Botulotoxin při léčbě svalové hyperaktivity u spastické parézy patří i do rukou rehabilitačních lékařů

Súhrn

Terapie spastické parézy prodělala během posledních let velký krok vpřed. Jednou z léčebných možností je aplikace botulotoxinu u vybraných neurologických diagnóz. Nově je dle SPC povolena aplikace botulotoxinu u vybraných diagnóz i rehabilitačním lékařům. V současné době je aplikace botulotoxinu hlavně doménou neurologů v komplexních či regionálních centrech spasticity. Je však žádoucí, aby se počet center nadále rozšiřoval a pro maximalizaci efektu této poměrně nákladné terapie je zapotřebí pečlivé teoretické i praktické proškolení nových zájemců z řad lékařů (a to i rehabilitačních).

Klíčová slova:
svalová hyperaktivita, spastická paréza, botulotoxin, dohoda o reedukačním tréninku, centra spasticity

ÚVOD

Terapie spasticity a zejména dalších forem svalové hyperaktivity v posledních letech značně pokročila. Vedle základních léků (baclofen, tizanidin, antikonvulziva a benzodiazepiny) se začala v některých případech využívat i lokální aplikace botulotoxinu (10), u pacientů s roztroušenou sklerózou modulátory endocanabinoidního systému (5) a u těžké generalizované spasticity existuje možnost aplikace baklofenové pumpy (8). Nezastupitelné místo v terapii pacientů s těžkou spastickou parézou mají i operační výkony na svalech či šlachách (prolongace svalů či šlachové transfery) (7).

Všechny zmíněné postupy mají určitá úskalí. Perorální myorelaxancia mají relativně malý léčebný efekt a působí celkově relaxačně i na svaly nespastické, často zhoršují kontinenci a únavu. Operační postupy na svalech jsou zásahem často nezvratným. Léky na bázi modulátorů endokanabinoidního systému jsou v současné době pacientům v ČR obtížně dostupné vzhledem k vysoké ceně, nehrazení terapie pojišťovnou a jistým zákonným omezením. Baklofenové pumpy jsou určeny pro pacienty s těžkou generalizovanou spasticitou, která není ovlivnitelná žádnými jinými způsoby léčby, tzn. rehabilitací, lokální aplikací botulotoxinu nebo perorálními antispastickými léky (8).

TERAPIE SVALOVÉ HYPERAKTIVITY BOTULOTOXINEM

U vybraných diagnóz, jako například u dystonických syndromů, u spastické horní končetiny po cévní mozkové příhodě, cervikální dystonie či u spastických syndromů dětí s dětskou mozkovou obrnou, je lékem první volby lokální aplikace botulotoxinu (1, 4, 6). Naše dosavadní zkušenost je velmi optimistická. Pokud je u pacienta provedena důkladná klinická rozvaha (viz níže), je možné vytipovat klíčové svaly spastického vzorce a správně určit možný dosažitelný funkční cíl. Cílená aplikace botulotoxinu do určených svalů ve spojení s intenzivně vedenou rehabilitací (či spíše autorehabilitací) má potom výborný efekt nejen na snížení svalového napětí, ale i na zlepšení funkce paretické končetiny.

Jak by mohlo vypadat vyšetření a klinická rozvaha nad pacientem se spastickou parézou před aplikací botulotoxinu? Jednou z možností je využití konceptu prof. J. M. Graciese Five-Step Clinical Assessment, tedy vyšetření v pěti krocích (3): 1. vyšetření pasivního rozsahu pohybu pomalou rychlostí a verifikace pomocí goniometru, 2. vyšetření pasivního rozsahu pohybu maximální rychlostí s posouzením úhlu a kvality zárazu („catch“), 3. vyšetření aktivního rozsahu pohybu a verifikace pomocí goniometru, 4. zhodnocení frekvence rychlých střídavých pohybů k ozřejmění podílu spastické kokontrakce a dystonie na „paréze“ agonisty, 5. subjektivní a objektivní hodnocení funkce - modifikovaný Frenchayský test paže, 10metrový, event. 2minutový test chůze a subjektivní hodnocení pacientem dle Global subjective self assessment (GSSA).

Po vytipování klíčových svalů spastického vzorce pak přichází na řadu vlastní aplikace botulotoxinu, a to buď za kontroly EMG či sonograficky.

Jak botulotoxin funguje? Cílem aplikace botulotoxinu u pacientů se spastickou parézou není prohloubení již existujícího oslabení spastického svalu, ale omezení jeho ko-aktivace v situacích, kdy se patologicky kontrahuje coby více spastický antagonista a oslabuje volní stah více paretického agonisty (2, 9). Botulotoxin aplikovaný do svalu se váže na presynaptická nervová zakončení a blokuje uvolnění neurotransmiteru acetylcholinu. To vede k částečné denervaci svalu, a tím k redukci svalové hyperaktivity. Lokální dávku botulotoxinu můžeme měnit dle efektu – v praxi začínáme obvykle polovinou dosis maxima. Pacienta pozveme zhruba za měsíc na kontrolu (kdy je efekt botulotoxinu největší), posoudíme efekt terapie a dle výsledku kontrolního vyšetření pak dávku upravíme.

Po aplikaci botulotoxinu pacienta vždy edukujeme stran autorehabilitace. Evidence-based studie doporučují statický prolongovaný strečink do maxima v délce až 30 minut denně, ale v praxi se dlouhodobě ukazuje, že lze klesnout až na 10 minut pro každou indikovanou svalovou skupinu. Tato protahovací cvičení pak kombinujeme se cvičením aktivním, tzv. rychlými střídavými pohyby, při kterých paretické svaly posilujeme (12). Kombinace strečinku, rychlých střídavých pohybů, aplikace botulotoxinu s dalšími terapeutickými prvky byla vyvinuta J. M. Graciesem jako koncept Dohoda o reedukačním tréninku (Guided Self-Rehabilitation Contract). Nejdelší zkušenosti s těmito postupy má Komplexní spastické centrum Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, které je rovněž školícím pracovištěm výše uvedených postupů s garancí právě prof. Graciese. Koncept se v celé komplexitě v současné době začíná také užívat na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK v Motole a na Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny ÚVN.

ORGANIZACE PÉČE O SPASTIKY

V posledních letech v České republice vznikají komplexní a regionální centra spasticity (11). Tam zpočátku léčbu botulotoxinem prováděli výlučně neurologové, v současné době je aplikace botulotoxinu povolena i rehabilitačním lékařům. Nejdůležitější je, aby o pacienty se spastickou parézou pečovali zkušení odborníci, tj. speciálně proškolení neurologové a rehabilitační lékaři, nejlépe ve spolupráci s vyškolenými fyzioterapeuty a ergoterapeuty. Ideální by byl specialista s funkční odborností pro léčbu spastické parézy, včetně lokální aplikace botulotoxinu.

Jak by se takové specializace dosáhlo? Rehabilitační lékař či neurolog by prošel kurzem, který by měl dvě části – teoretickou a praktickou. V teoretické by porozuměl základům patofyziologie plasticity a dalších forem svalové hyperaktivity, rozdělení spastických syndromů a způsobem jejich testování za pomocí standardizovaných škál, a získal by komplexní přehled o možné farmakologické i rehabilitační terapii spastické parézy. Podrobněji by pak byly probrány základní principy aplikace botulotoxinu a také základní principy rehabilitační autoterapie. V druhé, praktické části, by se již zúčastňoval indikačních seminářů v jednotlivých centrech a pod dohledem zkušeného školitele by mohl botulotoxin aplikovat a následně pacienta i rehabilitačně edukovat. Nutno žel podotknout, že rehabilitační složka terapie je často neurology opomíjena (možná z neznalosti problematiky). Přitom byl bezpochybně prokázán vyšší léčebný efekt kombinace botulotoxinu a rehabilitace než jen samostatná aplikace botulotoxinu. Podobně rehabilitační lékaři by měli získat větší znalosti o patofyziologii spastické parézy a nových trendech její léčby a naučit se techniky aplikace botulotoxinu pod EMG nebo USG kontrolou.

ZÁVĚR

Rehabilitačním lékařům se v současné době otevírá nová cesta jak díky botulotoxinu pomoci svým pacientům. Léčba však vyžaduje komplexní pohled na celou problematiku, důkladné proškolení a postupné sbírání zkušeností v praxi. Není to cesta úplně lehká, ale doufáme, že se v naší rehabilitační společnosti najde dost erudovaných lékařů se zájmem o tento moderní trend léčby spastické parézy.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martina Kövari

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství

2. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: martina.kovari@fnmotol.cz