Recidivující melanom vulvy s heterogenními histologickými rysy: kazuistika

Súhrn

Melanom vulvy je druhým nejčastějším zhoubným nádorem zevních rodidel. Oproti kožnímu melanomu je jeho záchyt pozdější a prognóza horší. V managementu časných stadií melanomu vulvy je rozhodující adekvátní chirurgický výkon na vulvě i spádových lymfatických uzlinách, u pozdních stadií je léčba často paliativní, léčebné režimy je nutno stanovit individuálně.

Klíčová slova:
desmoplastický melanom – melanom vulvy – sentinelová uzlina

Úvod

Melanom je maligní nádor z neuroektodermových buněk – melanocytů. Jeho nejčastější variantou je kožní melanom, může však mimo jiné postihovat i sliznice gastrointenstinálního, respiračního a urogenitálního traktu. Vulvární melanom je řazen mezi slizniční melanomy a představuje 1–2 % všech melanomů u žen. Na vulvě se jedná o druhou nejčastější malignitu s podílem 2–10 % na všech zhoubných onemocněních vulvy. Jeho incidence v posledních desetiletích mírně narůstá. Oproti kožnímu melanomu postihuje starší ženy, jeho záchyt je pozdější a má horší prognózu [1–6] (tab. 1).

Zatímco u kožního melanomu hraje významnou roli kožní fototyp a expozice slunečnímu záření, u vulvárního melanomu mají tyto faktory menší význam. Mezi faktory podílející se na vzniku a rozvoji onemocnění jsou řazeny imunosuprese, genetické faktory (mutace CDKN2A), chronické záněty, chemická iritace, infekční faktory, terén vulvární melanózy [5,7,8].

Mezi základní typy melanomů se řadí: superficiálně se šířící, nodulární, akrolentiginózní a lentigo maligna melanoma. Patrně nejčastější variantou vulvárního melanomu je slizniční lentiginózní melanom, varianta melanomu akrolentiginózního. Superficiálně se šířící melanom, který se vyskytuje na kůži nejčastěji, je na vulvě zastoupen relativně méně. Existuje však celá řada morfologických variant (desmoplastický melanom atd), které do základních kategorií zařadit nelze [1,4,5,9].

Klinický obraz melanomu vulvy je charakterizován přítomností léze, většinou tmavé (hnědočerné, černé, modročerné aj), méně často amelanotické (narůžovělé) [1,4,5,10]. Tato léze je buďto v úrovni okolního terénu nebo vyvýšená (nodózní), nepříznivou známkou je přítomnost ulcerace. Dalšími znaky charakterizujícími maligní léze jsou tzv. ABCDE kritéria (Asymetry – osová nesouměrnost ložiska Border – nepravidelné okraje Color – barevná pestrost; Diameter – velikost přesahující 5–6 mm Enlargement – kontinuální zvětšování se). Tato léze je buďto asymptomatická, nebo doprovázená subjektivními obtížemi, nejčastěji svěděním, bolestí, krvácením, dysurií atd [1,4,5].

Melanom se šíří nejprve horizontálně, později vertikálně, v dalším vývoji většinou dochází k ulceraci ložiska. Lymfogenně se šíří do uzlin ingvinofemorální oblasti, častý je výskyt satelitních a intranzitních metastáz. Hematogenní šíření postihuje kůži a podkoží, plíce, játra, mozek, kosti, atd [1,4,5].

Pro staging vulvárního melanomu je využíváno více klasifikací, v poslední době je nejvíce využívána klasifikace AJCC kožních melanomů z r. 2010 [11], která asi nejlépe koreluje s prognózou onemocnění a je nejlépe využitelná pro plánování terapeutického postupu [12]. Někteří autoři používají FIGO-staging pro karcinom vulvy, používána jsou i kritéria invaze dle Clarka [1] (tab. 2).

V diagnostice se vedle vulvoskopického vyšetření uplatňuje dermatoskopie (ruční, digitální videodermatoskopie) [4,13]. Suspektní léze je nezbytné vyšetřit biopticky, v případech, v nichž je to možné, je preferována kompletní excize ložiska s lemem zdravé tkáně [14,15].

V diferenciální diagnóze připadají do úvahy hyperpigmentace, vulvární melanóza, melanocytární névy, pigmentovaná VIN obvyklého typu, lentigo simplex, bazaliom, hemangiom, endometrióza atd [13–15].

V léčbě časného melanomu vulvy je základní metodou kompletní odstranění ložiska s adekvátním lemem zdravé tkáně (tab. 3). Nedílnou součástí chirurgické léčby je i staging regionálních lymfatických uzlin. Ačkoli data o postižení lymfatických uzlin a jejich prognostickém významu jsou limitována, předpokládá se, že principy lymfogenního šíření jsou obdobné jako u dlaždicového karcinomu vulvy, tudíž i management ošetření uzlin je většinou obdobný jako u vulvárního karcinomu, včetně využití lymfatického mapování [3,16,17]. Při přítomnosti rizikových faktorů některá pracoviště indikují adjuvantní radioterapii. Melanom je však nízce radiosenzitivní, a tak je většinou radioterapie rezervována pro léčbu inoperabilních metastáz v urogenitální oblasti. Na základě zkušeností s kožním melanomem je možné k adjuvanci využít i imunoterapii (interferon alfa). Metastazující vulvární melanom má obecně velmi špatnou prognózu a v jeho léčbě je využívána celá řada cytostatik (deriváty platiny, bleomycin, vinkrystin, vinblastin, dakarbazid atd), případně kombinovaná imunochemotrapie [3,5,18,19]. Ve velké většině je léčebná odezva omezená a nemá dlouhého trvání, léčebný režim je tedy třeba stanovit individuálně se zřetelem k vedlejším účinkům léčby.

Prognóza onemocnění závisí především na hloubce invaze (Breslow) a přítomnosti ulcerací, nepříznivým faktorem je i centrální lokalizace léze [6,12,20,21]. Celkové přežití dramaticky klesá při přítomnosti regionálních a vzdálených metastáz. U vzdálených metastáz je prognostickým faktorem hladina laktátdehydrogenázy. Obecně je 5leté přežití pro všechna stadia udáváno mezi 30–54 % [1,6,18,21].

Kazuistika

43letá pacientka s nevýznamnou osobní a rodinnou anamnézou, v gynekologické anamnéze stav po hysterektomii pro uterus myomatosus, byla odeslána ošetřujícím lékařem k ambulantnímu vyšetření na urologickou kliniku pro palpačně citlivé zduření 2 × 2 × 1 cm částečně obturující zevní ústí uretry (9/2009). Biopsie provedená excizí ložiska prokázala melanom smíšeného typu imunohistochemicky pozitivní na S-100 a negativní na HMB-45. Při komplexním dermatologickém vyšetření nebyla identifikována žádná jiná suspektní kožní léze. Dle PET-CT (11/2009) zůstávalo v oblasti zevního ústí uretry reziduum primárního tumoru a v plicích subpleurálně byla popsána suspektní vícečetná drobná metastatická ložiska. Onkologem byla indikována chemoterapie Mustophoranem (fotemuscin – derivát nitrosomočoviny; 6 sérií, špatná tolerance pacientkou), v mezidobí byla urologem provedena resekce zbytku tumoru s částečnou resekcí uretry. Pro suspektní progresi ložisek v plicích dle PET-CT byla indikována další chemoterapie Temodalem (temozolomid – triazenové cytostatikum; 9/2010). V dalším follow-up došlo ke stabilizaci nálezu v plicích, opakované recidivy v oblasti primárního tumoru byly řešeny dalšími resekcemi (10/2012, 1/2013, 3/2013). S pacientkou byla opakovaně diskutována možnost radikálnějšího výkonu a aktinoterapie, k čemuž se pacientka stavěla negativně. Pro další recidivu 12 × 8 mm v oblasti levého malého labia distálně od jizvy po předchozí resekci byla pacientka referována na ambulanci pro choroby vulvy GPK (4/2013), obr. 1 a obr. 2. Následně byla provedena radikální excize recidivy tumoru a identifikace a exstirpace sentinelových uzlin (sentinelové uzliny bez pozitivního nálezu, minimální okraj zdravé tkáně v oblasti uretry 10 mm). Při další recidivě (9/2013) v oblasti levého malého labia a uretry nemocná souhlasila s kompletním odstraněním uretry v rámci výkonu a následnou aktinoterapií. PET-CT vyšetření prokazovalo pouze lokální recidivu (obr. 3). Byla provedena (10/2013) radikální excize recidivy s parciální kolpektomií přibližně 2/3 pochvy a totální uretrektomií (obr. 4 a obr. 5). Adjuvantní radioterapie 50 Gy ve 25 frakcích na oblast původní uretry a pánevního dna byla dokončena v prosinci 2013.

Diskuse a závěr

Melanom vulvy je vzácné onemocnění podílející se 2–10 % na zhoubných onemocněních vulvy a 1–2 % na melanomech celkově. Má horší prognózu než dlaždicový karcinom vulvy i než kožní melanom. V diagnostice pigmentových lézí vulvy je důležitá spolupráce s dermatologem a včasná biopsie ložiska. V terapii časných stadií má dominantní roli adekvátní chirurgický výkon dle prognostických kritérií, role sentinelových uzlin není standardizována, nicméně lymfatické mapování nabývá na významu i v této diagnóze a rozšiřuje se do klinické praxe. Při léčbě pozdních stadií a metastatického onemocnění je léčba často paliativní a je nutno přihlédnout k vedlejším účinkům léčby a terapeutický režim stanovit individuálně s ohledem na kvalitu života.

V kazuistice prezentujeme neobvyklý případ recidivujícího melanomu v oblasti zevního ústí uretry histologicky vykazujícího rysy desmoplastického melanomu smíšeného typu a demonstrujeme obtíže spojené s lokální kontrolou tumoru při nesouhlasu pacientky s radikálním výkonem, a tím s nemožností dosažení adekvátního chirurgického okraje.

Doručeno do redakce 12. 1. 2015

Přijato po recenzi 27. 2. 2015

doc. MUDr. Jiří Bouda, Ph.D.

boudaj@medima.cz

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň

MUDr. Martin Pešek

MUDr. Václav Janda

doc. MUDr. Denisa Kacerovská, Ph.D

prof. MUDr. Dmitry Kazakov, CSc.

www.fnplzen.cz