Jak správně klasifikovat ženské sexuální dysfunkce?

Súhrn

Ženské pohlavní dysfunkce zahrnují heterogenní spektrum problémů, které snižují kvalitu života, přinášejí interpersonální, vztahové i reprodukční problémy. Jejich přesnou etiopatogenezi většinou neznáme. Charakterizujeme je pomocí fenomenologických metod a členíme podle symptomatologie. Práce porovnává tři současné mezinárodní klasifikační systémy ženských sexuálních dysfunkcí podle způsobu jejich definování. Kriticky hodnotí jejich malou kompatibilitu a poukazuje na rozdíly v pojetí této problematiky. Zvláštní důraz je kladen na posouzení sexuálních dysfunkcí podle nové 5. revize Diagnostického a statistického manuálu mentálních poruch. Přehled a srovnání současných klasifikací by měl přispět k lepšímu využití těchto systémů v klinické praxi.

Klíčová slova:
diagnostický a statistický manuál – klasifikace – ženské sexuální dysfunkce

Úvod

Ideální klasifikační systém by měl precizně definovat nozologickou jednotku i její etiopatogenezi, být založený na vědeckých důkazech a akceptovaný většinou odborné veřejnosti. Třídící systémy poruch, nemocí a stavů slouží k efektivní komunikaci mezi lékaři, k charakteristice pozorovaných jevů a ke stanovení diagnózy. U většiny ženských sexuálních dysfunkcí (female sexual dysfunction – FSD) přesnou příčinu neznáme, a proto je třídíme podle deskriptivních hledisek. Sexuální poruchy jsou typickým příkladem psychosomatického onemocnění, a jsou navíc modifikovány morálními a ideologickými aspekty společnosti. Současně platné 3 mezinárodní kategorizační systémy FSD nejsou mezi sebou zcela kompatibilní a jejich interpretace může působit potíže při stanovení správné diagnózy. Cílem sdělení je zdůraznit shodné i kontroverzní pohledy různých klasifikací na jednotlivé symptomy a podat komparativní přehled, který by sloužil k lepší orientaci v této problematice.

Definice, výskyt a etiologie ženských sexuálních dysfunkcí

WHO (World Health Organisation) definuje sexuální dysfunkce jako stavy, při nichž se jedinec nemůže na svém sexuálním životě podílet podle vlastních představ [1]. FSD jsou multikauzální a multidimenzionální problémy, jejichž etiologie je kombinací organických, psychogenních a interpersonálních příčin [2]. Nejnovější klasifikace je hodnotí jako heterogenní skupinu potíží charakterizovanou porušenou schopností přijímat nebo prožívat sexuální uspokojení [3]. FSD zahrnují trvalou nebo opakující se poruchu sexuálního zájmu/touhy, nedostatečné subjektivní či genitální vzrušení, potíže s dosahováním orgazmu, bolesti nebo jiné obtíže při i pohlavním styk [4]. Prevalence FSD se udává mezi 20–60 % a je závislá na celé řadě ukazatelů, především na věku a úrovni vzdělání [5]. Laumann et al zjistili, že sexuální dysfunkce jsou častější u žen (43 %) než u mužů (31 %) [6]. Sexuální problém se během života vyskytne alespoň občas až u 60 % žen [4]. V české populaci se udává prevalence FSD asi 20 % [7]. FSD snižují kvalitu života, přinášejí somatické potíže, emoční napětí i sociální odloučení. Na jejich etiologii se podílejí vaskulogenní, neurogenní, endokrinní, muskulogenní a z velké části psychogenní faktory. Sexuální poruchy jsou často konsekvencí celkového onemocnění, abúzu návykových látek, farmakoterapie či partnerského nesouladu, ale i problémů se sexuální orientací, identifikací či důsledkem parafilie.

Klasifikace FSD

Klasifikaci FSD odvozujeme od modelu cyklu ženské sexuální aktivity, který v roce 1966 popsali W. Masters a V. Johnsonová (graf 1) [8].

Kaplanová ho později zúžila na 3 fáze – touha, vzrušení, orgazmus (graf 2) [9].

V současnosti existují 3 platné mezinárodní klasifikační systémy FSD. V České republice je pro diagnostiku FSD závazná 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 z roku 1992, která dělí poruchy do 7 hlavních kategorií (tab. 1) [1]. Druhá kategorizace byla konstituovaná mezinárodním konsenzem odborníků ICSM (International Consultation on Sexual Medicine – ICSM) v roce 2010 a drží se tradičního symptomatického rozlišení poruch, které dělí na vrozené nebo získané, selektivní či generalizované, částečné nebo úplné, a podle příčiny na organické, psychogenní, smíšené a neznámé (tab. 2) [10]. Třetí klasifikace je 5. revize statistického a diagnostického manuálu mentálních poruch (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition – DSM-5) Americké psychiatrické společnosti (American Psychiatric Association – APA), který platí od roku 2013 a definuje pouze tři FSD (tab. 3) [3].

Mezinárodní systémy třídící FSD jsou po přijetí nové verze DSM-5 značně nejednotné a jednotlivé kategorie dysfunkcí nejsou mezi sebou zcela kompatibilní (tab. 4).

Dosavadní klasifikační systémy FSD popisovaly poruchy podle tradičně uznávaných symptomů (poruchy touhy, vzrušení, orgazmu, vaginizmus a dyspareunie). V DSM-5 jsou však tyto symptomy agregovány automaticky do širších syndromů. Tento výklad má sice opodstatnění v případech, v nichž pacientku skutečně simultánně trpí všemi symptomy (například při poruše sexuální touhy a vzrušení nebo při syndromu bolestí v oblasti genitálu a pánve i poruchách penetrace). Ovšem v situaci, v níž má žena pouze jeden projev z celého syndromu (např. pouze sníženou sexuální touhu), nemáme možnost ho, podle DSM-5, taxativně popsat jako jeden symptom, ale musíme problém zařadit do širšího komplexu, přestože se jí ostatní příznaky netýkají [11].

Porucha sexuální touhy (Sexual Desire Disorder)

V současných klasifikačních systémech se vyskytuje pod podobnými názvy samostatně nebo v kombinaci s poruchou sexuálního vzrušení. Podle ICSM se jedná o poruchu sexuální touhy/zájmu (Sexual Desire/Interest Disorder) neboli problémy způsobené nízkou sexuální touhou (Hypoactive Sexual Desire Disorder – HSDD). Podle MKN-10 se jedná o ztrátu sexuální touhy (F52.0) a podle DSM-5 o kombinovanou poruchu ženského zájmu a vzrušení (Female Sexual Interest/Arousal Disorder).

Snížená sexuální touha (Low Sexual Desire Disorder)

O poruchu se jedná, jestliže zcela chybí nebo jsou trvale oslabeny pocity sexuálního zájmu, scházejí sexuální myšlenky i fantazie a (nebo) se jedná o pokles či ztrátu chuti přijímat sexuální aktivitu. Za dysfunkci nepovažujeme přirozený pokles sexuálního zájmu při delším soužitím se stálým partnerem [12].

Sexuální averze (Sexual Aversion Disorder)

Sexuální averze byla z manuálu DSM-5 vyjmuta a je zařazena mezi nesexuální úzkostné poruchy. V klasifikaci ICSM a MKN -10 stále figuruje. Je definována nepřekonatelným odporem k sexu, na rozdíl od prostého snížení sexuální touhy, který se projevuje spíše sexuální lhostejností.

Nadměrná sexuální touha

Je uváděná v MKN-10, ale v novějších klasifikacích se neobjevuje, neboť je považována za variantu sexuálního chování. Nezdrženlivou potřebu sexu řadíme většinou mezi kompulzivně-impulzivní poruchy chování a osobnosti.

Porucha sexuálního vzrušení (Sexual Arousal Disorder)

MKN-10 ji popisuje jako nedostatečné prožívání sexuální slasti, selhání genitální odezvy (lubrikace). Podle ICSM se jedná o trvalou nebo intermitentní poruchu dosažení či udržení vzrušení. Projevuje se nedostatečnou vaginální lubrikací nebo deficitem ostatních sexuálních genitálních reakcí či psychickým rozpoložením a dělí se do 4 kategorií.

Subjektivní porucha sexuálního vzrušení (Female Subjective Arousal Disorder)

Při této poruše chybí nebo jsou zásadně sníženy subjektivní (psychogenní) pocity sexuální excitace, somatické projevy vzrušení (lubrikace) jsou zachovány. Sexuální partner nemusí osobní prožitek vůbec registrovat.

Genitální porucha sexuálního vzrušení (Genital Sexual Arousal Disorder)

Projevuje se nedostatečnou lubrikací. Subjektivní (psychogenní) pocity vzrušení mohou být zachovány.

Kombinovaná subjektivní a genitální porucha sexuálního vzrušení (Combined Genital and Subjective Arousal Disorder)

Jedná se o absenci pocitu sexuálního vzrušení (excitace a rozkoše) při jakékoliv stimulaci, při němž současně nedochází k projevům lubrikace.

Permanentní porucha sexuálního vzrušení (Persistent Genital Arousal Disorder – PGAD neboli Persistent Sexual Arousal syndrome – PSAS)

Je charakterizována 5 diagnostickými kritérii:

• mimovolným genitálním vzrušením, které přetrvává hodiny, dny i měsíce
• vzrušením, které neustoupí po jednom nebo více orgazmech
• vzrušením, které nesouvisí s pocity sexuální touhy
• permanentními pocity vzrušení, které jsou pro ženu rušivé a nežádoucí
• permanentními pocity vzrušení, které jsou zdrojem nepohody (distresu) [2]

Porucha ženského sexuálního zájmu a vzrušení (Female Sexual Interest/Arousal Disorder) vznikla podle DSM-5 sloučením 2 samostatných symptomů. Jedná se o ztrátu nebo signifikantní snížení pohlavního zájmu respektive vzrušení, které se projevuje minimálně 3 z následujících charakteristik:

• absencí nebo snížením zájmu o sexuální aktivity
• absencí nebo snížením sexuálních myšlenek nebo fantazií
• snížením iniciativy k sexuální aktivitě nebo její odmítání ze strany partnera
• absencí nebo snížením sexuálního vzrušení/potěšení ze sexuální aktivity ve všech nebo ve většině případů (přibližně v 75–100 %)
• absencí nebo snížením sexuálního zájmu/vzrušení v reakci na vnitřní nebo vnější sexuální/erotické podněty
• absencí nebo snížením genitálních nebo extragenitálních pocitů během sexuální aktivity ve všech nebo většině případů (přibližně v 75–100 %)

Symptomy by se měly vyskytovat po 6 měsíců a působit osobní problémy, neměly by být důsledkem onemocnění, farmakoterapie, abúzu nebo vztahových problémů.

Poruchy orgazmu (Orgasmic Disorder) podle MKN-10 a ICSM nebo ženská orgastická porucha (Female Orgasmic Disorder – FOD – podle DSM-5)

Dysfunkční orgazmus definuje ICSM jako stav, při němž navzdory vysokému stupni sexuálního vzrušení k orgazmu nedojde nebo je jeho intenzita výrazně slabší, či dojde k jeho podstatnému opoždění při jakémkoliv druhu stimulace. Prostá anorgazmie není podle klasifikace ICSM (na rozdíl od dysfunkčního orgazmu) hodnocena jako porucha [13]. Při charakteristice dysfunkčního orgazmu je zdůrazněna podmínka existence maximálního stupně vzrušení, po němž nedojde k orgastické katarzi (deziluze z nedosažení vrcholu těsně pod ním) nebo je k jeho dosažení třeba neúměrně dlouhá doba. DSM-5 definuje FOD jako stav, kdy během sexuální aktivity dochází vždy nebo skoro vždy (v 75–100 %) k:

• k podstatnému prodloužení dosažení, snížení frekvence nebo úplné absenci orgazmu
• podstatné redukci intenzity orgastického prožitku

Tyto symptomy by se měly vyskytovat alespoň po 6 měsíců, působit signifikantní osobní problémy (distres) a neměly by být důsledkem partnerských konfliktů, duševní poruchy, abúzu nebo farmakoterapie.

Bolestivé sexuální poruchy

V klasifikacích MKN-10 a ICSM a DSM-IV jsou nebo byly bolestivé poruchy řazeny do kategorií dyspareunie a vaginizmu. Podle DSM-5 došlo ke spojení všech bolestivých sexuálních dysfunkcí a vaginizmu do jednoho pojmu.

Dyspareunie (Dyspareunia)

Dyspareunie je podle ICSM i MKN-10 definována jako rekurentní nebo trvalá bolest nebo diskomfort spojený s nezdařenou nebo dokončenou souloží. Podle etiologie rozlišujeme formu somatickou nebo psychogenní.

Vaginizmus (Vaginismus)

Vaginizmus je podle ICSM i MKN-10 charakterizován jako trvalý nebo stále se opakující stav, při němž je omezeno či znemožněno vniknutí penisu, prstu či jinému předmětu do vagíny přesto, že si to žena přeje. Imise penisu je omezena kontrakcí pánevních svalů, abdukcí stehenních svalů a zvýšenou spasticitou abdominálního svalstva.

Bolesti v oblasti genitálu a pánve/poruchy penetrace (Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder – podle DSM-5)

Nová nozologická jednotka pro dyspareunii i vaginizmus a ostatní bolesti v oblasti malé pánve. Pro diagnózu je nutné, aby se u ženy stále nebo opakovaně objevovaly problémy (jeden nebo více) při těchto aktivitách:

• vaginální penetrace
• výrazná vulvovaginální nebo pánevní bolest během soulože nebo při pokusu o vaginální penetraci
• výrazný strach nebo úzkost z vulvovaginální nebo pánevní bolesti při očekávání soulože, během jí nebo jako její následek
• výrazně zvýšená kontraktilita svalů pánevního dna při pokusu o vaginální penetraci

Symptomy by měly být přítomné alespoň po 6 měsíců, působit ženě značné osobní problémy a neměly by být důsledkem jiného onemocnění nebo partnerských problémů.

Diskuse

Do dubna roku 2013 existovaly 3 kompatibilní klasifikace FSD (MKN-10, ISCM, DSM-IV), které dělily poruchy podle jejich symptomatologie. DSM-5 sloučil samostatné symptomy FSD do širších syndromů a omezil možnost cílené taxativní diagnostiky jednotlivých dysfunkcí. Nejproblematičtější je sloučení HSDD (Hypoactive Sexual Desire Disorder) a FSAD (Female Sexual Arousal Disorder) ve společnou kategorii SIAD (Sexual Interest/Arousal Disorder). Kritici DSM-5 namítají, že existence FSAD není vědecky verifikována, na rozdíl od HSDD, validními studiemi [11]. Susan R. Davisová poukazuje, že HSDD a FSAD jsou různé diagnózy, které se nemají kombinovat [13]. Bassonová i Brotto argumentují, že ženy s adekvátním vzrušením a absencí sexuální touhy splňují diagnózu HSDD, ale nikoliv FSAD [11,13,14]. Potvrzují to i další studie, v nichž se ženy, byť s minimální touhou před koitem, ale dostatečně vzrušené, cítí spokojené [15,16,17,18]. Sexuální touha a vzrušení jsou samostatné entity a jedna může předcházet druhou nebo se vyskytovat paralelně [19,20,21]. Problematické je také sloučení vaginizmu a dyspareunie pod jednu diagnózu, neboť se jedná o rozdílné symptomy s odlišnou etiologií i terapií [15]. DSM-5 akcentuje psychické faktory FSD na úkor jejich somatických příčin [11]. Kvalitní klasifikace by měla být postavená především na vědeckých principech a mít oporu ve vědecké literatuře více než na empirických zkušenostech [11]. Úvahy o výběru vhodného systému při klasifikaci FSD se týkají především klinické praxe, případně vědecké a publikační činnosti. Pro účely statistiky a vykazování výkonů pro zdravotní pojišťovny je v naší republice stále závazná MKN z roku 1992. Pro potřeby klinické medicíny se zřejmě nejlépe hodí klasifikace ICSM.

Závěr

Klasifikace DSM-5 přinesla ve srovnání s dosavadními systémy nesoulad v definování sexuálních dysfunkcí. Poruchy vymezuje pouze jako syndromy a lékaři neumožňuje stanovit diagnózu na základě jediného příznaku, který pacienta trápí, nýbrž na základě široce postavené diagnózy, jež nemusí vždy přesně korespondovat s projevem jeho problému. Praktickým východiskem ze současné situace by mohlo být použití klasifikačních systémů MKN-10 a ICSM v případech, v nichž se jedná o izolovaný problém, například poruchu vzrušení. Klasifikace DSM-5 se lépe hodí k multifenomenologickému označení simultánních sexuálních dysfunkcí. Tato symbióza stávajících systémů by mohla být snad i racionálním východiskem ze současné nepřehledné situace při klasifikaci FSD.

Doručeno do redakce 22. 1. 2015

Přijato po recenzi 23. 2. 2015

MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D.

pastor.zlatko@volny.cz

Nestátní zdravotnické zařízení GONA

www.gona.in