Hipoterapie jako doplňková metoda fyzioterapie: rešerše dostupné literatury

Súhrn

Hipoterapie je doplňková léčebná metoda, která využívá přirozených pohybů a vlastností koně u pacientů s různými poruchami zdraví. Stejně jako mnoho jiných tzv. alternativních metod se i hipoterapie těší nemalému zájmu veřejnosti. Ale podobně jako u jiných, také u hipoterapie zatím nemáme dostačující sílu důkazů vlastního léčebného efektu. Navíc u hipoterapie hrozí i reálné poškození pacienta.

V textu sumarizujeme současné názory a zkušenosti, pozitiva i negativa hipoterapie u nás i v ostatních zemích.

Klíčová slova:
hipoterapie, fyzioterapie, EBM

ÚVOD

Hipoterapie je jednou z forem hiporehabilitace. Je léčebnou metodou, využívající komplexní léčebné působení samotné existence a specifických pohybů koně na organismus člověka.

Termín hiporehabilitace je celosvětově oficiálním názvem, který zastřešuje veškeré léčebné působení koně na člověka. Hiporehabilitaci dělíme na několik základních odvětví (13, 15, 19). V České republice se hiporehabilitace provozuje pod záštitou České hiporehabilitační společnosti (42).

K hipoterapii se obvykle indikují pacienti s postižením pohybového systému, obvykle děti na podkladě centrální neurologické poruchy, případně skoliózy a dalších onemocnění. Je doplňkovou metodou fyzioterapie, proto by ji měl provádět pouze fyzioterapeut se speciální edukací v oblastech, které s hipoterapií souvisejí. Fyzioterapeut je přitom vedoucí osobou, která přímo řídí průběh praktického provádění hipoterapie. Profesními kritérii pro vykonávání hipoterapie jsou samozřejmě vzdělání v oboru fyzioterapie, dále absolvování hipoterapeutického kurzu a základní teoretické znalosti týkající se koní a metod hipoterapie. Fyzioterapeut by také měl projít základním kurzem vlastní jízdy na koni. Hlavním terapeutickým cílem fyzioterapeuta při hipoterapii je aktivní ovlivnění organismu pacienta prostřednictvím dynamiky koně. Koriguje polohu pacienta, rychlost chůze koně a fixuje či stabilizuje pacienta podle dynamicky se měnících situací během vlastní jízdy. Při hipoterapii je kůň vždy veden vodičem v kroku (dalším členem týmu). Pacient je přitom z hlediska ovládání koně zcela pasivní a je na koni fyzioterapeutem různě polohován za účelem dosažení stanoveného terapeutického cíle. Pacient je na hřbetu koně jištěn fyzioterapeutem, případně z obou stran koně fyzioterapeutem a asistentem. Zařazení pacienta do hipoterapeutického programu by mělo být pouze na podkladě písemného doporučení lékaře (2, 6, 9, 30).

U nás i ve světě má hiporehabilitace jasně definované kategorie, občas ale v literatuře nacházíme nesrovnalosti. Během zpracovávání literatury k této problematice jsme se setkali s dosti častou záměnou pojmů hipoterapie a terapeutické ježdění (therapeutic riding). Anglický pojem „therapeutic riding“ má v českém jazyce více významů, např. paradrezura, parawestren či ježdění pro radost a volný čas (11, 17, 42, 43).

Sterba popisuje ve Spojených státech časté terapeutické ježdění na koni pod vedením instruktora s licencí společnosti NARHA (The North American Riding for the Handicapped Association), kdy kůň je veden vodičem. Dítě na koni provádí různé cviky, mění polohy a může jezdit bez sedla i se sedlem. Při ježdění se sedlem se nabízí další možnosti cviků jako dřep nebo stoj ve třmenech. Hipoterapii pak Sterba odlišuje jako proces pod vedením specializovaného zdravotnického pracovníka (fyzioterapeuta). Kůň je při hipoterapii také veden vodičem, ale dítě na koni zaujímá polohu v klidu, bez cviků, pouze přijímá impulzy od koně (38).

Ratliffe naproti tomu zařazuje do hipoterapie i určité cviky či cvičení na koni. Terapeutické ježdění popisuje jako aktivity, kdy klient na koni jezdí, učí se ho sám ovládat a starat se o něj (30).

V mnoha studiích se volně zaměňují oba termíny, mnozí autoři často interpretují hipoterapii pod názvem terapeutické ježdění a naopak. Jak zdůrazňuje Benda se spolupracovníky, pokud uvažujeme o hipoterapii jako léčebném procesu, zejména u dětí s tzv. dětskou mozkovou obrnou, u kterých chceme cíleně ovlivnit svalový tonus ve smyslu útlumu spasticity, měl by nemocný na koni určitě sedět bez sedla a uvolněně (2).

Ve studiích zaměřených na pozitivní ovlivnění postury, balančních mechanismů a hrubé motoriky naopak autoři popisují častěji využití cvičení na koni a také ježdění se sedlem a třmeny, kdy děti stály nebo dřepěly ve třmenech (4, 22, 33). Otázkou je, zda „aktivní sed“, kdy dítě musí aktivně tisknout koně oběma nohama a vzepřít se do třmenů, je u pacientů se spastickou diparézou, resp. se spasticitou obecně, vůbec možný, a tedy efektivní. Při této pozici na koni musí proband zapojit adduktory a vnitřní rotátory kyčle, tedy podporuje se patologické postavení dolních končetin. Podle některých autorů ale můžeme na tuto skutečnost nahlížet i jinak: Opření aker do třmenů podporuje dorzální flexi v hlezenních kloubech, která může být v určitých případech žádoucí (14, 22, 24). Sami se na základě vlastních zkušeností přikláníme spíše ke klasickému názoru Sterby na hipoterapii bez sedla a s relaxovanými dolními končetinami, kdy facilitujeme posturální systém s možností určité normalizace svalového tonu na dolních končetinách. Neurofyziologicky jde pravděpodobně o primární zpracování senzorických aferencí především ve vestibulárním, resp. olivo–ponto–cerebelárních systémech mozku (20, 32, 33).

V České republice došlo k dohodě o vytvoření oficiálního slovníku, který pomůže ke správné propagaci hiporehabilitace a komunikaci mezi odbornou a laickou veřejností v dubnu roku 2009 na členské schůzi České hiporehabilitační společnosti. Slovník je stále ve fázi zpracování, ale některé názvy již byly přijaty jako konečné (42).

TEORETICKÁ VÝCHODISKA HIPOTERAPIE

Nejvýznamnějším specifickým prvkem při hipoterapii je stimulace jezdce trojrozměrným pohybem hřbetu koně a pravidelný rytmus koňského kroku. Ve většině publikací, které se hipoterapií zabývají, se můžeme dočíst o „příznivých účincích“ koňské chůze na člověka. Čím jsou tyto účinky dané se však nedočteme vůbec nikde!

Zvažuje se, ale jde samozřejmě o spekulace, že specifické působení koňské chůze na člověka je dané esovitým pohybem koňské páteře v laterolaterálním směru a současně pohyby ve směru anteroposteriorním a kraniokaudálním. Hřbet koně v kroku se pohybuje nahoru a dolů, doprava a doleva, dopředu a dozadu. Tyto pohyby vycházejí z poměrně složitého mechanismu chůze koně. Přenášejí se na pánev a páteř jezdce a vytvářejí podobný pohybový stereotyp jako při lidské chůzi ve smyslu recipročního vzoru pohybu a podobného přenášení zatížení a vychylování těžiště těla (14, 24). Neustálé vychylování koňského hřbetu nutí pacienta k adaptaci na tyto pohyby. Pokud nemocný chce volně udržet rovnováhu, musí udržet své těžiště v jedné přímce nad těžištěm koně. Toto je zpočátku spojeno s aktivací podkorových rovnovážných center a současně individuálně možnou volní snahou (2, 6, 9). V dalším stadiu „tréninku“ (či adaptace) se potom pacient již učí předpovídat pohyby koně a adekvátně na ně reagovat, začne tedy kromě feed-backu využívat i feed-forward formu kontroly pohybu (3). V tomto rozhodujícím stadiu dochází k motorickému učení na korové úrovni centrálního nervového systému. Řízení pohybu s déletrvající aktivací mozkové kůry je, jak víme, únavné. Proto, po dosažení určitého momentálního rámce pohybové dovednosti, se centrální nervový systém snaží přesunout řízení a kontrolu pohybu na nižší podkorová centra. Vytvořené pohybové vzorce se pak automatizují a postupně pevně fixují (3, 20, 21). Cílem takto zjednodušené „senzomotorické stimulace v hipoterapii“ je v určitém smyslu právě dosažení této reflexní (automatické) aktivace, a to hlavně trupových svalů. V takové míře, aby pohyby již nevyžadovaly výraznější kortikální (volní) kontrolu. Pouze dosažení subkortikálního řízení aktivace svalů dává záruku, že posturální (trupové a pletencové) svaly budou aktivovány v potřebném stupni a časovém sledu tak, jak to vyžaduje optimální a nejméně zatěžující vykonávání pohybu (24, 32, 34).

Z výše uvedeného je zřejmé, že hipoterapie může být úspěšnou metodou volby především (anebo pouze?) u pacientů, kteří jsou schopni se motoricky učit. Z toho vyplývá také jeden z problémů hipoterapie (1, 2, 7, 25). Většina laiků nedokáže u nemocného kvalitněji vyhodnotit jeho potenciál motorického učení. Víme, že v mnoha případech hipoterapii indikuje „poučený“ laik, přestože konkrétní pacient tento „kognitivní potenciál“ nemá. Hipoterapie pak působí negativně (14, 38). Motorické učení ve spojení s dosaženým intelektem a motivací dítěte je podstatou hipoterapie, shrnuje nestor naší experimentální kineziologie docent Véle (40).

Přitom není nutné, aby fyzioterapeut byl sám aktivním jezdcem na koni. Měl by ale strávit dostatek času na hřbetech více různých koní, aby byl schopen odlišit různé „typy biomechaniky“ jednotlivých koní a uvědomil si jejich působení na vlastní tělo. S tím souvisí i podrobnější znalost mechanismu koňské chůze, neboť právě z těchto znalostí vycházejí základní poznatky o působení koně na lidskou motoriku. To vše mu později bude pomáhat při výběru vhodného koně pro konkrétního pacienta a pro efektivní vedení pacienta během hipoterapie (30, 31, 39).

HIPOTERAPEUTICKÁ REALITA U NÁS

Hipoterapie je v současnosti stále hojně medializovaným tématem. Pozitivem je, že se širší veřejnost vůbec dozví o poskytované službě. Negativem jsou jednostranná zveličování a většinou nesprávná až zavádějící interpretace pozitivních účinků hipoterapie, které vedou k mnoha „informačním šumům“ až omylům. V konečném důsledku k faktické neinformovanosti laické veřejnosti.

Jedním z největších problémů z hlediska praktické realizace hipoterapie je vytvoření vhodného zázemí pro pacienty s vysoce kvalifikovaným týmem. Kdo pracoval s koňmi ví, že udržet provoz stáje je náročné z důvodů fyzických, časových a finančních. Areál by měl zahrnovat čisté a udržované prostředí, sociální zázemí pro pacienty, krytou halu při nepřízni počasí (jinak je provoz limitován na období jarních, letních a podzimních měsíců, a to pouze při příznivém počasí). To vše je dnes u nás (v České republice) téměř nemožné, již jen z důvodu značných finančních nároků (15, 17, 42).

V České republice je přitom mnoho stájí a jezdeckých spolků, ve kterých provádí takzvanou hipoterapii téměř každý, kdo se zrovna nachází v prostorách areálu. Přitom složit kvalitní tým, který má oprávnění a předpoklady vykonávat tuto profesi, je bezesporu problém. Fyzioterapeut musí mít certifikovaný kurz pro vykonávání hipoterapie, musí mít znalosti o chovu koní a jezdeckém umění a měl by ovládat alespoň základní jezdecké prvky. Je celkem samozřejmé, že není jednoduché nalézt fyzioterapeuta, který by všechny tyto požadavky splňoval.

PROBLEMATIKA KONĚ PRO HIPOTERAPII

Dalším členem „hipoterapeutického týmu“ je samotný kůň. Stejně jako spoustu neodborných „samozvaných hipoterapeutů“ můžeme u nás najít i mnoho koní nevhodných k hipoterapii. Poměrně často právě ve spojení s těmito „hipoterapeuty“ (osobní zkušenost).

Česká hiporehabilitační společnost připravuje systém specializačních zkoušek pro koně v hiporehabilitaci. Představují způsob hodnocení vlastností a stupně výcviku koně. Výsledkem bude udělení certifikátu, který stanoví vhodnost koně pro terapeutické využití. Do budoucna by se tedy měl značně snížit počet necertifikovaných koní, a tím i počet „neoprávněných vykonavatelů hipoterapie“ (42).

Jedním ze zásadních nedostatků koně pro využití v hipoterapii je původní nevhodný výcvik. V odborných střediscích pro hipoterapii je výcvik koně prováděn prostřednictvím tzv. přirozené komunikace (horsemanship). Koně cvičeni podle této metody jsou „psychicky vyrovnaní“, poslušní a ochotní dobrovolně spolupracovat s člověkem (26). Výsledkem je schopnost koně „se uvolnit“, neboť pouze takoví koně jsou pro hipoterapii ideální. Porozumět celé metodě výcviku ovšem vůbec není jednoduché. Nemalou roli hraje také zatím značná neinformovanost chovatelů koní. Výsledkem běžného výcviku jsou dosti často spíše stresovaní koně, neschopní relaxovat, kteří rozhodně nejsou pro hipoterapii vhodní (30).

Dalším nedostatkem koně může být jeho přirozená křivost, pokud není dostatečně často korigována jezdcem při průběžném procvičování koně, nebo vodičem při provádění hipoterapie. Přirozenou křivost má každý kůň. Pokud je kůň veden u hlavy, je automaticky ovlivňován s predilekcí ke straně vodiče a jeho křivost je ještě více podporována. Kůň se potom pohybuje nerovnoměrně, což se může přenášet na pacienta, a tím se ztrácí smysl terapie. Proto se doporučuje vést koně zezadu na dvou lonžích, což ovšem v praxi vidíme jen zřídka (15, 17). Dvořáková v diplomové práci na podobné téma naproti tomu uvádí, že koně vedeni u hlavy se pohybují uvolněně (přirozeně) vpřed, na rozdíl od vedení na dvou lonžích, kdy kůň zaujímá tzv. školní rovnováhu. Pohybuje se pak jako kdyby na něm seděl aktivní jezdec. Tedy nepřirozeně, s menšími pohyby hřbetu, přičemž jezdec není uvolněný. Z výsledků její rešerše by mělo vyplývat, že koně vedeni u hlavy jdou přirozeně, i když asymetricky (10). Je to ale v rozporu s názory většiny specialistů. Například recentní experimentální randomizovaná studie celkem jednoznačně vypovídá o nikoli „černobílém přístupu“. Autoři dokumentují především značnou variabilitu schopností koně i fyzioterapeuta a nezbytnost dlouhotrvajícího výcviku, doslovné „fúze koně s fyzioterapeutem“ (8).

Více recentních studií analyzuje v přehledových rešerších dosud tradované mýty i ověřené náležitosti „interpersonálního vztahu“ mezi koněm a fyzioterapeutem. Je zřejmé, že právě kvalita tohoto „vztahu“ velmi významně předurčuje pozitivní terapeutický výsledek u neurologických nemocných s poruchou posturální kontroly (2, 8, 9, 14, 25).

Sterba do své studie zařadil dotazník, týkající se náročnosti provozu hipoterapie z pohledu uživatelů. Tento dotazník vyplňovali rodinní příslušníci pacientů s dětskou mozkovou obrnou. Nejčastěji uváděným limitujícím faktorem byl čas, který je nutno věnovat nejen samotné terapii, ale také dopravě tam a zpět (38).

MEDICÍNSKO – EKONOMICKÉ KONOTACE HIPOTERAPIE

Nemalým limitem kvalitní hipoterapie v České republice může být skutečnost, že hipoterapie není hrazena ze zdravotního pojištění. Protože finanční částky za celkový servis hipoterapie jsou značné.

Česká hiporehabilitační společnost se v současné době snaží o uznání hipoterapie jako oficiální metody fyzioterapie. Pokud by ve svém snažení byla úspěšná, je možnost, že by hipoterapie mohla být alespoň z části financována pojišťovnami. Pokud se tak ale nestane, většina nemocných, resp. rodičů dětských pacientů, celkem pochopitelně raději zvolí „standardní pohybovou terapii“.

Dalším „limitem“, a to i pro mnoho laiků, je také již zmiňovaná „vědecká neprobádanost oboru“. Alespoň ve srovnání s některými jinými metodami fyzioterapie.

Přitom dnes existuje více studií, které dokumentují, že nemocní, kteří rehabilitují „po celý svůj život“, z hipoterapie profitují. Přinejmenším je shoda, že hipoterapie nabízí určitou změnu a obohacení v rámci komplexního přístupu, což vítají jak nemocní, tak jejich rodiny (1, 2, 14, 36).

Navíc například Debuse přímo poukazuje na skutečnost, že při experimentech, které se týkají hipoterapie, se málo klade důraz právě na názory pacientů a jejich rodin a vyzývá autory, aby se více zajímali o mínění svých pacientů (9).

Současně je možné souhlasit, že i v případech, kdy nedojde k měřitelnému zlepšení pohybových funkcí, mohou nastat určité pozitivní změny v oblasti chování pacienta, jeho emocí a celkové psychiky, případně i v sociální komunikaci s rodinou a okolím. Kvalitně prováděná hipoterapie obvykle probíhá v příjemných podmínkách přírodního prostředí, které samozřejmě „kladně působí“ na všechny přítomné. Z hlediska medicíny, založené na důkazech (EBM), jsou právě tyto „silně emočně pozitivní“ aspekty hipoterapie a hiporehabilitace pochopitelně jen těžko měřitelné, resp. neměřitelné. Vše je dáno pouze kladnými ohlasy rodiny a okolí pacienta. I když je to právě a většinou pouze tato „sociální skupina“, která vyzdvihuje kladné léčebné působení hipoterapie, jak uzavírá rozsáhlou randomizovanou studii skupina australských dětských neurologů (8).

HIPOTERAPIE A VOJTOVA REFLEXNÍ LOKOMOCE

V České republice se hipoterapie nejvíce srovnává s metodou Vojtovy reflexní lokomoce. Obě metody vycházejí z principu „oslovení centrálního nervového systému“ vnějším stimulem, vyvolávající určitou reakci, která je terapeuticky žádoucí pro funkční benefit nemocného. Tato reakce se manifestuje pohybem, resp. změnou svalového napětí. Při reflexní terapii jde o stimulaci určitého bodu a selektivní pohybovou definovanou odpověď. U hipoterapie je stimulací zmíněný pohyb koňského hřbetu (7). Modifikací stimulačních poloh na koni je možné facilitovat jednotlivé vývojové fáze posturální ontogeneze a přímo tak ovlivnit lokomoční vývoj jedince. To jsou důvody, proč můžeme o hipoterapii uvažovat již u dvouměsíčních dětí ohrožených centrální koordinační poruchou. Uvedení dítěte do centrovaných poloh „na koni“, odpovídajících principům motorické ontogeneze člověka, a současná stimulace koňským hřbetem se může jevit jako účinná léčebná kombinace. Můžeme souhlasit, že u postižených dětí probouzí „vyšší vývojové prvky“ a stimuluje je tak k vertikalizaci (35). Hipoterapie je v tomto chápání a realizaci zkušenými fyzioterapeuty v oboru doporučována dětem s opožděným psychomotorickým vývojem již od 2 měsíců věku. Tato teorie (i terapeutická praxe) byla vypracována v bývalém Československu, a proto ji nenajdeme v žádných ze zahraničních zdrojů. Neexistují žádné studie ani výzkumy, které by mohly doložit skutečnou účinnost či opak. Vše je založeno pouze na empirických zkušenostech pracovníků v oboru. V poslední době existuje snaha provést výzkum, který by prokázal vliv koně na děti v takto mladém věku, celkem pochopitelně se ale nesetkává s přílišným nadšením ani ze strany lékařů ani rodičů dětí. Můžeme zatím jen spekulovat nejen nad případnou argumentací pro etickou komisi, ale také jen v osobní rovině. Významným faktorem je i strach rodičů, kteří nemají s koňmi žádné zkušenosti, či naopak mají zkušenosti špatné. Jistě „není jednoduché dát své dítě na něco tak velkého, když vám nikdo nezaručí, že se to každou chvíli nerozběhne“ (jak citujeme jednoho z rodičů). Ovšem, pokud se nenajde dostatek rodičů, kteří by byli ochotni své dítě nabídnout, vědecky podložený účinek nebude pravděpodobně možné nikdy dokázat. Smíšková poukazuje na neměřitelnost těchto výsledků. Zároveň zmiňuje nemožnost dokázat existenci vývojových pokroků také u jiných metod, aplikovaných u dětí s centrální koordinační poruchou. Jako hlavní téma k diskusi uvádí hlavně kvalifikaci terapeuta v tomto oboru. Z vlastních popisovaných negativních zkušeností s laickým vykonáváním hipoterapie navrhuje, aby byly rozšířeny kvalifikační požadavky na terapeuta pracujícího v hipoterapii s dětmi v raném věku. Dále navrhuje přehled základních zásad v hipoterapii při práci s dítětem v raném věku (35).

Zatím jsme nuceni zaujmout k této tématice neutrální postoj z důvodu nedostatečných znalostí praktického provádění hipoterapie. Rozhodně ale nelze tolerovat vykonávání hipoterapie v tomto smyslu nekvalifikovanými a nezkušenými jedinci.

HIPOTERAPIE A BOBATH KONCEPT

Další metodou, srovnávanou s hipoterapií převážně v jiných zemích, je koncept manželů Bobathových. Hipoterapie z něj vychází ve chvíli, kdy vertikalizované dítě jeví tendenci k pohybu vpřed. Na koni v jednom pohybovém komplexu dochází k podobným aktivitám, na kterých je Bobath koncept založen. Je to normalizace svalového tonu, potlačování hybných patologických stereotypů a facilitace posturálních reflexních mechanismů (8, 25, 30, 31). Jedním z nejvýznamnějších společných prvků je rytmizace. Poruchy rytmu organismu všeobecně jsou odedávna známé jako důsledek nějaké nesouhry tělesných systémů. Rytmizace naopak ve svém nejjednodušším pojetí navozuje rovnováhu. A právě rytmus nám pohyb koně nabízí jako stejnoměrný, stále se opakující po tak dlouhou dobu, jak je potřeba (5, 24, 31). Pojetí hipoterapie ve spojení s Bobath konceptem nám dává smysl už jen z důvodu, že většina pozitivních zahraničních studií vychází z předpokladu, že děti indikované k hipoterapii jsou již vertikalizované a chodící a prokazují tedy alespoň nějakou schopnost se motoricky učit (8, 39, 41).

ZÁVĚR

Upozorňujeme na více negativ a úskalí hipoterapie. Přitom je zřejmé, že hipoterapie má nepochybně svůj specifický terapeutický potenciál.

Uváděné prvky hipoterapie ovšem mohou terapeuticky pozitivně působit na pacienta jen při shodě více podmínek. Hlavními jsou stanovení detailnější diagnózy s kvalitní kineziologickou interpretací poruchy zdraví. Dále vhodné zázemí pro pacienta a jeho rodinu, dostatečná míra kvalifikovanosti a zkušenosti celého týmu, výběr vhodného koně, určení četnosti, frekvence a délky terapie. Pouze po splnění všech těchto podmínek může být hipoterapie pro konkrétní nemocné přínosnou jako komplement fyzioterapie, jako součást pohybové a kognitivní rehabilitace. Současně je zřejmé, konečně jako v celém oboru rehabilitace, že nezbytným je velmi individuální přístup.

Závěrem přehledu dostupné literatury k problematice hipoterapie musíme znovu konstatovat faktickou neexistenci studií ve světle medicíny založené na důkazu (EBM). Až s jejich pomocí můžeme hipoterapii s konečnou platností buď zavrhnout, anebo uznat jako možnou metodu pohybové terapie.

Práce je dedikována grantu IGA UPOL FZV_ 2012_006 s názvem „Objektivizace využití účelových pohybů, observace a představy pohybu v rehabilitaci“.

Kateřina Ťupová

Fakulta zdravotnických věd UP

tř. Svobody 671/8

779 00 Olomouc

e-mail: katerina.tupova@upol.cz