Těhotenství žen bez domova: úvod do problematiky a kazuistika

Súhrn

Těhotenství žen bez domova představuje specifický sociálně-zdravotní problém, který má řadu aspektů. Prvním z nich je minimální prevence otěhotnění plynoucí jednak z menší dostupnosti antikoncepčních prostředků z ekonomických důvodů, jednak z nízkého intelektu, případně z naděje, že těhotenství je cesta k vyřešení tíživé sociální situace za pomoci státu nebo dobročinných organizací. Vážným problémem je také značné zdravotní riziko pro těhotnou i pro plod plynoucí z nedostatečné intimní hygieny, z absence pravidelné gynekologické péče, z rizika nákazy sexuálně přenosnými chorobami, ze závislosti na návykových látkách i z malnutrice. Podobně je sociálně-zdravotně problematická i perinatální péče. Tato situace je demonstrována ilustrativní kazuistikou.

Klíčová slova:
bezdomovkyně – pouliční medicína – těhotenství

Úvod

V předchozím článku Poskytování zdravotní péče ženám bez domova [1] jsme se zabývali obecně tématem pouliční medicíny, problematikou žen v tíživé sociální situaci a zdravotními riziky pro tuto skupinu specifickými. Samostatným závažným sociálně-zdravotním problémem je těhotenství žen bez domova.

Psychosociální aspekty

Ocitne-li se žena ve fertilním věku na ulici, dříve, či později otěhotní [2]. Studie potvrzují, že ženy bez domova otěhotní pravděpodobněji než ostatní ženy. Také nechtěné těhotenství je u žen bez domova mnohem častější než v běžné populaci [3]. Zatímco pro pracovníky sociálních služeb představuje těhotenství ženy na ulici těžko řešitelný problém, některé klientky vnímají tuto situaci jinak. Často se domnívají, že těhotenství je pro ně cestou z ulice. Hovoří o tom, že budou mít rodinu a budou se o dítě starat. Snahou sociálních pracovníků je poskytnout ubytování po dobu těhotenství a následně zajistit místo v azylovém domě pro matky s dětmi. Některé azylové domy pro matky s dětmi nabízejí ubytování již po dobu těhotenství [4]. Toto úsilí je komplikováno faktem, že na budoucí matku je kladen požadavek, aby opustila svého partnera, jelikož azylové domy neposkytují v naprosté většině možnost soužití partnerů. Žena si tak musí vybrat mezi rolí matky a partnerky. Nastávající otcové bez domova také hovoří o tom, jak by chtěli zajistit pro rodinu obživu a ubytování, ale většinou k tomu nedojde. Po porodu je dítě dáno do kojeneckého ústavu, někdy posléze svěřeno do péče prarodičů. Matka se vrací na ulici [5]. Důsledkem těchto okolností bývají posttraumatické stresové reakce a depresivní poruchy [3]. Bezdomovectví v průběhu těhotenství přináší mnohá rizika také pro vznikající generaci.

Zdravotní rizika

Pro ženy bez domova jsou typická některá rizika pro vývoj plodu a průběh těhotenství. Nepřekvapí zvýšené riziko výskytu pohlavně přenosných chorob a častější výskyt závislostí na návykových látkách, nikotinizmus je takřka pravidlem. Dalšími riziky jsou: nízká hygienická úroveň vedoucí k vyššímu výskytu gynekologických zánětů, omezená dostupnost zdravotní péče, malnutrice. Můžeme předpokládat nedostatečný obsah kyseliny listové, jodu, vápníku, železa a DHA ve stravě. Vlastní absence bydlení je rizikem sama o sobě. Bezdomovectví těhotných je proto častěji spojené s nižší porodní váhou a zvýšeným rizikem předčasného porodu [6].

Prevence otěhotnění

Možnosti plánování rodičovství u žen bez domova jsou omezené. Některé ženy si díky nízkému intelektu nebo vlivu omamných látek ani nedokáží uvědomit následky svého sexuálního jednání. Dalšími překážkami jsou neschopnost upřednostnit zdravotní stav před dalšími životními potřebami, nepředvídatelná dynamika sexuálního života (některé ženy bez domova žijí v dlouhodobých partnerských vztazích s jedním bezdomovcem, jiné žijí jako jediné ženy uprostřed mužského společenství, jiné mají jen náhodné sexuální kontakty), snížená dostupnost kontracepčních metod [7]. Součástí některých terénních programů je i distribuce kondomů. Bariérová metoda je pro tuto skupinu výhodná také vzhledem k vyššímu riziku pohlavně přenosných nákaz. Další vhodnou antikoncepční metodou pro ženy bez domova je depotní hormonální antikoncepce nebo nitroděložní tělísko. Jsou diskutovány programy, které by nabízely tyto metody ženám na ulici bezplatně.

Úskalí prenatální péče

Z naší zkušenosti vyplývá, že k potvrzení těhotenství u žen bez domova dochází později než u běžné populace. Ženy bez domova většinou nesledují pravidelnost menstruace formou menstruačního kalendáře ani jiným způsobem. Termín poslední menstruace udávají pouze orientačně. K lékaři je často přivede až nauzea a zvracení nebo déle trvající amenorea. V ordinaci praktického lékaře pro lidi bez domova nebo v ošetřovnách při denních centrech bývá proveden těhotenský test z moči. Další postup záleží na aktuální dostupnosti gynekologa. (Stav k lednu 2015: v Praze opět funguje Gynekologická ordinace pro ženy bez domova Naděje, a to 4 hodiny v týdnu [8]). Jelikož není jistota v tom, kdy pacientka přijde na kontrolu, první lékař, kterému se dostane těhotná do péče, musí ihned provést soupis anamnézy, fyzikální vyšetření, screening pohlavně přenosných chorob, vyšetření moči a krevního obrazu. Pokud je Gynekologická ordinace pro ženy bez domova v provozu, je těhotná sledována zde. V opačném případě je vyvíjena snaha o registraci v běžné gynekologické ordinaci. V Praze jsou pacientky často odmítány z kapacitních důvodů a nemají zajištěnou prenatální péči. Další problém v Praze přináší požadovaná registrace v porodnici. Těhotné ženy bez domova často registrovány z různých důvodů nejsou. Nemají tuto informaci, situaci řeší opožděně. Většina pražských nemocnic upřednostňuje registraci přes internet, a to představuje pro ženy bez domova významnou bariéru. Při příjmu do porodnice dochází často ke konfliktním situacím.

Kazuistika: mladá těhotná žena bez domova

Do ordinace praktického lékaře pro lidi bez domova (gynekologická ordinace pro ženy bez domova nebyla toho času v provozu) se dostavila 18letá oligofrenická žena bez domova pro úpornou nauzeu a zvracení. Jevila známky lehké dehydratace. Na cílený dotaz připustila amenoreu trvající asi 2 měsíce. Z další anamnézy stojí za zmínku promiskuita, bezdomovectví, občasné užívání alkoholu a kanabinoidů. Těhotenský test z moči byl zřetelně pozitivní. Vzhledem k bouřlivé reakci pacientky byl přivolán psycholog. Po zvládnutí situace jsme provedli laboratorní vyšetření. Poté byla pacientka doprovozena sociálním pracovníkem do gynekologické ordinace na spádovou polikliniku. Zde byla ultrasonograficky potvrzena gravidita: gestační stáří plodu dle CRL (crown-rump length/vzdálenost mezi temenem a kostrčí zárodku) bylo již 12 ± 1 týden. Pacientce byla odmítnuta registrace z kapacitních důvodů. Screening pohlavně přenosných chorob byl negativní. Z dalších laboratorních hodnot byla v naší ambulanci zjištěna mírná mikrocytární anémie a TSH bylo 0,2 mIU/l (TSH – thyroid stimulating hormone/tyreostimulační hormon). V denním centru byla pacientce zajištěna strava a suplementace železa. Při další kontrole s odstupem 2 týdnů bylo TSH již v mezích normy. (Pravděpodobně se jednalo o přechodnou těhotenskou hypertyreózu). Bylo domluveno převzetí pacientky do prenatální péče v konkrétní gynekologické ordinaci. Pacientka se nedostavila k dalšímu řešení situace a do denního centra přestala docházet.

Závěr

Vzhledem k narůstajícímu počtu osob bez domova na území České republiky lze očekávat také nárůst počtu těhotných žen na ulici. Snahou neziskových organizací je jednak zajištění prenatální péče a podmínek pro mateřství, jednak prevence otěhotnění a zvýšení informovanosti klientek. Z pohledu služeb nabízejících pomoc lidem bez domova je těhotenství jednou z mnoha dalších komplikací bezdomovectví a k tomuto problému není dosud ustálen jednotný přístup.

Doručeno do redakce 8. 2. 2015

Přijato po recenzi 23. 2. 2015

MUDr. Andrea Pekárková

a-pekarkova@seznam.cz

Ordinace praktického lékaře pro bezdomovce Naděje, Praha

www.nadeje.cz