Alternativní terapeutické postupy u pacientů s Parkinsonovou nemocí

Súhrn

Jedná se o rešeršní práci, která se zabývá vyhodnocením efektu terapie u vybraných alternativních postupů rehabilitační léčby u pacientů s Parkinsonovou nemocí. V práci jsou sledovány možnosti využití cvičení tai-či, čchi-kungu a rehabilitace na chodících pásech. Výsledky většiny studií prokazují pozitivní efekt na motorické chování pacientů s Parkinsonovou nemocí a doporučují zařazení těchto technik do širšího rehabilitačního programu u těchto pacientů.

Klíčová slova:
Parkinsonova nemoc, fyzioterapie, chodící pás, tai-či, čhi-kung

Úvod

Parkinsonova nemoc byla poprvé popsána anglickým lékařem Jamesem Parkinsonem v roce 1817 v knize „An Essay on the Shaking Palsy“, tedy „Esej o třaslavé obrně.“ Parkinson dokonale popsal příznaky společné pro určité pacienty a vyčlenil tím klinický obraz z mnoha různých, v té době neznámých, onemocnění. Další lékaři brzy po zveřejnění práce potvrdili výskyt a popis tohoto onemocnění, kterému se záhy dostalo pojmenování po svém objeviteli. Otázkou zůstává, zda se nemoc opravdu objevila až na počátku 19. století, nebo zda nemoc existovala již dříve, pro což však chybí dostatek důkazů (1,17,18).

Parkinsonova nemoc patří mezi častá zdravotně, sociálně a ekonomicky závažná neurologická onemocnění. Jedná se o neurodegenerativní poruchu, která postihuje zhruba 2 % populace. Parkinsonova nemoc je charakterizována relativně selektivní degenerací dopaminergních neuronů v substantia nigra, poklesem dopaminu ve striatu a přítomností tzv. Lewyho tělísek v těle neuronů.

Součástí léčby Parkinsonovy nemoci je také fyzioterapie. Dnes je fyzioterapeutická intervence poskytována veskrze formou kondičního cvičení, které má za cíl zpomalit progresi jednotlivých příznaků nemoci. V zahraničí proběhlo mnoho studií, které se zabývají méně tradičními postupy pro rehabilitaci pacientů s Parkinsonovou nemocí, jejich výsledky však doposud nebyly výrazněji využity v praxi. V následující práci budou tyto studie představeny, s cílem zpřístupnit jejich výsledky širší odborné veřejnosti. Problematikou taneční terapie se zabývá práce Tupé (21) a Pánka a spol. (14). V této práci se zaměříme na oblasti tai-či, chodících pásů, čhi-kungu a boxu na ovlivnění základních symptomů Parkinsonovy nemoci.

Metodologie

Práce je koncipována formou rešerše. Zahraniční studie byly získávány z databází Web of Knowledge, ProQuest, Medline, PEDro, Google Scholar. Byla použita následující klíčová slova: Parkinson’s disease, parkinson, rehabilitation, physiotherapy, dance, therapy, gait, balance, freezing, exercise, etiology, symptoms, rigidity, tremor, incidence, pathology, diagnosis; Parkinsonova nemoc, rehabilitace. Do práce byly zařazeny studie publikované od roku 1980 do roku 2011.

Výsledky

Tai-či

Jednou z alternativních možností terapie, kterou v předešlých letech zkoumalo několik autorů (4, 8, 9, 10, 22),  je cvičení založené na tai-či.

Tai-či je starobylé čínské bojové umění, jehož cvičení zahrnuje pomalé, plynulé, rytmické, koordinované pohyby jednotlivých částí těla. Objevují se zde plynulé dynamické přenosy váhy z nohy na nohu (s odemčenými koleny), rotace trupu a paží, důraz je kladen i na koordinaci pohybů horních končetin.

U pacientů s Parkinsonovou nemocí se vyskytuje v různé míře posturální instabilita. Cvičení tai-či proto může být vhodné díky danému výchozímu postavení a zaměření se na správné nastavení páteře. Primární důraz na kontrolu rovnováhy může z tai-či udělat vhodnou alternativní pohybovou terapii u pacientů s Parkinsonovou nemocí a u pacientů s problémy s mobilitou a posturální instabilitou.

Studie (4, 8, 9, 10, 22) se vzájemně liší jak počtem pacientů, kteří se zúčastnili (2 až 30 lidí), tak i metodou, podle které se autoři rozhodli zhodnotit výsledky. Ve všech pracích jde v podstatě o zjištění efektu tai-či na symptomy Parkinsonovy nemoci, ale zatímco Venglar a spol. (22) zjišťují vliv cvičení na celkovou pohyblivost nemocných a jejich pocit stability, Kim a spol. (8) se zabývá dynamickou posturální kontrolou při iniciaci pohybu za využití měření COP¹.

---

¹ COP (Center of Pressure) = rozkmit trajektorie centra tlaku a jejího vypočítaného středu označované mnoha autory konvenčně jako centrum tlaku.

² MMSE (Mini Mental State Examination) = test pro vyšetření poruch paměti, krátká diagnostická metoda (trvá asi 10-15 minut) kognitivity klienta identifikující jeho orientovanost, paměť a výbavnost, pozornost, fatické funkce, gnozii a praxii.

---

S jednou výjimkou (10) se jedná o studie sledující vliv dlouhodobějšího cvičení, s průběhem od 8 do 13 týdnů s jednou až třemi lekcemi týdně. Li a spol. (10) se rozhodli zhodnotit efekt spíše intenzivního, krátkodobého (5 dní) programu, s cílem zjistit vhodnost a efektivitu na tai-či založeného cvičebního programu, ovšem nezabývají se již tím, zda má toto pětidenní cvičení jiný než krátkodobý efekt.

Klein a spol. (9) ke zhodnocení výsledků nepoužili žádnou měřící metodu a výsledek založili pouze na dotaznících, které vyplnili jednak účastníci studie a jednak instruktor tai-či. Ostatní studie (4, 8, 10, 22) využily řadu testů, které sledují různé ukazatele týkající se hybnosti a rovnováhy. Venglar a spol. (22) hodnotili výsledky pomocí TUG testu, FRT testu a škály ABC, zjišťovali rozdíl mezi vyšetřením bezprostředně před a po uběhnutí programu. Ve stejném rozmezí proběhlo i vyšetření ve studii Kim a spol. (8), kteří vedle MMSE² a UPDRS zjišťovali A-P a M-L posun COP. Li a spol. (10) použili kromě testů TUG a FRT ještě měření času potřebného k ujití vzdálenosti 50 stop (cca 15,24 metru). Hackney a spol. (4) použili pro objektivizaci výsledků škálu UPDRS, dále BBS, stoj na 1 DK i stoj „na čáře“, k ohodnocení funkční mobility test TUG, chůzi vyšetřovali na chodícím páse a výdrž pomocí 6MWT.

Co se týká výsledků, tak všichni autoři (4, 8, 9, 10, 22) uvádějí, samozřejmě většinou s poznámkou o nutnosti dalších výzkumů na dané téma, že tai-či se ukázalo jako vhodný doplněk terapie pro lidi s Parkinsonovou nemocí. Jako limitace studií (4, 8, 9, 10, 22) je uváděn nízký počet zúčastněných a často chybí kontrolní skupiny.

Venglar a spol. (22) uvádějí zlepšení či udržení celkové hybnosti a rovnováhy, Kim a spol. (8) lepší iniciaci pohybu a stabilitu. Klein a spol. (9) podle dotazníků shledali přínos ve fyzické, psychické i sociální sféře, Li a spol. (10) poukazují ve výsledcích na proveditelnost a použitelnost tai-či u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Hackney a spol. (4) zaznamenali zlepšení většiny měřených parametrů (tj. BBS, UPDRS, stoj na čáře, TUG test a 6MWT) u skupiny cvičící tai-či.

Kromě všech objektivních měření autoři (4, 8, 9, 10, 22) často uvádějí i poznatek samotných pacientů, kteří zaznamenali zlepšení svého fyzického stavu a na cvičení by podle možností rádi docházeli i po skončení studie (na rozdíl od pacientů v kontrolních skupinách, kteří takovéto přání nevyjádřili).

V roce 2008 provedli Earhart a Hackney studii (4), která zjišťovala vliv tai-či na pacienty v mírném až středně pokročilém stadiu Parkinsonovy nemoci.

Studie se zúčastnilo 33 nemocných, kteří byli náhodně rozděleni na dvě skupiny. První skupina (17 lidí) docházela dvakrát v týdnu na hodinovou lekci tai-či v průběhu 10 až 13 týdnů. Druhá skupina (16 lidí) byla pouze kontrolní, tito lidé nedocházeli na speciální terapii.

Analyzována byla data od 26 nemocných, z kontrolní skupiny se závěrečného vyšetření nezúčastnili 3 lidé, lekce tai-či nedokončili v požadovaném rozsahu 4 nemocní. Posuzovány byly videonahrávky vyšetření, která byla provedena týden před začátkem a v průběhu týdne po dokončení lekcí v případě tai-či skupiny. U kontrolní skupiny byla provedena dvě vyšetření, opět se získáním videonahrávky, v rozmezí 10 až 13 týdnů.

Při vyšetřeních byla hodnocena škála UPDRS, dále Bergova škála (BBS), stoj na 1 DK, tandem stance test (stoj na čáře); funkční mobilita byla hodnocena testem TUG a chůze vpřed a vzad byla vyšetřena na páse (GAITRite walkway); výdrž byla zjišťována použitím šestiminutového testu chůze.

Na počátku studie se obě skupiny nijak výrazně nelišily. Při srovnání výsledků závěrečných vyšetření bylo zjištěno několik rozdílů, kdy skupina, která absolvovala lekce tai-či, ukázala větší zlepšení oproti kontrolní skupině. Kromě testu chůze vpřed a stoje na jedné noze (tyto parametry se nezlepšily v žádné skupině) došlo ve všech ostatních vyšetřeních ke zlepšení u tai-či skupiny (např. výsledek UPDRS se u tai-či skupiny snížil o 1,5 bodu, naproti tomu u kontrolní skupiny vzrostl o 4,3 bodu; výsledky BBS se u tai-či skupiny zlepšily o 3,3 bodu, kdežto u kontrolní naopak poklesly o 0,5 bodu). Vedle těchto měřitelných změn zaznamenali nemocní, kteří absolvovali lekce tai-či, zlepšení svého fyzického stavu.

Cílem studie (9) z roku 2006 bylo získat náhled na pozitiva a možné využití cvičebních programů, založených na tai-či na základě zkušeností a poznatků účastníků studie a instruktorů. Programu se účastnilo 8 parkinsoniků a 7 partnerů („support partners“, jednalo se o životní partnery, členy rodiny či kamarády, kteří se do programu přihlásili se svými blízkými-nemocnými), kteří nikdy neměli diagnostikovanou Parkinsonovu nemoc. Ze studie byli vyřazeni nemocní, kteří nezvládli: 1. zúčastnit se lehkého cvičení po dobu 45 minut či více, 2. ujít alespoň 100 stop (30,48 metru) bez asistence, nebo 3. cvičit ve větší skupině. Výsledky studie byly založeny na dotazníku, který vyplnili jednotliví zúčastnění, na skupinové diskusi a také na postřezích instruktora. Dotazník měl dvě části, první z nich obsahovala charakteristiku člověka a jeho osobní údaje, druhá shrnovala pozitiva cvičebního programu. Program se sestával z 45minutových lekcí, které se konaly jedenkrát týdně po dobu 12 týdnů. Každá lekce obsahovala zahřátí a zklidnění a mezitím instruktáž pohybových vzorců tai-či a jejich nácvik. Součástí byla i vybraná cvičení z čhi-kung, převážně dechová. Všichni zúčastnění shledali zlepšení ve fyzické, psychické i sociální sféře; nejčastěji zmiňované bylo zlepšení rovnováhy a také zlepšení pohybových schopností. Studie je samozřejmě omezena nízkým počtem participantů, což znemožňuje generalizaci výsledků. I absence objektivních měření samozřejmě ovlivňuje výsledek, což sami autoři naznačují doporučením dalších studií na toto téma.

Studie (10) zveřejněná v roce 2007 si kladla za cíl poskytnout předběžné zhodnocení vhodnosti, bezpečnosti a efektivity nově vytvořeného cvičebního programu založeného na tai-či pro starší občany s Parkinsonovou nemocí. Program probíhal pět po sobě následujících dní, lekce vždy trvala 90 minut. Celkem se zúčastnilo 17 nemocných, kteří byli vybráni podle několika kritérií (kromě diagnostikované idiopatické Parkinsonovy nemoci také např. schopnost nezávisle se pohybovat nebo absence kognitivních poruch a také jiných neurologických, kardiopulmonálních či ortopedických onemocnění).

Jeden až dva dny před začátkem lekcí proběhlo vstupní vyšetření, které bylo zopakováno po dokončení studie. Zúčastění absolvovali tři testy, TUG test, test FRT a rychlou chůzi na vzdálenost 50 stop (cca 15,24 metru). Po srovnání výsledků zjistili autoři, že všechny tři testy dosáhly statisticky významného zlepšení (výsledky TUG testu se zlepšily z průměrných 9,38 s na 8,02 s, výsledky FRT testu z 22,42 cm na 25,38 cm a výsledky testu rychlé chůze na 50 stop z původních 16,32 s na 14,02 s po skončení programu). Kromě těchto testů byly také zjišťovány demografické a antropometrické údaje a po skončení programu absolvovali účastníci výstupní rozhovor, který se zabýval vhodností a porozuměním pohybových instrukcí, stupněm obtížnosti v učení a provádění cviků, bezpečností a podobně.

Jednotlivé lekce byly sestaveny z nácviku šesti forem krokových cvičení založených na tai-či, vždy byla zdůrazněna nutnost zopakovat daný cvik několikrát s úkroky do obou stran a s přenosem váhy. Hodiny začínaly zahřátím, po němž následovalo učení a procvičování jednotlivých forem tai-či cvičení a na závěr zklidnění; začátek lekcí vždy probíhal vsedě, poté se cviky přenesly do stoje a do krokových variací.

Výsledky studie (10) ukázaly na proveditelnost a použitelnost takto upraveného cvičení tai-či pro pacienty s Parkinsonovou nemocí. Naznačují, že program je bezpečný a vhodný pro počáteční stadia nemoci, zároveň výsledky ukazují zlepšení v parametrech zjišťujících výkony ve fyzické oblasti, kde došlo ve všech třech parametrech k pozitivním změnám. Limitací studie je jistě nízký počet zúčastněných, stejně jako fakt, že není přítomna kontrolní skupina (která by například mohla absolvovat klasické rehabilitační cvičení). Autoři proto uvádějí, že z těchto důvodů nelze se stoprocentní jistotou říci, že se pacienti zlepšili jen díky účasti na tomto programu a doporučují další studie na toto téma.

Autoři studie (8) z roku 2011 zjišťovali vliv cvičení založeného na tai-či na dynamickou posturální kontrolu při iniciaci pohybu u lidí s mírnou až středně pokročilou Parkinsonovou nemocí. Studie, trvající 12 týdnů, se účastnilo 10 nemocných ve věku 70 až 84 let. Ti museli být schopni ujít alespoň 5 metrů bez jakýchkoliv pomůcek. Ze studie byli vyřazeni ti, pro které platilo některé z následujících kritérií: 1. demence, 2. neschopnost dokončit celou 12 týdnů trvající terapii, 3. jiné neurologické onemocnění v anamnéze, 4. znalost cvičení tai-či nebo účast v nějakém cvičebním programu či 5. neschopnost samostatné chůze.

Na jednotlivých lekcích se nemocní učili 12 modifikovaných forem yangového stylu tai-či. Lekce trvaly přibližně 60 minut a probíhaly třikrát týdně po dobu 12 týdnů. Týden před začátkem a týden po skončení terapie byli pacienti vyšetřeni. To zahrnovalo nejprve motorickou část – 3 škály UPDRS a MMSE. Dále byla zjišťována GRFs (ground reaction force) při iniciaci pohybu pomocí tlakových čidel umístěných v měřícím chodníku a anteroposteriorní a mediolaterální posun COP.

Při druhém vyšetření (po terapii) došlo k významným změnám v A-P i M-L posunu COP, a to jak ve švihové (A-P posun na počátku 11,56 cm, při druhém vyšetření 14,33 cm; M-L posun nejprve 2,98 cm, po terapii 3,96 cm), tak ve stojné fázi (A-P posun před terapií 13,45 cm, po terapii 15,96 cm; M-L posun před terapií 4,86 cm a po terapii 6,15 cm). Autoři poznamenávají, že redukce těchto posunů může být indikátorem instability či používání alternativní strategie pro kontrolu držení těla. V této studii vedlo cvičení tai-či ke zvýšení A-P i M-L posunu COP, což dle autorů znamená zlepšení schopnosti iniciovat pohyb a udržet laterolaterální stabilitu.

Čhi-kung

Studie (19) byla roku 2006 provedena v německém Bonnu, aby byly zjištěny okamžité a odložené efekty cvičení čhi-kung na motorické a nemotorické symptomy u Parkinsonovy nemoci. Zúčastnilo se jí 56 nemocných (z toho 46 mužů) s různým stupněm onemocnění. Ti byli náhodně rozděleni do dvou skupin – 32 pacientů cvičilo čhi-kung, zbylých 24 bylo zařazeno do kontrolní skupiny, která nepodstupovala žádnou další terapii (kromě svého běžného programu). Terapie zahrnovala jednu šedesátiminutovou lekci čhi-kungu týdně po dobu 8 týdnů, pak byla osmitýdenní pauza bez terapie a poté následovalo dalších 8 týdnů cvičení ve stejném rozsahu jako předtím. Pacienti při cvičení stáli či seděli, dle svých fyzických možností, zároveň jim byla zdůrazněna nutnost samostatného cvičení doma. Na počátku studie bylo provedeno několik vyšetření, například UPDRS-III., PDQ-39, MADRS³, QoL (dotazník pro subjektivní hodnocení kvality života), dále dotazník ohledně vhodnosti cvičení čhi-kungu a rozsahu domácího cvičení. Další vyšetření byla provedena 3. měsíc od začátku studie (po dokončení prvního bloku cvičení), 6. měsíc (po dokončení druhého bloku cvičení) a nakonec 12. měsíc od počátku studie. Ve výsledku autoři uvádějí zlepšení, respektive stabilizující efekt cvičení čhi-kungu na motorický projev pacientů a na několik nemotorických symptomů (obstipace, denní spavost, noční buzení, bolesti). Jako limitaci uvádějí, že kontrolní skupina neabsolvovala žádnou terapii, tudíž nelze říci, zda pozitivní efekt mělo samotné cvičení čhi-kung, či obecně interakce pacientů mezi sebou, s instruktorem a podobně. Také fakt, že studie nebyla slepá, mohlo ovlivnit výsledek.

---

³ MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rate Scale) = desetibodový dotazník užívaný ke zhodnocení závažnosti depresivních epizod.

---

Cílem studie (2) italských výzkumníků z roku 2006 bylo srovnat efekt aerobního tréninku a cvičení čhi-kung u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Autoři vybrali 26 nemocných a rozdělili je náhodně do dvou skupin, kdy první skupina nejprve absolvovala 20 lekcí aerobního cvičení a po dvouměsíčním intervalu 20 lekcí cvičení čhi-kung a druhá skupina měla program stejný, pouze pořadí terapií bylo otočené. Aerobní cvičení zahrnovalo jízdu na bicyklovém ergometru, lekce byly třikrát v týdnu po dobu 7 týdnů, délka jedné terapie byla 45 minut a v průběhu lekce se měnila intenzita zátěže, přičemž nejdelší, 30minutová část, probíhala v intenzitě 50-60 % maximální TF. Cvičení čhi-kung bylo časově stejně rozvržené, jednalo se převážně o dechová cvičení spojená s protahováním, rotacemi trupu a krku a balanční cvičení ve vzpřímené pozici. Důraz byl kladen na kontrolované dýchání, pomalé a plynulé provádění pohybu, kdy se pacienti měli snažit dosáhnout maximálních rozsahů pohybu. Pacienti byli v průběhu studie celkem čtyřikrát vyšetřeni: nejprve na počátku studie, poté na konci prvního bloku terapie, dále po dvouměsíční pauze a nakonec po skončení druhého bloku terapie. Ke zjištění tíže choroby byla použita škála UPDRS, spolu s Brownovou škálou pro hodnocení disability (Brown’s Disability scale – B’DS), čímž byla zhodnocena míra nezávislosti v každodenním životě a nároky na péči. Ke zhodnocení fyzické zdatnosti byl použit 6MWT, kvalita života byla hodnocena podle výsledků dotazníku PDQ-39. Autoři také zjišťovali funkční vlastnosti kardiopulmonálního systému za pomocí spirometrie a zátěžového cvičení (bicyklová ergometrie s postupným zvyšováním zátěže po dobu 6 až 12 minut – podle výdrže jednotlivých pacientů). Také byla zjišťována míra dechové nedostatečnosti, v průběhu 6MWT, za pomocí Borgovy škály (stupnice 0 až 10, kdy 10 je maximální nedostatečnost dechu). Studii dokončilo 22 pacientů, z každé skupiny nedokončili převážně ze zdravotních důvodů dva lidé. Po vyhodnocení výsledků autoři zjistili signifikantní zlepšení v 6MWT po aerobním bloku u obou skupin, zatímco po bloku cvičení čhi-kungu nedošlo k žádné významné změně v tomto ukazateli. Stejně tak u Borgovy škály došlo k výraznějšímu poklesu výsledných hodnot po aerobním cvičení než po lekcích čhi-kungu. Autoři došli k závěru, který podpořil jejich počáteční hypotézu, totiž, že  aerobní trénink s vhodnou délkou trvání (ne méně než 7 týdnů) má významný vliv na schopnost pacientů s Parkinsonovou nemocí zvládat cvičení a tělesnou aktivitu, i když nezlepšuje samostatnost a kvalitu života. V diskusi autoři uvádějí, že by bylo nerealistické očekávat zlepšení výdrže po lekcích čhi-kungu, vzhledem k podstatě tohoto cvičení, na druhou stranu by mohlo ovlivnit psychiku a celkové vnímání spokojenosti u pacientů. Autoři nezjistili vliv cvičení na neurologické symptomy ani významný efekt tréninku na přítomné disability u pacientů, což by však nemělo vést k názoru, že aerobní cvičení je u parkinsoniků nepodstatné.

Chodící pásy

V posledních letech byl předmětem studií (3, 5, 6, 7,11, 12, 15, 16, 20) i vliv tréninku na chodícím pásu (treadmill training, dále jen TT) na motorický projev u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Jak uvádí Herman a spol. (6), do současnosti se tento typ cvičení používá k terapii chůze u pacientů po CMP a pacientů s poškozením míchy, výhodou je možnost nácviku chůze s částečným odlehčením.

Autoři (3, 5, 6, 7, 11, 12, 15, 16, 20) si vybrali tuto metodu s cílem zjistit její efekt na rozličné symptomy Parkinsonovy nemoci na základě předchozích výzkumů týkajících se nejen parkinsoniků, ale i jiných onemocnění, jak bylo zmíněno výše. Počty pacientů se výrazně lišily, a to od dvou pacientů, kteří podstoupili jednu terapii na rotačním páse (7), po 54, kteří absolvovali osmitýdenní trénink zjišťující vliv zvyšující se rychlosti chodícího pásu na parkinsonské symptomy (3).

Čtyři studie pracovaly pouze s jednou skupinou, bez kontroly efektu vůči konvenční terapii či vůči kontrolní skupině bez intervence. Jedna ze studií (12) srovnávala efekt TT a konvenční terapie založené na cvičení ke zlepšení celkového fyzického stavu, další studie (3) postavila proti osmitýdennímu tréninku na chodícím pásu skupinu pacientů, kteří absolvovali pouze vstupní a závěrečné vyšetření. Další dvě studie srovnávaly více postupů. Toole a spol. (20) zjišťují rozdíly terapie při použití různých stupňů zatížení pacientů při tréninku na chodícím pásu, autoři další studie (16) porovnávají efekt klasického TT s tréninkem na pásu při zvyšující se rychlosti a terapií založenou na PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace) a s nulovou intervencí.

V jednotlivých studiích byly použity různé metody a testy k určení změn mezi vstupním a výstupním vyšetřením. K nejčastěji využitým metodám patří škála UPDRS, dále autoři často používali měření rychlosti a délky kroku pomocí na tlak citlivých stélek v botách či desek v měřícím chodníku (5, 11, 16, 20). Ojedinělé bylo zjišťování metabolických parametrů, kdy autoři měřili spotřebu kyslíku a srdeční a tepovou frekvenci. Mezi jiné, častěji používané testy, patřila například BBS škála či dotazník PDQ-39.

Autoři ve všech studiích (3, 5, 6, 7, 11, 12, 15, 16, 20) uvádějí u pacientů, kteří absolvovali TT, patrné zlepšení ve zjišťovaných parametrech, oproti kontrolním skupinám, kde se pokrok neprojevil. Toole a spol. (20) sledovali vliv různého stupně zatížení, zjišťovali změny škály UPDRS, BBS, ale i chůze na měřícím chodníku, vyšetřili i svalovou sílu a rozsahy pohybu na dolních končetinách. Jedna skupina pacientů absolvovala trénink bez ovlivnění zátěže (tj. pracovali pouze s vlastní tělesnou hmotností), druhá skupina byla po většinu času v 25% odlehčení a třetí skupina stejnou dobu cvičila s 5 % své váhy navíc. Autoři ve výsledku nezjistili výrazné rozdíly mezi skupinami, zlepšení se objevilo u většiny pacientů. S odlehčením tělesné hmotnosti pracovali i Lo a spol. (11); ti využili přístroj Lokomat, který mechanicky vede dolní končetiny do kroku, a tím pomáhá udržet délku i rychlost kroku. I zde pacienti cvičili v odlehčení, ovšem v průběhu tréninku se původní 40% odlehčení postupně snížilo, až při poslední lekci šli všichni pacienti zcela bez odlehčení. Autoři (11) se zde zaměřili na zjištění vlivu tohoto cvičení na freezing chůze, přičemž zjistili jeho vymizení, případně snížení výskytu, a to zejména při iniciaci pohybu. Od ostatních se odlišuje studie autorů Honga a Earharta (7), kteří pro svůj výzkum použili rotační chodící pás, na kterém pacienti během jediného cvičebního bloku nacvičovali chůzi doleva (po sérii cviků zaměřených na chůzi a otáčení provedených na zemi).

Autoři se ve zhodnocení studií (3, 5, 6, 7, 11, 12, 15, 16, 20) shodují, že trénink na chodícím pásu má viditelný efekt na symptomy Parkinsonovy nemoci a  ve všech případech potvrzují zlepšení měřených parametrů. Je také nutné vzít v potaz absenci nějaké kontrolní skupiny u čtyř z osmi zmíněných studií. Dále jsou mnohé studie limitovány nízkým počtem zúčastněných pacientů, případně možností zkreslení výsledku hodnotícím, který znal účel studie.

Izraelští autoři (6) shrnuli výsledky dosavadních (do začátku srpna 2008 publikovaných) studií zabývajících se efektem tréninku na chodícím pásu (treadmill training, dále jen TT) na chůzi u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Při vyhledávání literatury nalezli 14 relevantních studií; tři z nich informovaly o okamžitém efektu TT, jedenáct studií zjistilo dlouhodobý efekt na rychlost chůze, délku kroku a další parametry, které přetrvaly i několik týdnů po ukončení cvičebních lekcí.

Pohl a spol. (16) sledovali efekt na 17 pacientech s Parkinsonovou nemocí po čtyřdenním tréninku a zjistili, že rychlost chůze a délka kroku může být zlepšena v průběhu jediné intervence, ale ne pomocí běžného tréninku chůze. Bello a spol. (2008) uvádějí podobné výsledky, totiž že 20 minut chůze na chodícím pásu zvýší rychlost chůze a délku kroku, zejména u pokročilejších pacientů. Podle autorů tento pozitivní efekt přetrvává i patnáct minut po ukončení lekce. Frenkel-Toledo a spol. (2005) zjišťoval vliv jedné lekce TT na krokovou variabilitu. Při chůzi na chodícím pásu byla variabilita kroků redukována, což může znamenat, že trénink na chodícím pásu může pomoci k tvorbě konzistentnějšího krokového vzoru, bez výrazné variability, která může vést ke zvýšenému riziku pádů.

Celkem 11 studií, s délkou 3,5 až 12 týdnů, zkoumalo efekt intenzivního TT. Ve většině studií pacienti absolvovali 20 - 40minutové lekce třikrát týdně. Všechny studie zaznamenaly nějaké pokroky okamžitě po skončení lekcí, ve srovnání s a) testováním před terapií, nebo b) kontrolní skupinou.

Miyai a spol. (12) zkoumali efekt TT s 20% odlehčením váhy těla na chůzi a parkinsonské symptomy u pacientů. Po čtyřtýdenní terapii výsledky ukázaly větší zlepšení v motorickém projevu ve srovnání s konvenčními fyzioterapeutickými metodami (zvýšila se rychlost chůze, délka kroku a došlo k redukci parkinsonských symptomů dle UPDRS škály). Následný kontrolní pokus na té samé skupině ukázal dlouhotrvající vliv tréninku v odlehčení, který přetrval zhruba 4 měsíce (12). Další autoři zjistili pozitivní efekt TT i bez cvičení v odlehčení. Cakit a spol. (3) zjistili pozitivní efekt na více aspektů chůze a rovnováhy, včetně snížení pacientů na tři skupiny, kdy dvě z nich cvičily v různém stupni odlehčení a třetí zcela bez odlehčení. Nedošlo k žádné změně ve svalové síle, ale významně se zlepšila rovnováha a chůze u pacientů ve všech skupinách, bez ohledu na stupeň odlehčení.

Pět studií zjišťovalo i dlouhodobější efekt této terapie, totiž zda účinek přetrvá i nějakou dobu po ukončení cvičení. Tři studie znovu testovaly pacienty 4 týdny po skončení terapie (5, 15, 20), jedna provedla testování po 6 týdnech a poslední (12) sledovala efekt 5 měsíců po skončení lekcí. Autoři těchto studií (5, 12, 15, 20) měli hypotézu, že mnoho efektů terapie přetrvá, i když pacienti již nebudou podstupovat lekce na chodícím pásu. Například Miyai a spol. (12) uvádějí, že efekt cvičení na délku kroku je patrný po jednom i dvou měsících od skončení terapie.

Německá studie (16) srovnávala okamžitý efekt různých postupů na parametry týkající se chůze u pacientů s Parkinsonovou nemocí. Autoři shromáždili 17 pacientů v raném stadiu nemoci s poruchami chůze a rozdělili je na 4 skupiny. Dvě z těchto skupin trénovaly chůzi na chodícím pásu (u jedné skupiny se po 10s intervalech zvyšovala rychlost pásu o 10 %, u druhé skupiny zůstávala rychlost stále stejná), další skupina absolvovala terapii založenou na principech PNF - na základě dřívějšího úspěšného použití u pacientů s hemiplegií (23) a poslední skupina byla kontrolní, bez intervence. Terapie vždy trvala 30 minut, vyšetření probíhalo před a po terapii. Zjišťovala se rychlost chůze, počet kroků a délka kroku. Dále proběhla analýza chůze za použití chodníku se zabudovanými na tlak citlivými deskami. Autoři (16) zjistili, že oba tréninky na chodícím pásu přinesly i po jedné terapii zlepšení chůze, zatímco u druhých dvou skupin nedošlo k žádné změně. Na tomto základě usuzují, že pokud se pozitivní efekt objeví už po 30minutové terapii, pak podobné lekce by v dlouhodobém měřítku mohly mít vliv na zlepšení chůze u parkinsoniků.

Ve studii (20) z roku 2005 si autoři dali za cíl zjistit, zda chůze na pásu v odlehčení či naopak se zvýšenou zátěží bude mít větší efekt na utlumení parkinsonských symptomů ve srovnání se skupinou absolvující stejnou terapii, ale bez odlehčení či zvýšeného zatížení. Studie se zúčastnilo 23 lidí s Parkinsonovou nemocí, kteří podstoupili vyšetření před začátkem terapie, v týdnu po jejím skončení a ještě jednou za další čtyři týdny. Autoři k testování použili dynamickou posturografii (měření A-P posunu COP, v různých situacích – např. zavřené či otevřené oči, posuny desky, na níž pacienti stáli), BBS, UPDRS, chůze byla vyšetřena pomocí chodníku se zabudovanými tlakovými senzory, dále proběhlo i vyšetření svalové síly a rozsahu pohybu. Svalová síla byla měřena na DKK, zjišťovala se vždy maximální a průměrná síla, měřeny byly dorzální a plantární flexe v hleznu a flexe a extenze kolene. Rozsahy byly měřeny opět pro dorzální a plantární flexi hlezna a flexi a extenzi kolene a dále pro flexi kyčle s extendovaným kolenem. Pacienti byli náhodně rozděleni do tří skupin, délka a rozsah terapie se nelišily, vždy absolvovali 20 minut terapie na pásu třikrát týdně po dobu 6 týdnů. První tři týdny byl pás nastaven pouze v horizontále, v druhé části byl vždy po čtyřech minutách na dobu 8 minut zvýšen na 2% stoupání a posléze opět vrácen do horizontály. U první skupiny zahrnovala terapie pouze chůzi na pásu, pacienti ve druhé skupině absolvovali prvních 15 minut každé lekce v odlehčení 25 % váhy těla, třetí skupině byla po stejný časový úsek přidána zátěž 5 % tělní váhy. Celkově studie ukázala zlepšení v několika měřených parametrech. BBS se zlepšila u všech skupin bez ohledu na míru zatížení/odlehčení, množství pádů, zjišťované prostřednictvím dynamické posturografie, se snížilo u I. a II. skupiny. U všech pacientů se navíc zkrátila stojná fáze kroku a zvýšila se rychlost chůze. Došlo také k prodloužení délky kroku, průměrně o 4,5 cm mezi 1. a 2. vyšetřením. Naopak se vůbec nezměnila svalová síla dolních končetin a také nedošlo k žádné výrazné změně v rozsazích pohybu (u všech pacientů se zvýšil rozsah dorzální flexe hlezna a extenze kolene na LDK).

Závěr

Závěrem je nutné dodat, že zmíněné studie jsou pouze výběrem možných alternativních postupů, které lze u pacientů s Parkinsonovou nemocí použít. Nelze ovšem předpokládat náhlý a zázračný efekt kteréhokoliv z uvedených způsobů terapie. Parkinsonova nemoc a její příčiny nejsou dosud zcela objasněny a onemocnění lze pouze zpomalit, nikoliv zastavit či naprosto vyléčit. Nastíněné možnosti terapie je potřeba brát jako možnost doplnění klasického rehabilitačního cvičení. 

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 002162086 a v rámci Programu rozvoje vědních oblastí na UK č. P38.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. David Pánek, Ph.D.

FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6