Aktivace hlubokého stabilizačního systému a trénink stabilizace kloubů končetin s využitím tyče Flexi-bar^®

Súhrn

Ve svém příspěvku představuji pomůcku Flexi-bar, kterou můžeme ve fyzioterapeutické praxi využít k cílené aktivaci hlubokého stabilizačního systému. Popisuji mechanismus neurofyziologického působení, metodiku cvičení a využití působení kmitů v kombinaci s terapií dle vývojové kineziologie. Cvičení lze s úspěchem aplikovat i k nácviku stabilizace kloubů končetin. V praktické části uvádím tři příklady cvičení.

Klíčová slova:
hluboký stabilizační systém, aktivace, stabilizace kloubů, vibrace, kmitání, Flexi-bar

ÚVOD

Hluboký stabilizační systém (dále jen HSS) představuje svalovou souhru, která zabezpečuje stabilizaci páteře během všech pohybů. Svaly HSS jsou aktivovány i při jakémkoliv statickém zatížení (6). Správná funkčnost tohoto systému podmiňuje rozsah kompenzace poruchy v pohybovém aparátu.

Podrobný popis anatomie a funkce HSS není náplní tohoto článku. Podrobněji se zmíním pouze o hlubokých extenzorech páteře, z nichž významnou roli hraje m. multifidus (obr. 1). Lokalizace a funkce této části HSS totiž stále zůstává pro mnohé z nás mírně neurčitým pojmem.

M. multifidus patří do tzv. transverzospinálního systému. Jak již název napovídá, průběh vláken je od procesus transversus distálního obratle k procesus spinosus kraniálního. Krátká vlákna začínají na zadní straně křížové kosti a příčných výběžcích bederních, hrudních a krčních obratlů a překračují 2 – 4 segmenty. Úpon je na spinálních výběžcích (14). Oboustranná akce extenduje páteř, jednostranná se podílí na lateroflexi a rotaci.

Aktivita tohoto svalu nastupuje již s anticipací pohybu. Zpoždění nebo absence této funkce přetíží povrchové extenzory, které jej musí ve funkci zastoupit. Tato situace vede následně ke vzniku bolesti v dolní části zad (17). S touto teorií polemizuje např. Ledeman (7), podle něhož se význam aktivace HSS v terapii vertebropatů silně přeceňuje.

Naproti tomu Brumagne (1999) ve svém výzkumu poukázal na souvislost mezi deficitem propriocepce v bederní části trupu a dysfunkcí svalových vřetének. Potvrdilo se, že pacienti s chronickými bolestmi zad nepřesně identifikují aferentní informace z bederní části mm. multifidi oproti zdravým probandům. Velmi pravděpodobná je i změna centrálního zpracování této senzorické informace ve vyšších etážích CNS. Výsledky upozorňují na možnost terapeutického využití vibrace mm. multifidi pro zlepšení propriocepce (9).

Stabilizace kloubů končetin je základem jejich správné funkce a nutným předpokladem ochrany kloubu v probíhající zátěži. Chybný nábor svalů při stabilizaci je zafixovanou funkcí, která je automaticky zapojena mimovolně do všech pohybů, které jedinec provádí (5). Nedostatečná stabilizace vede k nepřiměřenému zatěžování a k riziku vzniku mikrotraumat s následnou možností úrazu.

NEUROFYZIOLOGICKÉ PŮSOBENÍ VIBRACÍ

Svalová vlákna za fyziologického stavu neustále s různou frekvencí vibrují. Prvním, kdo tyto mikrovibrace ve svalu zdokumentoval, byl rakouský neuropatolog Rohracher v roce 1943. Vibrace jsou u žen menší než u mužů a ve spánku jejich intenzita poklesne asi o třetinu. Naopak při vzrušení narůstají až na desetinásobek.

Svaly vibrují za fyziologického stavu trvale, ale s rozdílnou frekvencí. V okamžicích nejvyššího svalového napětí vznikají pravidelné kmity. Při cvičení s Flexi-barem (dále jen FB) dochází k pravidelnému kmitání, které příznivě působí na svalové skupiny, podněcuje jejich růst, svaly se rychleji zahřívají, trénink je tak intenzivnější a kratší při zachování stejných fyziologických účinků (15). Vibrace tak umožňuje vstup pro silnější mechanické ovlivnění tkání (13).

Odezva organismu na účinek vibrací je závislá na délce působení, směru a intenzitě vibrací. Dále je ovlivněna dalšími faktory, jako je například postavení končetin, hlavy nebo celkový fyzický a psychický stav (11).

Účinek vibrací je komplexní a působí ve dvou rovinách:

• Přímo – tj. mechanickou cestou, kterou ovlivňuje strukturu tkání.
• Nepřímo – působením na proprioceptory a exteroceptory (16).

Cvičením s FB dochází ke zlepšení:

• stability,
• rovnováhy,
• koncentrace,
• koordinace,
• pohybové senzibility (15, 16).

Studie, zkoumající účinky vibrací v tréninku, popisují především efekt celotělové vibrace (Whole Body Vibration Training). Prokazatelně potvrdily účinky na rozvoj síly, flexibility, stability, zlepšení hustoty kostí, cirkulace krve a urychlení regenerace (11). U lokálního působení při držení vibrační činky popisuje nejnovější studie (2012) aktivaci dvou sledovaných svalů o 1,5 – 2,9násobek vyšší oproti držení činky nevibrující (10).

FLEXI-BAR

Flexi-bar (obr. 2) je multifunkční a 3-dimenzionální tréninkové a léčebné nářadí (3), které bylo vyvinuto jako jednodušší alternativa původního Propriomedu. Ten svou konstrukcí umožňoval regulaci zátěže posunem koncových závaží na tyči (obr. 3). FB byl navrhnut pro masovější využití, zejména ve fitness centrech a pro svou jednoduchost a nižší pořizovací náklady se zpětně vrací i do oblasti rehabilitace.

Kmitací tyč FB má dvě koncová (neposuvná) závaží a středové madlo. Tělo tyče je vyrobeno speciálním postupem ze sklolaminátových vláken, která zaručují přesně daný počet pravidelných kmitů.

Využití FB je v pěti sférách:

• terapie v rámci rehabilitační léčby,
• následné domácí cvičení,
• lekce ve fitness studiích,
• cvičení s osobním trenérem,
• specifický trénink golfistů (3).

FB je v dostání ve čtyřech provedeních a obsáhne tak celé spektrum klientů:

• Zelený (Kids) – vhodný pro děti, nebo osoby se sníženou koordinační schopností, pro pacienty s paraplegií, spasticitou, dlouhodobě ležící osoby a seniory.
• Červený (Standart) – nejširší pole působnosti.
• Modrý (Intensiv) – pro zdatnější klienty.
• Černý (Athletik) – určen převážně pro vrcholové sportovce.

Poznámka: Koordinační schopnost dětí cvičit s FB začíná kolem 4.–6. roku (16) a je velice individuální. Jiné zdroje uvádějí schopnost dětí cvičit s FB až od 7 let (3).

Červené (Standart) a zelené (Kids) provedení získalo v Německu prestižní ocenění „AGR GÜTESIEGEL“ od společnosti AGR (Die Aktion Gesunder Rücken), která sdružuje lékaře a terapeuty od roku 1995 a která hodnotí a doporučuje zdraví prospěšné produkty dostupné na trhu.

Podstatou cvičení s Flexi-barem je rozkmitání tyče a udržení výchozí (korigované) atitudy. Kmity vedou k vychylování nastavené postury a aby k této destabilizaci nedošlo, masivně se aktivují všechny skupiny břišních svalů, svaly pánevního dna, bránice, hluboké extenzory páteře (mm. multifidi), svaly trupu a paží. FB svými kmity působí střídavou aktivizaci antagonistických svalů v kokontrakčním vzorci. Dle Müllera-Wohlfahrta (2007) dochází při oscilujících vibracích tyče nejen ke stimulaci jednotlivých svalů, nýbrž celých svalových řetězců (3).

Svými účinky lze tedy cvičení s FB zařadit do oblasti koordinačních nebo kompenzačních cvičení a také do aktivního dynamického strečinku. Tyto skupiny cvičení zařazuje Dzurenková a kol. do tzv. Exercise therapy (2).

Kmity jsou vedeny ve směru ventro-dorzálním nebo proximo-distálním, nemělo by docházet ke krouživým pohybům. Pokud se tak stane, je nutno tyč zastavit a znovu rozkmitat.

Kontraindikace cvičení s FB jsou následující:

• akutně vzniklé vertebrogenní potíže,
• pooperační stavy (1–2 týdny po operaci meziobratlových plotének),
• masivní potíže s ploténkami s neurologickou symptomatologií,
• akutní zánětlivé procesy,
• závažné srdeční a oběhové problémy,
• extrémní hypertonie,
• arterioskleróza (stadium II–IV),
• aneuryzma břišní aorty,
• artrotické bolesti v akutní fázi,
• těžká artróza,
• závažnější poruchy hmatu,
• těhotenství od druhého trimestru,
• zhoubné nádory s metastázami (3,16).

Relativní kontraindikací je použití u jedinců se zvýšenou aktivitou horní části m. trapezius a v případech, kdy se další zvýšení jeho aktivity projevuje dysfunkcí ve smyslu bolestivých stavů hlavy a krční páteře. Dle Pavlů a kol. totiž může zvýšené napětí v tomto svalu během cvičení dále progredovat (12). Výsledky se sice týkaly cvičení s vibrační činkou, tedy nejsou specifické pro FB, ale je dobré je mít na paměti.

Indikační pole je velice široké:

• degenerativní a chronické onemocnění páteře (osteochondróza, spondylartróza, spondylóza),
• protruze meziobratlových plotének,
• potíže po operacích páteře a plotének,
• stenóza páteřního kanálu,
• spondylolistéza,
• skolióza,
• bolesti hlavy,
• stp. operaci kloubů,
• svalové dysbalance,
• neurální mobilizace,
• trénink dynamické stability trupu,
• prevence zranění sportovců,
• obezita,
• artróza kloubů,
• trénink senzomotoriky,
• koordinační trénink,
• zotavování svalstva po porodu (je možné začít cvičit ihned po nekomplikovaném porodu),
• paréza periferních nervů horních končetin (FB lze připevnit k postižené ruce páskem na suchý zip),
• posilování svalů pánevního dna,
• neurologická onemocnění (např. pacienti s Parkinsonovou chorobou),
• pacienti s paraplegií,
• preventivně proti poklesu kondice u seniorů (3, 16).

ZÁSADY FITNESS CVIČENÍ S FLEXI-BAREM

Při kontrakci svalu dochází k uzavření kapilár po 30 sekundách. Při cvičení s FB je doba uzávěru kapilár dlouhá přibližně 2 minuty, a to je také hranice maximální výdrže v jedné poloze. Trénují se polohy ve stoje, vsedě, v kleku, vleže a balanční modifikace. Pokud se při cvičení ke zvýšení motivace používá hudba, neměla by rychlost překročit 130 BPM (beats per minute).

Zajímavostí je energetická náročnost cvičení. V pilotní studii Dipperta a kol. bylo zjištěno, že za 30 minut cvičení s FB je energetická spotřeba 351 kcal, tedy vyšší než u joggingu rychlostí 8 km/hod (240 kcal), nebo při jízdě na kole (184 kcal) (1).

Aktivace hlubokého stabilizačního systému a nácvik stabilizace kloubů končetin v polohách dle vývojové kineziologie

K ovlivnění hlubokého stabilizačního systému (dále jen HSS) dochází již při komerčních lekcích ve fitness centrech (nutným předpokladem je však instruktor vyškolený v této metodice).

V následujícím textu se budu zabývat facilitací HSS a nácvikem stabilizace kloubů v polohách dle vývojové kineziologie. Tento koncept umožňuje velmi kvalitní nastavení výchozí polohy a precizní práci na jednotlivých segmentech pohybového aparátu. V terapii vychází vývojová kineziologie z aplikací fyziologických vzorů vývoje motoriky, které vidíme během posturálního vývoje dítěte v průběhu kojeneckého věku. U většiny dospělých pacientů, kteří mají potíže s chronickými bolestmi zad, probíhal tento vývoj neoptimálním způsobem. V kojeneckém věku neléčené menší odchylky pak v následujících letech vedou ke vzniku posturálních poruch, jako je vadné držení těla a z něj plynoucí nežádoucí následky – bolesti zad, degenerativní změny na páteři aj. (4, 8). V terapii se snažíme dosáhnout centrace v kloubech a správné koaktivační souhry antagonistů nácvikem správných modelů držení, které vidíme ve fyziologickém vývoji kojence.

Použitím FB a poloh vycházejících z motorického vývoje dosahujeme zajímavé kombinace – můžeme v jednom cviku obsáhnout aktivaci HSS i stabilizaci velkých kloubů horních končetin (což je výhodné např. při terapii poúrazových nebo pooperačních stavů).

Aktivace HSS v poloze na zádech

(Odpovídá vývojovému modelu konce 1. a začátku 2. trimenonu.)

Výrazně facilituje aktivaci musculus transvesus abdominis (dále TA) a mm. multifidi.

Výchozí poloha: Leh na zádech, dolní končetiny (dále jen DKK) položeny na židli (lehčí verze), na míči nebo jsou drženy aktivně v trojflekčním postavení s lehkou zevní rotací v kyčlích (obr. 4). Předpokladem je již nacvičený a volně dosažitelný kaudální posun dolních žeber, aktivace TA, centrované postavení ramen a velkých kloubů. Horní končetiny kmitají FB v transverzální rovině (z pohledu pacienta), tedy ve směru strop/zem. Úchop je lehký, ruce svírají FB jemně. Stačí velice diskrétní kmitání. Sledujeme změnu dechové vlny a aktivaci svalů. V pozici výdrž maximálně 2 minuty (viz výše – Zásady fitness cvičení).

Variace: Pomalý pohyb paží do vzpažení (za stálého kmitání) – tato pozice klade vyšší nároky na udržení kaudálního posunu hrudníku.

Aktivace v poloze na boku – trénink stabilizace ramenního pletence

(Odpovídá vývojovému modelu 2. trimenonu.)

Výchozí poloha: Vleže na boku, opora o jednu paži v oblasti ulnární strany předloktí, druhá v upažení drží FB. DKK spodní v semiflexi v kyčelním kloubu, flexe v koleni a kotníku, svrchní DK v nákrokové fázi s trojflexí (obr. 5).

Variace: Zvednutí pánve nad podložku (obr. 6).

Pozice šikmého sedu – lze využít ke stabilizaci loketního kloubu

(Odpovídá 3. trimenonu věku dítěte.)

Výchozí poloha: Spodní horní končetina je opřená o dlaň, loket je natažen (nikoliv zamknut!), ramenní pletenec centrován. Druhá paže kmitá v upažení s FB. DKK v trojflekčním postavení, spodní položená na podložce, svrchní v opření o patu nebo v nákrokovém postavení.

Variace: Zvednutí pánve nad podložku (obr. 7).

ZÁVĚR

V předloženém příspěvku je představena pomůcka Flexi-bar (FB). Podstatou cvičení s FB je rozkmitání tyče a udržení výchozí (korigované) atitudy. Kmity vedou ke snaze vychýlit nastavenou posturu, a aby k této destabilizaci nedošlo, masivně se aktivují břišní svaly, svaly pánevního dna, bránice, hluboké extenzory páteře, svaly trupu a paží. Výhodného spojení lze docílit spojením FB a aktivace hlubokého stabilizačního systému a nácviku stabilizace kloubů v polohách dle vývojové kineziologie. V článku jsou uvedeny příklady použití v běžné fyzioterapeutické praxi.

Bc. Kateřina Honová

Nížkovice 96

684 01 Slavkov u Brna

e-mail: honova@centrum.cz