VYUŽITÍ NEUROFYZIOLOGICKÝCH POSTUPŮ U NEUROGENNÍCH PARÉZ BŘIŠNÍ STĚNY

Súhrn

Segmentální parézy břišní stěny vznikají následkem postižení příslušných nervových kořenů nebo interkostálních nervů v rozsahu míšních segmentů Th 5 až Th12. K tomu dochází např. u neuroborreliózy a diabetes mellitus, u diskogenních výhřezů v oblasti hrudní páteře, po operacích ledvin, některých operacích páteře, u některých tumorů a jako následek sportovního přetížení. V paretickém úseku zjišťujeme svalovou hypotonii, hypotrofii a zhoršení kontrakční schopnosti. To se projeví jednak vyklenováním břišní stěny v paretické oblasti především v situacích, kdy se zvyšuje nitrobřišní tlak a jednak narušením funkce břišní stěny jako celku. Diagnostika se opírá o klinické vyšetření, jehlovou elektromyografii, případně MRI břišní stěny. Důležité je včasné zahájení cílené rehabilitace, kdy se v rámci léčebné tělesné výchovy preferují neurofyziologické postupy, které nejúčinněji podporují obnovení funkce paretického břišního svalstva a koordinovanou synergii břišní stěny, bránice a pánevního dna. Vhodným postupem je dynamická neuromuskulární stabilizace využívající prvky reflexní lokomoce a cvičení ve vývojových řadách.

Klíčová slova:
segmentální parézy břišní stěny, diagnostika, fyzioterapie, dynamická neuromuskulární stabilizace

ÚVOD

Břišní svalstvo má řadu důležitých funkcí. Podílí se např. na pohybech trupu, určuje sklon pánve, účastní se stereotypu dýchání, má i funkci posturální. K poruchám funkce břišního svalstva dochází, kromě jiných příčin, také při narušení inervace břišních svalů, kdy se rozvíjejí segmentální parézy břišní stěny. Tyto parézy se projevují charakteristickým klinickým obrazem a je třeba jejich odlišení od jiných poruch břišní stěny. Segmentální neurogenní parézy břišní stěny je možné terapeuticky ovlivnit pomocí některých metod léčebné tělesné výchovy na neurofyziologickém podkladě a jedním z účinných postupů je podle našich zkušeností i dynamická neuromuskulární stabilizace.

BŘIŠNÍ STĚNA – STAVBA, FUNKCE

Břišní stěnu tvoří skupina pěti plochých svalů, které jsou navzájem funkčně i anatomicky vázány. K břišním svalů řadíme: m. rectus abdominis, m. obliquus externus abdominis, m obliquus internus abdominis, m transversus abdominis, m. quadratus lumborum (2).

Břišní svaly pracují vždy jako celek, na každém pohybu se účastní všechny svaly, avšak ne ve stejném poměru. Břišní svaly působí společně jako svaly expirační a jejich klidový tonus udržuje orgány břišní dutiny ve správné poloze a pod určitým tlakem (zajišťují „břišní lis“), určují sklon pánve a ovlivňují tvar a pohyby páteře (8). Břišní svaly se podílejí především na flexi, rotaci a úklonu trupu a uplatňují se při řadě stereotypů většinou ve funkci stabilizátorů. Břišní svalstvo má tedy i posturální funkci, při které v koordinované synergii s bránicí a pánevním dnem reguluje nitrobřišní tlak, a tak zepředu stabilizuje bederní a dolní hrudní páteř (7). Přitom je důležité správné pořadí aktivace jednotlivých svalových skupin participujících na stabilizační funkci (10). Při insuficienci přední stabilizace páteře prostřednictvím svalů břišního lisu se aktivují povrchové svaly, což může posléze vyústit v chronické bolesti páteře (6). Funkce břišní stěny může být narušena v důsledku různých patologických stavů, kdy dochází např. k jejímu lokálnímu mechanickému zeslabení nebo narušení kontraktility. Mezi tyto patologické stavy řadíme břišní kýlu, diastázu břišních svalů, funkční útlum některých břišních svalů (tzv. pseudoparéza) a segmentální neurogenní parézy v důsledku léze interkostálních nervů nebo nervových kořenů. O neurogenních parézách se dále zmíníme podrobněji.

PŘÍČINY PARCIÁLNÍCH (SEGMENTÁLNÍCH) PARÉZ BŘIŠNÍHO SVALSTVA

Segmentální parézy břišní stěny vznikají následkem postižení nervových kořenů nebo interkostálních nervů v rozsahu segmentů Th5 až Th12. K poškození uvedených nervových struktur dochází různými mechanismy, avšak nejčastěji se jedná o mechanické a ischemicko-kompresivní poškození. Segmentální parézy břišní stěny se mohou rozvinout např. po některých náročných sportovních výkonech, kdy dochází opakovaně k extrémnímu přetěžování dolní hrudní páteře a  Th/L přechodu. Parézu břišní stěny jsme pozorovali např. u špičkového oštěpaře. Segmentální parézy břišní stěny byly také pozorovány např. při laterálních a foraminálních výhřezech meziobratlových disků v dolní hrudní páteři nebo Th /L přechodu (1, 13). Parézy břišní stěny byly popsány také jako následek radikulopatie při neuroborrelióze, jak dokládá např. práce Mormonta a spol., kteří pozorovali oslabení břišní stěny a zároveň bolesti bederní a břišní oblasti u třech pacientů s neuroborreliózou (12). Břišní parézy se objevují někdy u diabetes mellitus, kde se mohou rozvinout v rámci diabetické thorakoabdominální neuropatie, což potvrzuje např. práce Longstretha (11), který pozoroval parézu břišní stěny u 4 pacientů s diabetickou hrudní polyradikulopathií. Naše zkušenost svědčí o tom, že příčinou segmentální břišní parézy může být i peroperační poškození nervových kořenů nebo interkostálních nervů, což jsme pozorovali u třech pacientů po operacích hrudní páteře, kdy byl proveden anterolaterální operační přístup s thoracotomií.

DIAGNOSTIKA

Diagnostika břišní parézy vychází z charakteristického klinického obrazu a výsledků pomocných vyšetření

• Klinický obraz

V akutní fázi jsou často přítomné bolesti vyzařující do postiženého segmentu, někdy jsou bolesti akutní, což může imitovat onemocnění břišních nebo dolních hrudních orgánů (13). V postižených segmentech břišní stěny se rozvíjejí typické projevy periferní parézy, tj. svalová hypotonie, hypotrofie, porucha kontraktility, případně hypestezie. Pokud jsou tyto projevy nevýrazné, mohou být i přehlédnuty. Rozsah, lokalizace a tíže parézy pak závisí na tom, které nervové struktury byly poškozeny a jaký je stupeň tohoto poškození. Může být postižen buď kompletně celý myotom (celá vrstva břišních svalů), nebo jsou při inkompletním poškození nervových struktur jednotlivé svaly postiženy nerovnoměrně. V místě paretického úseku břišní stěny se objevuje „vydouvání“ (obr. 1), které je klinicky nejnápadnějším projevem břišní parézy. Vydouvání paretického úseku je zřetelné především při zvýšení nitrobřišního tlaku, a proto je lze velmi snadno odhalit při Valsalvově manévru (obr. 2). Vrchol paretického vydutí je v místě nevýraznějšího oslabení břišní stěny a je snáze zjistitelné v oblasti šikmých břišních svalů než v oblasti přímých břišních svalů. Po snížení nitrobřišního tlaku paretické vydutí opět mizí a při klidném dýchání může být v paretickém úseku patrná naopak lehká konkavita. Pro diagnostiku je důležité též neurologické vyšetření, kdy při vyšetření břišních reflexů zjistíme hyporeflexii nebo areflexii a dochází k asymetrické nebo insuficientní svalové kontrakci v postiženém úseku. Je třeba přitom dbát na správný způsob vyšetřování břišních reflexů (3).

Pro diagnostiku břišní parézy jsou důležitá také pomocná vyšetření, především elektromyografické vyšetření a magnetická rezonance (MRI).

• Elektromyografické vyšetření

Jehlová elektromyografie umožňuje při neurogenních parézách břišní stěny v postiženém myo­tomu zachytit akutní nebo chronický neurogenní vzorec (13). Prokáže se tak neurogenní postižení v myotomu odpovídajícímu příslušnému nervovému kořeni nebo interkostálnímu nervu. Vyšetření umožňuje upřesnit rozsah a tíži postižení a při opakovaném vyšetření lze posoudit dynamiku změn a do určité míry také upřesnit prognózu (obr. 3). Somatosenzorické a motorické evokované potenciály pak umožní vyloučit myelopatii a míšní poškození (13).

• MRI břišní stěny

Umožňuje spolehlivě zachytit atrofii - zeslabení - vrstvy břišních svalů, která se při parézách vždy rozvíjí. Na základě MRI lze také diferencovat postižení jednotlivých vrstev břišní stěny a provést stranové porovnání (obr. 4). Pomocí kontrolního vyšetření MRI lze posoudit dynamiku změn. Lokalizaci a vrchol vydouvání paretického úseku břišní stěny při Valsalvově manévru přesně ukáže dynamická sekvence sledující pohyb svalů během dýchání pacienta či při břišním lisu (obr. 5). K vyšetření lze použít sekvenci sB-TFE (1,5 T Interna). Jde o balancovanou gradientní sekvenci v SSFP, tj.„ steady state free precession“ (tzv. koherentního echa). Tato sekvence umožňuje skiaskopické sledování pohybů břišní stěny při dýchání či Valsalvově manévru.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit od neurogenní segmentální parézy, především: 1. kýlu v jizvě, 2. diastázu břišních svalů, 3. funkční útlum (pseudoparézu) v oblasti břišní stěny. V případě kýly v jizvě, která může být lokalizována v různých oblastech břišní stěny, dochází k narušení kontinuity břišní stěny. Jde o čistě mechanickou příčinu oslabení břišní stěny při neporušené inervaci břišních svalů. Vyklenování břišní stěny se u kýly objeví v místě největšího mechanického oslabení. Při diastáze břišních svalů dochází též k  mechanickému oslabení břišní stěny následkem rozestupu přímých břišních svalů. U diastázy k vyklenování břišní stěny ale nedochází v průběhu segmentu, nýbrž má kraniokaudální průběh. Inervace břišních svalů je zde také neporušená. Funkční útlum břišního svalstva (pseudoparéza) postihuje, na rozdíl od segmentální neurogenní parézy, obvykle rozsáhlejší oblasti břišní stěny. Inervace břišních svalů je u pseudoparézy také neporušená.

• Fyzioterapie

Úkolem rehabilitace u parciálních břišních paréz je především zlepšení trofiky a funkce postiženého svalstva. Usilujeme především o obnovení koordinované synergie břišního svalstva, bránice a pánevního dna a dále o zlepšení dechového stereotypu. U paréz břišních svalů následkem léze interkostálních nervů vychází rehabilitace z podobných zásad jako u jiných periferních paréz. Jsou zde však odlišnosti vyplývající z výjimečnosti břišních svalů. Při terapii periferních paréz v oblasti končetin se kromě LTV na neurofyziologickém pokladě provádějí též analytické postupy (4, 5). V případě segmentální parézy břišních svalů však analytické postupy nelze uplatňovat a preferujeme zde metody LTV na neurofyziologickém podkladě. Tyto metody LTV umožňují pracovat současně s celým komplexem břišních a trupových svalů. Dále blíže zmiňujeme postup, který jsme preferovali u našich pacientů a se kterým máme u parciálních paréz břišních svalů dobré zkušenosti. Kromě jednoduchých facilitačních prvků (vibrace, poklepy, stimulace kožních receptorů) se u našich pacientů osvědčila zejména dynamická neuromuskulární stabilizace (9). Obrázky 6-8 ukazují prvky uvedené metody, které byly použité v rámci fyzioterapie u pacienta prezentovaného na obr. 1, ale také u dalších našich pacientů. Metoda dynamické neuromuskulární stabilizace zahrnuje různé polohy reflexní lokomoce (obr. 6), kdy dochází k automatickému zapojení svalů břišní stěny do stabilizační funkce i stereo­typu dýchání, dále se cvičí v polohách dle ontogenetického vývoje a také se provádí autoterapie ve vývojových polohách (obr. 7, 8a-8c), které jsou velmi vhodné pro aktivaci šikmých břišních svalových řetězců. Také se provádí respirační fyzioterapie.

Fyzioterapii je třeba zahájit co nejdříve po zachycení parézy, neboť tehdy bude efekt fyzioterapie nejvýraznější. Nezřídka se však setkáváme s pozdním zahájením fyzioterapie v případech, kdy zprvu byl nález podceněn nebo třeba i zcela přehlédnut, jelikož v popředí byly jiné problémy na které byla zaměřena pozornost ošetřujícího personálu. V některých situacích zase není včasné zahájení fyzioterapie možné a vhodné, jako ­např. je-li pacient po úrazech a operacích páteře, kdy je třeba dodržovat režimová opatření a pacient je dočasně limitován z hlediska pohybové zátěže páteře a některé polohy a pohyby jsou pro něj přechodně nevhodné. I v těchto případech je ale možné provádět např. elektrostimulaci proudy s šikmým tvarem impulzu a také některé jednoduché facilitační prvky a podpořit tak trofiku postiženého úseku břišní stěny. Pokud je fyzioterapie u parézy břišní stěny zahájena s velkým odstupem (více než 6měsíčním) od rozvoje parézy, její efekt se výrazně snižuje. Cílená fyzioterapie má být prováděna ale i v těch případech, kdy je zřejmé, že se stav zcela neupraví a bude přetrvávat reziduální postižení. I tehdy můžeme dle našich zkušeností docílit odstranění funkčního útlumu svalstva v okolí paretického úseku a do jisté míry zlepšit nejen funkční stav břišní stěny, ale také koordinovanou synergii břišního svalstva, bránice a pánevního dna. Důležité také je, aby pacient po zácviku pravidelně pokračoval ve cvičení i v domácím prostředí a dodržoval i jistá režimová opatření, mezi něž patří např. vyloučení situací, kdy dochází k nadměrnému zvýšení nitrobřišního tlaku a podobně. Někdy se osvědčuje dočasné použití břišního pásu ke zpevnění břišní stěny, což se může projevit také snížením subjektivních obtíží plynoucích ze svalového oslabení. Užitečný může být také dynamický taping, pomocí kterého lze také zlepšit pevnost paretického úseku.

ZÁVĚR

Parciální parézy břišní stěny mohou mít významné klinické důsledky jako je narušení stabilizační funkce páteře nebo dyskomfort v paretické oblasti. Diagnostika parciálních břišních paréz se opírá o podrobnou anamnézu a objektivní vyšetření. Je potřeba podrobně vyšetřovat oblast břišní stěny, protože při povrchním vyšetření mohou být parézy snadno přehlédnuty. Důležitá je cílená rehabilitace, kdy preferujeme LTV na neurofyziologickém podkladě umožňující pracovat současně s celým komplexem břišních svalů. Cílená rehabilitace parciálních paréz břišní stěny má význam i u pacientů s déletrvající parézou břišní stěny, kdy postižení sice již není plně reverzibilní, přesto je možné zaznamenat v řadě směrů zlepšení a předejít tak vertebrogenním bolestem. Jedním z postupů, které jsou účinné při terapii parciálních břišních paréz, je podle našich zkušeností dynamická neuromuskulární stabilizace a po zácviku prováděná autoterapie vycházející z vývojové ontogenetické řady.

MUDr. Ondřej Horáček, Ph.D.
Klinika rehabilitace a TVL FNM a 2. LF UK
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: ondrej.horacek@fnmotol.cz