Kulturní a filozofické rozdíly v Evropě se odrážejí v rehabilitační léčbě (fyzioterapii) neurologicky nemocných

Súhrn

V tomto článku popisujeme rozdílné přístupy v rehabilitaci a fyzioterapii neurologicky nemocných a pokoušíme se je vysvětlit na základě odlišností v kultuře a filozofii v různých evropských zemích.

Klíčová slova:
fyzioterapie, facilitace, vyšetření, filozofie, anglosaské a kontinentální myšlení

Spolupráce se zahraničními pracovišti nám vždy přinesla mnoho cenných poznatků a zkušeností. Vždy jsme si uvědomovaly určité rozdíly v přístupu k nemocným, ale považovaly jsme je za přirozené a ne za příliš důležité, vzhledem k tomu, že jsme předpokládaly, že budou mít stejný efekt na zdravotní stav pacientů.

Postupně jsme si však začaly uvědomovat, jak moc jsou tyto přístupy rozdílné a rozhodly jsme se na ně upozornit. V této rozvaze se zabýváme pouze rozdíly v myšlení a léčebných přístupech v různých evropských zemích. Jde o rozdíly v celé koncepci rehabilitace, ale i v aplikaci neurofyziologických metod ve fyzioterapii. Přijetí některých poznatků by mohlo výrazně zlepšit účinnost rehabilitační léčby, respektive fyzioterapie.

V rozdílných terapeutických přístupech se odráží rozdílné filozofické myšlení, které je zde od nepaměti. Nejprve se o tomto rozdílu hovoří jako o gigantomachii – boji gigantů, kdy proti sobě bojovali světelní bohové a bohové země. Dále se tento rozdíl projevil v tzv. gigantomachii pere tas usiás, tzv. boji o podstatu, kdy Platón položil základy covitas a Aristoteles základy haecceitas (haecce – totost) (6).

V současném anglosaském a americkém myšlení je podstatou haecceitas, tedy to, na co se dá ukázat prstem. Tento způsob myšlení vede k empirismu, který se stal základem současného pojetí přírodních věd. (Experimentální myšlení je vedeno ideou nápodoby přírody samé, výsledek pak potvrdí předpoklad či nikoliv.) Jde v podstatě o analytické myšlení, v němž je celek chápan jako soubor jednotlivých částí. Významnými představiteli tohoto filozofického směru jsou například Baken, Lock, Hume. Později se z této myšleny rozvinul směr nominalismus, jehož zastánci byli například Scotus a Occam, ještě později se rozvinul směr novopozitivismus (6).

Tyto filozofické základy se odrážejí v současném přístupu k nemocným i léčbě v anglosaských zemích. Ty jsou známy vysokou úrovní vyšetřujících postupů. Problém popisují z mnoha hledisek, na sběru dat se podílí celý tým, data jsou sbírána kvalitně a systematicky s cílem co nejobjektivněji hodnotit účinek léčby a na jejich základě modifikovat další léčbu. Vyšetřovací, ale i terapeutické postupy jsou striktně dodržovány a vycházejí z jasně popsaného modelu (například The International Classification of Functioning Disability and Health – ICF (18) Goal Attainment Scaling – GAS (7), Patient Related Outcomes Measurement System - PROMS). Péče o nemocné je systematická, založená na spolupráci různých odborníků (využívá jak interdisciplinárního, tak multidisciplinárního modelu) (3). Ti společně stanovují cíle (goal setting), které by měly být tzv. SMART (“specific, measurable, achievable, realistic/ relevant and timed”) - tj. specifické, měřitelné, dosažitelné, realistické a vhodně načasované (1). Pohled na celek jako na soustavu jednotlivých částí se odráží v kvalitně a systematicky rozpracované symptomatické léčbě (16).

Naopak podstatou tzv. kontinentálního myšlení, které se rozšířilo ve Francii, Německu a České republice, je tzv. quidditas (covitost). Toto myšlení se nespokojuje pouze s popisem povrchu, ale snaží se porozumět podstatě věcí a najít, co je všem věcem společné. Tato myšlenka byla později rozvinuta filozofy Tomášem Akvinským, Janem Husem či Jerolímem Pražským v realismu, který předpokládal, že podstata věci někde reálně existuje. Tato myšlenka byla dále rozvinuta ve fenomenologii filozofy Patočkou, Heidegrem, Havlem. Snaží se vynést do neskrytosti to, co je skryté (alétea) (6).

Tyto filozofické základy se odrážejí především v aplikaci neurofyziologických metod, které se od šedesátých let dvacátého století (Bobath, Brunnstrom, Fay, Kabat, Rood, Perfetti) až do současnosti rozšířily jak v anglosaských, tak kontinentálních zemích (4). Ačkoliv vycházejí ze stejných neurofyziologických poznatků (hlavně díky rozvoji internetu jsou všechny nové poznatky dostupné všem přibližně ve stejnou dobu), jsou tyto poznatky pochopeny a do praxe aplikovány v jiném kontextu (13). Předpokládáme, že na pochopení informací mají velký význam filozofické a kulturní základy každé země. Jde například o pochopení a využití termínu facilitace. Fyzioterapeutické postupy na neurofyziologickém podkladě využívají různých podnětů (aferentních vstupů z periferie) k normálnímu provedení pohybu. Tyto podněty mohou být aplikovány tak, aby ulehčily provedení pohybu (Bobath koncept) (2), nebo tak, aby ovlivnily práh dráždivosti neuronů, což vede k tomu, že jinak slabý a nedostatečný podnět pohyb spustí (motorické programy aktivující terapie (10). Ačkoliv jsou v obou případech používané stejné podněty se stejným cílem (dosažení co nejkvalitnějšího provedení pohybu), jsou používány v jiném kontextu. Chceme-li například v terapii zlepšit zvedání se ze sedu do stoje u pacienta se spastickou paraparézou, můžeme použít dva zcela odlišné přístupy: indukce pohybu pomocí aktivace motorického programu uloženého v centrálním nervovém systému při zajištění funkční centrace kloubů (obr. 1a), anebo biomechanickým usnadněním pohybu (obr. 1b). Podobně, pokud například chceme zapojit hemiparetickou dolní končetinu při chůzi, můžeme použít odpor o vysoké intenzitě (prudký postrk) ve směru plánovaného provedení pohybu (například v oblasti hýždí) (obr. 1c), anebo tzv. adaptabilní odpor (intenzita se neustále přizpůsobuje napětí svalu tak, aby byla zajištěna plynulost pohybu) proti směru provedení pohybu (v oblasti spina iliaca anterior) (obr. 1d). V prvním případě je práce vykonána terapeutem za postižený sval, ve druhém případě podnět aktivuje postižený sval a nutí ho aktivně zareagovat na mírný odpor. Oba podněty vedou k nákroku postiženou (hemiparetickou) končetinou. První podnět vede k prudké změně těžiště, takže dolní končetina víceméně pasivně nakročí, druhý podnět vede k zajištění stabilní postury ve stoji, mírnému přesunu těžiště těla dopředu a v rámci možností k aktivnímu nakročení postiženou končetinou.

Anglosaský způsob myšlení (ve kterém se odráží i voluntarismus) umožnil dokonalý rozvoj vyšetřovacích metod, týmové spolupráce a symptomatické léčby. A bylo by velice užitečné, kdyby se tyto poznatky staly součástí systému zdravotnické péče po celé Evropě. Přeceňování tohoto způsobu myšlení by však mohlo vést (jak ve vědě, tak v léčbě) ke stereotypním činnostem (popisovat věci podle daného protokolu, aniž by byly kladeny otázky vedoucí k předporozumění), k přeceňování technologií nad myšlením a opomenutí idey, ačkoliv právě ta je základem vědecké (i experimentální) práce (6).

Současné technické možnosti (například rozvoj zobrazovacích metod) umožňují sledovat, kvantifikovat a verifikovat jevy na takových úrovních, o kterých se nám donedávna nesnilo. Přesto existuje celá řada jevů, které nejsou dosavadními vyšetřovacími metodami jednoznačně prokazatelné. Nejsou však ani vyvratitelné. Jde například o existenci programů v centrálním nervovém systému. Zatím byla vědecky prokázána pouze existence programů na nižších úrovních řízení (5), ale přesto jsme na základě nepřímých důkazů (spontánní motorický ontogenetický vývoj) přesvědčeni, že existují i na nadkmenové úrovni (9) a jsou aktivně používány v některých terapeutických přístupech. Například ve Vojtově reflexní lokomoci (17), v metodě reflexní stimulace (9), v motorických programech aktivujících terapii (11) v tzv. kontinentální části Evropy. Vědecky však bylo prokázáno, že využití těchto „v současné době neuchopitelných a nevysvětlitelných“ principů ve fyzioterapii nemocných, má signifikantní vliv na imapirment, aktivitu, participaci a kvalitu života neurologicky nemocných (12), ale i na mozkovou aktivitu vyšetřovanou pomocí funkční magnetické rezonance (10, 14, 15), mikrostrukturu mozku (8) imunitní systém.

To, co víme o existenci programů uložených v CNS, můžeme přirovnat Heidegrovo pozadí, které je dokonale skryto v inaktualitě. My o těchto programech víme a využíváme je, ale nedokážeme je popsat, vědecky ověřit, rozumově si je vysvětlit. Jsme přesvědčeni, že porozumění programů uložených v CNS, jejich aktivní využití k cílené přestavbě poškozené neuronální sítě a cílené využití plasticity CNS v rehabilitaci, by mělo být v popředí vědeckého zájmu. K porozumění však nestačí pouze popis toho, co je vidět (i když s využitím dokonale rozvinuté metodologie a technologie), ale najít skrytost (vyladit se, vyharmonizovat se na podstatu věci).

Věříme, že tento příspěvek bude přijat s porozuměním, že vyvolá polemiku a diskusi, a případně povede ke spolupráci na plánovaných projektech, které by pomohly naši teoretickou hypotézu potvrdit. Jde o mezinárodní dotazníkové šetření, které bude mapovat jaké vyšetřovací a terapeutické postupy jsou používány ve fyzioterapii v různých centrech a v různých zemích. Dále plánujeme multicentrickou srovnávací studii, ve které bychom rády za jasně daných metodologických podmínek chtěly porovnat efektivnost různých fyzioterapeutických postupů u neurologicky nemocných.

PhDr. Kamila Řasová, Ph.D.

Klinika rehabilitačního lékařství 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: kamila.rasova@centrum.cz