížené sebevědomí [13,14]. Ze sociálního hlediska ženy udávají největší úzkost o své rodiny a strach z rekurence onemocnění [13].

Psychosexuální poradenství

Pánevní exenterace je pro pacientku i jejího partnera velmi zatěžující výkon jak po stránce fyzické, tak i psychosociální. I když v této oblasti naprosto chybějí data potvrzující kladný vliv psychosexuálního poradenství, nezbytnost dostatečného času a prostoru pro konzultace týkající se výkonu samotného, přípravy na operaci a diskutování pooperačního průběhu je pro vnímání kvality života esenciální. Pacientka musí být informována nejen o rizicích spojených s výkonem, ale také se situací, že během operace může být zjištěna generalizace tumoru a od výkonu je nutno ustopit [3,14]. U řady pacientek pak nastane situace, v níž již není možná žádná další alternativa terapie, a realita průměrného přežití se pohybuje v řádu několika měsíců. I v těchto chvílích je však velmi důležité, aby život pacientky byl pokud možno maximálně naplněn, včetně zachování intimity se jejím partnerem. S pacientkou je vhodné promluvit o různých možnostech sexuálního kontaktu, možnostech nekoitálních aktivit, mazlení, líbání a vzájemné blízkosti. Doplňkem mohou být i vhodné erotické pomůcky [15]. Pro řadu pacientek je tělesná a psychická blízkost důležitější než všechny ostatní atributy plnohodnotného života a není chybou tyto pozitivní chvíle vyzdvihnout a pacientce umožnit o těchto aspektech otevřeně hovořit. Samozřejmostí je také podpora partnera, neboť tím usnadníme jejich vzájemnou komunikaci na téma intimity.

Závěr

Pánevní exenterace jsou jedním z nejrozsáhlejších výkonů v onkochirurgii. Jsou významné svou mortalitou a morbiditou, přesto však v řadě indikací nemají vhodnou alternativu. Velké části pacientek umožní dlouhodobé přežívání při recidivě zhoubných onkogynekologických nádorů. Pro tyto ženy je důležité nejen přežití samotné,ale také zachování co nejvyšší možné kvality života včetně zachování intimity se svým partnerem. Psychosexuální poradenství je proto významné nejen během plánování léčby ale také v rámci pooperačního sledování.

Doručeno do redakce dne 6. srpna 2013

Přijato po recenzi dne 2. října 2013

MUDr. Petra Vrzáčková, Ph.D., FECSM

petra.vrzackova@email.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz