EFEKTY REHABILITACE PACIENTŮ S PORUCHOU TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU

Súhrn

Temporomandibulární poruchy (TMP) zahrnují řadu onemocnění postihující temporomandibulární klouby a související okolní myofasciální struktury. Cílem práce je zhodnocení funkce a dysfunkce temporomandibulárních kloubů u pacientů s funkčními TMP před a po cílené rehabilitaci a srovnání těchto změn se skupinou zdravých probandů. Zhodnocení je provedeno pomocí přístrojového měření- dvojdimenzionální videokinematické analýzy (2D-VKA) v sagitální a frontální rovině při otevírání úst.

Z výsledků 2D-VKA vyplývá, že u pacientů s TMP dochází při otevírání úst ve frontální rovině k laterálnímu vybočení a v sagitální rovině k nadměrné atypické protruzi mandibuly. Po rehabilitačně-reedukační terapii se pohybové funkce optimalizují a při otevírání úst nedochází k tak velkým (dysfunkčním) výchylkám pohybu a blíží se k dráze jako u zdravých jedinců.

Klíčová slova:
temporomandibulární dysfunkce, video-kinematická analýza, rehabilitace, m. pterygoideus lateralis

ÚVOD

Temporomandibulární komplex (TMK) představuje funkční jednotku, která je odpovědná za žvýkání, mluvení a polykání. Funkčně k němu patří čelistní klouby, žvýkací svaly, svalové skupiny krku a šíje a přilehlý nervový systém s vysoce citlivými receptory. Dále zahrnuje zuby a přilehlé kosti, mezi které řadíme horní a dolní čelist a spánkovou kost (2).

Poruchy TMK zahrnují řadu klinických potíží, které mají vztah k žvýkacímu svalstvu, k čelistnímu kloubu a nebo přilehlým souvisejícím strukturám. Z patokineziologického hlediska v zásadě rozlišujeme strukturální a funkční poruchy, projevující se bolestí, zvukovými fenomény při pohybu a  poruchou funkce TMK, a to ve smyslu hypermobility nebo hypomobility (13).

Nejnápadněji se dysfunkce TMK projevuje ve změně pohybu mandibuly a změně svalového tonu žvýkacích svalů. Konkrétně dochází k hypertonu elevátorů a hypotonu depresorů TMK způsobené poruchou řízení v CNS. Porušená aktivita svalů vede k poruše hybnosti a stability TMK. Při hypermobilních dysfunkcích TMK je charakteristický nález hypertonie a porucha aktivace při otevírání úst m. pterygoideus lateralis (7).

Musculus pterygoideus lateralis (m.PL) je sval složený ze dvou částí, které se sbíhají do jednoho bříška. Pars superior m.PL je menší, začíná od spodní plochy ala majoris ossis sphenoidalis, probíhá horizontálně a dorsolaterálně k úponu v kloubním pouzdru a disku TMK ( disko-kapsulární komplex), zhruba 60-70 % svalových vláken se upíná v oblasti krčku (4). Při otevírání úst bývá v úvodní části nezapojena, aktivuje se až v závěrečné „ translační fázi“ otevírání úst, dále je aktivní během zavírání úst – „ dekontrakcí “ a optimalizuje návratný pohyb disku do klidové polohy. Další významná aktivace je při silném „ zatnutí zubů“ společně s elevátory (7, 16). Pars inferior m.PL jde od lamina lateralis procesus pterygoideus dorsolaterálně a upíná se na krček kondylu. Částečně přechází do disko-kapsulárního komplexu, a tím částečně ovlivňuje pohyb disku vpřed a vzad. Oboustrannou kontrakcí provádí a zpětně kontroluje translační pohyby v TMK během otevírání a zavírání úst (4). Je zodpovědný za protruzi mandibuly a při jednostranné kontrakci se spolupodílí na lateropulzi mandibuly kontralaterálně.

Dysfunkce m.PL je významná za patologických situací. Porucha aktivace pars superior se spolupodílí na dislokaci disku TMK a vzniku funkčního „ lupavého TMK “. Hypertonus a porucha „timingu“- předčasná aktivace pars inferior m.PL je zodpovědná za porušenou funkci TMK. U hypermobilního TMK nacházíme změnu  fyziologického „ rotačně-translačního“ otevíracího pohybu TMK na převážně „translační“pohyb s poruchou úvodní rotace v disko-kondylárním komplexu. (9, 10, 18).

Na základě kineziologie a patokineziologie TMK byla vypracována jednoduchá orofaciální rehabilitační terapie (ORT) u pacientů s funkčními hypermobilními TMK (1, 5, 6, 11). Tato individuální rehabilitační terapie zahrnovala relaxaci hypertonických svalů - relaxaci protraktorů mandibuly (m.PL), krátkých extenzorů šíje, izometrickou (statickou) aktivaci oslabených svalů TMK a remodelačně reedukační (dynamickou) terapii - nácvik správného otevírání úst-„cvičení jazyk- patro“ vedoucí k správnému pohybu obou TMK.

METODIKA

Do zkoumané skupiny bylo zařazeno 23 pacientů s „ funkční“ poruchou TMK z Poradny kloubní bolesti na Klinice ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN a LF UP Olomouc. U všech pacientů byla vyloučena strukturální porucha TMK pomocí RTG vyšetření. Jejich průměrný věk byl 29,1 let, z toho bylo 19 žen a 4 muži.

Kontrolní skupinu tvořilo 25 zdravých probandů, kteří se neléčí s poruchami TMK, podle pohlaví převládaly ženy proti mužům 21:4 a jejich věkový průměr byl 24,9 let.

Probandi zkoumané skupiny byli nejprve seznámeni s průběhem měření. Poté bylo provedeno klinické vyšetření orofaciálního systému, dále byly provedeny RTG snímky při zavřených a otevřených ústech - k posouzení mobility TMK a posouzení morfologických změn TMK. Probandi z kontrolního souboru (zdravých dobrovolníků) byli stejně jako ve zkoumaném souboru seznámeni s postupem měření a dále byli stejně klinicky vyšetřeni pro funkční poruchy TMK.

K objektivizaci pohybových funkcí TMK jsme využili přístrojové měření 2D-VKA. Všichni probandi ze zkoumané i kontrolní skupiny měli provedeny video záznamy za přesně daných podmínek. Pro videozáznam byla použita digitální videokamera značky PANASONIC NV – GS 15 ZG, která byla umístěna ve vzdálenosti cca 1,2 m, stabilizovaná ve vodorovné poloze ve výšce cca 1 m, aby její optická osa byla kolmá na sagitální rovinu pacienta. Při měření proband seděl na židli umístěné u stěny, kde bylo připevněné měřítko tak, aby bylo ve videozáběru spolu s pacientem. Záznam byl prováděn v sagitální a frontální rovině, kde byla tato lokalizace snímaných bodů. Ve frontální rovině: Pravý a levý ústní koutek, tuber mentale. V sagitální rovině: Arcus zygomaticus – těsně nad TMK, angulus mandibulae, tuber mentale.

U probandů s TMP ze zkoumané skupiny byl nejdříve proveden videozáznam zcela normálního, individuálního otevírání – zavírání úst, které se 3krát opakovalo. Poté byla provedena terapie TMK - ORT, zahrnujícící ošetření myofascilních struktur s důrazem na relaxaci protraktorů mandibuly a nácvik reedukovaného otevírání úst v dynamicky centrované poloze TMK. Po této terapii byl zhotoven kontrolní videozáznam 3 cyklů reedukovaného otevírání - zavírání úst.

U probandů z kontrolní skupiny jsme nejprve natočili 3 cykly normálního otevírání – zavírání úst. Poté byl proveden kontrolní záznam 3 cyklů reedukovaného otevírání - zavírání úst v dynamicky centrované poloze (otevírání tzv. „jazyk – patro“) a to bez předchozí ORT. Videozáznamy byly pořízeny u pacientů i zdravých probandů ve frontální a sagitální rovině (obr. 1, obr. 2).

Pořízené záznamy jsme nastříhali na jednotlivé snímky – cyklus otevření a zavření úst v sagitální a frontální rovině. Poté jsme je zpracovávali v programu APAS, kde jsme označili sledované body a vyhodnocovali jejich vzájemné vztahy během cyklu otevírání a zavírání úst. Výsledky z 2D-VKA jsme porovnali a statisticky zhodnotili pomocí statistického programu Statistika verze 6.0.

VÝSLEDKY

Při hodnocení 2D-VKA jsme srovnávali parametry charakterizující pohyb dolní čelisti ve frontální a sagitální rovině. Pro hodnocení ve frontální rovině byl použit parametr - laterální výchylka (obr. 1) - charakterizující pohyb mandibuly do stran během deprese. Ke zhodnocení jsme použili výchozí a  konečnou hodnotu výchylky od středové roviny. Pro hodnocení v sagitální rovině jsme hodnotili odchylky ve smyslu protruze při depresi mandibuly pomocí parametru - plocha protruze. Tato plocha je polokruhovitého tvaru, z jedné strany ohraničená trajektorií vytvořenou pohybem brady při otevírání úst a z druhé strany spojením bodů na bradě (tuber mentále) při zavřených a maximálně otevřených ústech (obr. 2).

U sledovaného souboru pacientů s TMP bylo vytvořeno 52 hodotitelných 2D záznamů a u kontrolního souboru 25 probandů 63 záznamů otevírání a zavírání úst.

Statistickým zpracováním bylo potvrzeno, že výraznější laterální výchylku nacházíme u pacientů s onemocněním TMK. Dále sledujeme statisticky významnou výraznější změnu parametru laterální výchylky k normě u sledovaného souboru po jednorázové terapii se zaučením na otevírání úst v dynamicky centrované poloze (tab. 1).

Výsledky hodnocení laterální výchylky ve frontální rovině mezi „normálním“ nekorigovaným otevírání úst a v dynamicky centrované poloze u sledovaného a kontrolního souboru jsou znázorněny graficky (graf 1).

Při zhodnocení pohybu 2D-VKA v sagitální rovině došlo ke statisticky významnému zlepšení parametrů protruze u sledovaného souboru po cílené terapii při redukovaném pohybu. Srovnáváním změn zkoumaného souboru s kontrolním souborem opět došlo ke zlepšení parametrů u zkoumaného souboru. Tyto změny byly však minimální, na hranici statistické významnosti (tab. 2).

Výsledky hodnocení v sagitální rovně - plochy protruze - jsou názorně zpracovány v grafické formě. Srovnání mezi „normálním“ otevíráním – zavíráním úst a „ po reedukaci v dynamicky centrované poloze“ u sledovaného souboru je na grafu 2 a výsledky srovnání sledovaného a kontrolního souboru na grafu 3.

DISKUSE

Při hodnocení poruchy funkce TMK jsme využili hodnocení pohybu mandibuly při otevírání úst a zpracováním videozáznamu cyklu otevírání-zavírání úst. Ve frontální rovině jsme se zaměřili na laterální výchylky středu mandibuly při otevírání úst, tedy pohyb mandibuly do stran během deprese mandibuly. U sledovaných pacientů bylo možno pozorovat hned v prvních sekundách a milimetrech otevírání úst tendence „lateralizace“ mandibuly, které bylo do jisté míry možno zaznamenat i prostým okem. Vypadalo to, jako by jeden „kondyl“ byl zastaven v pohybu a pohyboval se jen „kondyl“ na kontralaterální straně. Tím docházelo k výraznému opoždění a následné laterodeviaci ke stojné straně. Z výsledků 2D-VKA vychází, že u našich pacientů s TMK při normálním otevírání úst se mění postavení mandibuly a dochází k maximální laterální odchylce v průměru 0,47 cm (tab. 1). Ta je dána jednak převahou jednostranné aktivace m. pterygoideus lateralis, který při své jednostranné aktivaci provádí pohyb mandibuly do strany a jednak je podmíněna nestabilitou jednoho z TMK. Výsledky ukazují, že dochází ke změně laterální výchylky mezi normálním otevírání úst a dynamicky centrovanou polohou. Tento druhý pohyb vyvolá tahem svalů jazyka a změnou biomechaniky pohybu TMK optimální otevírání úst. Pohyb se tak přiblížil ke střední čáře, která prochází středem brady. Dochází ke změně pohybu mandibuly jak u pacientů tak i u zdravých probandů ve frontální i sagitální rovině. U „zdravých“ osob najdeme také změny v trajektorii pohybu mandibuly, které jsou velice variabilní, individuální a jsou součástí stereotypu otevírání úst pro každého člověka. Tyto odchylky pohybu jsou však minimální a nepůsobí žádné klinické potíže. Ve frontální rovině u zdravých probandů při pohybu dolní čelisti v dynamicky centrované poloze nedocházelo téměř k žádným laterálním výchylkám (graf 1). U pacientů jsme v této poloze jazyka zaznamenali zmenšení laterální výchylky na 0,31 cm (tab. 1). Soumar provedl studii 3D kinematické analýzy pohybu mandibuly u pacientů s TMP a  zjistil, že u jeho souboru 5 pacientů převládá disharmonický a asymetrický průběh deprese mandibuly a byla zde opakovaně zaznamenána lateralizační tendence i ve fázi zavřených úst. Po rehabilitační terapii dosáhl u čtyř pacientů výrazných změn ve smyslu harmonizace křivky, minimalizace oscilačních výchylek (17). Podobné výsledky zlepšení funkce TMK a optimalizace pohybu mandibuly nacházíme i u našeho zkoumaného souboru pacientů.

Kinematická analýza pomocí 2D-VKA v sagitální rovině ukazuje odchylky ve smyslu protruze, což je v TMK translační pohyb hlavice a disku mandibuly v elevované poloze. V tomto okamžiku nedochází v TMK k žádné rotaci, která je však první fází fyziologického otevírání úst, kdy má hlavice nejdříve rotovat kolem horizontální osy a to v prvních 11 – 25 mm pohybu. Až poté dochází ke klouzavému pohybu hlavice po disku a na závěr celkého disko-kondylárního komplexu směrem dopředu a dolů. Při hypermobilitě TMK k protruzi dochází především v iniciální fázi deprese mandibuly či v její první třetině. Po cílení rehabilitační terapii byl stav buď zlepšen, nebo došlo k úplnému vymizení protruze (17). V naší studii došlo ve všech případech skupiny pacientů ke zlepšení stavu - zmírnění klinických symptomů a zmenšení velkosti výchylek mandibuly při pohybu.

V 2D-VKA studii jsme posuzovali parametr plochy protruze při depresi mandibuly. Tato plocha se lišila mezi pacienty a zdravými probandy. U pacientů byla tato plocha vlivem protruze větší než u zdravých probandů. Při otevírání úst v dynamicky centrované poloze došlo k výraznému zmenšení plochy protruze oproti normálnímu otevírání úst (graf 2). V dynamicky centrované poloze dochází vlivem postavení jazyka na patře k retruznímu zasunutí mandibuly a z tohoto postavení následuje pohyb deprese.

Protruzní tendence či samotnou protruzi si můžeme funkčně vysvětlit jako jednu z obecně známých svalových dysbalancí. V iniciální fázi deprese mandibuly, kdy by mělo za optimálních podmínek docházet k bilaterální rotaci hlavičky mandibuly v jamce za harmonické součinnosti depresorů mandibuly (zejména m. mylohyoideus, geniohyoideus a digastricus), dochází v důsledku jejich hypofunkce – k funkční převaze posturálně aktivnějšího m.PL. Ten se částečně upíná přímo do kloubního disku, kdy při své kontrakci tedy táhne disk a s ním i hlavičku mandibuly do protruze, a tím zabrání fyziologické rotaci. Poté nastupuje translační pohyb konsulů-vedoucí k nestabilitě TMK (13, 19, 21).

Významnost m.PL ve správné funkci TMK je popisován velice rozsáhle. Tento sval společně s diskem a měkkými tkáněmi hraje výraznou roli v koordinaci a synchronizaci disku a kondylu ve funkčních pohybech čelisti (1).

M.PL je tvořen jako jednotný sval, ale sám se skládá z několika muskuloaponeurotických vrstev. Tyto jednotlivé vrstvy jsou orientovány odlišně v celé délce svalu. Toto uspořádání může selektivní aktivací těchto vrstev přinést různou rozmanitost funkcí tohoto svalu (3, 8).

Aktivita dolní hlavy (pars inferior) m.PL je při usilovném otevírání a pracuje jako synergista nebo při kokontrakci během zatnutí zubů k získání stability, aby zajistila ochranné zpevnění a koordinaci drobných pohybů. Podle EMG záznamu je horní hlava aktivní hlavně během zatnutí zubů a při zavírání úst a dolní hlava je aktivní během otevírání úst. Z toho vyplývá nesynchronní funkce obou hlav m.PL při pohybech kondylu a disku (7).

Při TMP nacházíme často na MR hypertrofii, atrofii nebo kontrakturu m.PL. Tyto abnormality ukazují úzkou spojitost s hlavními symptomy TMP (např. bolestivý pohyb, palpační bolest v m.PL, omezený pohyb a palpační citlivost v TMK). U pacientů s TMP mohou být patologické změny m.PL ve spojitosti s dislokací disku TMK (15, 20). Hypermobilita kondylu a patologické změny v m.PL mohou hrát významnou roli ve vzniku klinických symptomů TMK i s normálním postavením disku (12).

Při rehabilitační terapii (ORT) zkoumaného souboru pacientů s TMP byl hlavní důraz kladen na cílené ošetření m.PL a na stabilizační dynamické reedukační cvičení centrovaného otevírání úst. Již po jednorázové terapii jsme pozorovali dobrý efekt terapie ORT jak ve zmírnění subjektivních potíží (bolesti) a pocitu stabilního kloubu, tak i ve zlepšení objektivních klinických příznaků jako menší častost a intenzitu „ lupání TMK“ a plynulejší pohyb mandibuly při otevírání úst.

ZÁVĚR

Cílem této práce bylo potvrzení předpokladu, že „funkční“ dysbalance a následná optimalizace funkce temporomandibulárního komplexu pomocí cílené ORT vedou ke změně hybného stereotypu deprese mandibuly. Tento stereotyp můžeme použít jako objektivní kritérium vypovídajícím o funkci celého TMK.

Při objektivizaci funkce TMK jsme vycházeli z výsledků 2D kinematické videoanalýzy, kdy jsme porovnávali pohyblivost mandibuly u testovaného a kontrolního souboru při normálním otevírání úst a otevírání v dynamicky centrované poloze (jazyk – patro).

Při normálním otevírání úst nalézáme u pacientů výrazné oscilace ve frontální rovině ve smyslu laterální výchylky a v sagitální rovině ve smyslu protruze.

Po cílené rehabilitační terapii TMK (ORT) nacházíme změny v pohybu, kdy v dynamicky centrované poloze dochází k omezení rozsahu nadměrných výchylek mandibuly a při otevírání úst se zlepšuje funkce TMK. Významnou roli v patogenezi hypermobility TMK hraje dysfunkce m.PL, kterému je nutno věnovat pozornost při terapii funkčních poruch TMK.

MUDr. Petr Konečný

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 2O Olomouc

e-mail: konecnyp@fnol.cz