Dysfagie po cévní mozkové příhodě

Dysphagia after Cerebrovascular Accident

Dysphagia occurs very frequently within the framework of bulbar or pseudobulbar syndrome in patients after cerebrovascular accident. For the diagnosis and evaluation of the gravity of the affection the authors use videofluorographic examination of the swallowing act. Orofacial rehabilitation is recommended in the treatment of swallowing disorders. The results of orofacial rehabilitation using videofluorographic examination are described in a prospective pilot study in nine patients suffering from swallowing disorders after CVA.

Keywords:
cerebrovascular accident, dysphagia, orofacial rehabilitation

Autoři: P. Konečný ^1,2,3,6,7; M. Elfmark ^2,5; S. Horák ²; T. Kadlčík ⁴; P. Dobšák ^3,6; R. Mikulík
Působiště autorů: Rehabilitace NMB Brno a CLR Prostějov primář MUDr. P. Konečný, Ph. D. ¹; Fyzioterapie FZV UP Olomouc přednosta doc. MUDr. A. Krobot, Ph. D. ²; KFRL LF MU Brno prof. MUDr. P. Dobšák, CSc. ³; RTG DN FN Brno doc. MUDr. J. Skotáková, CSc. ⁴; KPVK FTK UP Olomouc přednosta prof. RNDr. M. Janura, CSc. ⁵; ICRC FNUSA Brno ředitel G. B. Stokin, M. D., MSc., Ph. D. ⁶; Neurologická klinika LF UP Olomouc přednosta prof. MUDr. P. Kaňovský, CSc. ⁷
Vyšlo v časopise: Rehabil. fyz. Lék., 22, 2015, No. 4, pp. 181-184.
Kategorie: Original Papers

Souhrn

Dysfagie se vyskytuje velmi často v rámci bulbárního nebo pseudobulbárního syndromu u pacientů po cévní mozkové příhodě. K diagnostice a hodnocení tíže postižení využíváme videofluorogafické vyšetření polykacího aktu. V terapii poruch polykání je doporučovaná orofaciální rehabilitace. Výsledky orofaciální rehabilitace s využitím videofluorografického vyšetření jsou popsány v prospektivní pilotní studii u devíti pacientů po CMP s poruchou polykání.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda, dysfagie, orofaciální rehabilitace

ÚVOD

Dysfagie - porucha polykání pevné nebo tekuté potravy, se vyskytuje velmi často v rámci bulbárního nebo pseudobulbárního syndromu u pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) (9). Incidence dysfagie u pacientů po CMP je 20%-65% (9, 15). Klinicky se projevuje od subjektivních potíží váznutí polknutí, bolesti při polykání (odynofagii) až po úplnou neschopnost polykání. K diagnostice a terapii dysfagie je nutný interdisciplinární přístup v rámci dysfagiologického týmu (22). K objektivnímu hodnocení poruchy polykání nám slouží přístrojové vyšetření jako je flexibilní ednoskopie (FEES- flexibile endoscopic evaluation of swallowing) (5) a videofluorogafické vyšetření (VFSS-videofluoroscopic swallow study) (1, 16). VFSS je rentgenologická metoda pořizující a následně vyhodnocující videozáznam dynamického skiaskopického vyšetření polykacího aktu. Toto vyšetření umožňuje zhodnotit celý průběh orální a faryngeální fáze polykání, odhaluje aspiraci, penetraci nebo regurgitaci. Při vyšetření VFSS máme možnost u kvantitativní analýzy polykání změřit časy jednotlivých fází polykání – orální (OTT-oral transit time) a faryngeální (PTT-pharyngeal transit time), čas velofaryngeálního uzávěru (VPL-velophyryngeal lock), čas elevace jazylky (RBS-rastatter biodynamik score) (13).

V terapii poruch polykání je významná orofaciální rehabilitace (OFR), která má vliv nejen na obnovu příjmu potravy, ale i na další orofaciální funkce (mimiku, řeč), na celkový zdravotní stav a na kvalitu života (10, 12).

METODIKA

Studie bylo koncipována jako prospektivní pilotní. Cílem bylo zhodnocení efektů OFR u 9 pacientů po CMP s poruchou polykání. Indikací zařazení do studie byla porucha polykání v časné fázi po CMP (1. - 4. týden po vzniku CMP), negativní test polknutí vody (water-test) vylučující aspiraci (6), schopnost aktivní spolupráce a samostatného sedu (nutné pro VFSS vyšetření). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas a studie byla provedena v souladu s etickými principy Helsinské deklarace klinického výzkumu, v souladu zásad Správné klinické praxe (Good Clinical Practice) (23) a schválená etickou komisí.

Zkoumaný soubor zahrnoval 9 pacientů po CMP s poruchu polykání, 3 muže a 6 žen, průměrného věku 67 let (SO 5,5), 7 ischemické a 2 hemoragické etiologie, 6 kortikální a 3 kmenové léze. Všichni pacienti měli první ataku CMP. Vyšetření polykacích funkcí bylo provedeno pomocí klinického vyšetření polykání (logoped), testem polknutí doušku vody vylučující aspiraci a zhodnocení podle mezinárodního klinického dotazníku pro dysfagie - FOIS (Functional oral intake scale). FOIS dotazník je založen na klinickém hodnocení schopnosti pacienta přijmout potravu podle různé konzistence a podle nutného času pro tento příjem. Na základě tohoto zhodnocení se rozlišuje 7 stupňů postižení: od nemožnosti příjmu potravy per os (1. st), přes krmení nasogastrickou sondou či gastrostomií (2. st), dále příjem jen tekuté (3. st), kašovité (4. st), případně mleté/tužší stravy(5. st), až po samostatné polykání s delší dobou nutnou pro příjem potravy(6. st) a normální polykání (7. st) (tab. 1) (3). Dále bylo provedeno vyšetření VFSS s měřením časů trvání jednotlivých fází polykání - OTT, PTT, VPC a RBS. Měření pacientů bylo provedeno na začátku rehabilitace (před OFR) a po 8 týdnech (po OFR) za hospitalizace na rehabilitačním oddělení NMB Brno a CLR Prostějov. Naměřené hodnoty byly statisticky zpracovány a vyhodnoceny pomocí Wilcoxonova testu na hladině statistické významnosti p<0,050.

**Tab. 1. FOIS (Functional oral intake scale) – klinické dotazníkové zhodnocení příjmu potravy počtem pacientů před a po osmitýdenní OFR.**

K standardní vertikalizačně – lokomoční rehabilitaci a nácviku soběstačnosti po CMP byla u sledovaných pacientů prováděná cílená OFR 1x denně, 25 min., 5 dní v týdnu.

VÝSLEDKY

Po osmitýdenní komplexní rehabilitaci, včetně OFR, nacházíme zlepšení klinického stavu (polykání) u všech devíti sledovaných pacientů (tab. 1). Objektivní výsledky změny polykání po OFR jsou popsány pomocí kvantitativních parametrů – časů měřených pomocí VFSS.

Porovnáním rozdílů časů (R) fází polykání před a po OFR jsou nalezeny statisticky významné rozdíly v parametrech OTT (transportní čas orální fáze polykání) R=0,071±0,027, p=0,008, PTT (transportní čas faryngeální fáze) R=0,217 ± 0,087, p=0,008, VPL (trvání velofaryngeálního uzávěru) R=0,0260 ± 0,0028, p=0,043, RBS (doba maximální elevace jazylky) R=0,089±0,074, p=0,012 (grafy 1 - 4).

**Graf 1. Čas polykání (sec.) - orální fáze (OTT) před a po OFR.**

**Graf 2. Čas polykání (sec.) - faryngeální fáze (PTT) před a po OFR.**

**Graf 3. Čas trvání velofaryngeálního uzávěru (sec) před a po OFR.**

**Graf 4. Čas trvání maximální elevace jazylky (sec.) před a po OFR.**

DISKUSE

Signifikantní rozdíly časů před a po OFR naměřených pomocí VFSS nám přinášejí pozitivní důkaz o efektivnosti naší cílené OFR zaměřené na rehabilitaci dysfagie. Zvláště důležité jsou transportní časy faryngeální fáze polykání (PTT) a časy elevace jazylky (RBS), které hrají kruciální roli pro optimální polknutí sousta s přesunem správným směrem do jícnu a zabránění vdechnutí (aspiraci) potravy do dechových cest.

Vážnou komplikací dysfagie je aspirační pneumonie, popisovaná většinou u těžkých dysfagických stavů (1. až 3. st. podle FOIS) po CMP. Podle Smitharda a kol. (21) se objevuje ve 22 % případů v prvních dnech a v 15 % v prvním měsíci po vzniku CMP. Ve studii podle Manna a spol. (14) u 128 pacientů po CMP byla diagnostikována dysfagie v 64 % případů a aspirace u 20 % případů 10. den po vzniku iktu. Žádný z našich pacientů neměl komplikace vyskytující se u dysfagických poruch po CMP jako je aspirace, event. aspirační pneumonie, malnutrice nebo dehydratace. V případě hodnocení poruch příjmu potravy je nutno uvést, že v naší studii byli zařazeni pacienti s relativně lehkým až středně těžkým stupněm (st.) dysfagie. Na začátku studie se vyskytovala porucha příjmu potravy pro kašovitou potravu (4. st.) u 3 pacientů, pro mletou potravu (5. st.) u 4 pacientů a samostatné polykání normální (tužší) s delší dobou příjmu (6. st.) v 2 případech. Po osmitýdenní ORF se vyskytovala „jen“ porucha pro mletou potravu (5. st.) u 1 pacienta, samostatné polykání s delší dobou (6. st) u 5 pacientů a normální polykání (7. st.) u 3. pacientů (tab.1).

Terapie dysfagie po CMP je důležitá z hlediska obnovy fyziologického příjmu potravy a tekutin, zlepšení kvality života, snížení morbidity a mortality (19). Terapie dysfagie může být tzv. kompenzační s použitím výživné perkutánní endoskopické gastrostomie, nasogastrické sondy, parenterální výživy nitrožilně, případně úpravou konzistence potravy nebo tzv. rehabilitační terapií, která je založena na reedukačním cvičení polykacího aktu (22).

Význam orofaciální rehabilitace u pacientů po CMP s dysfagií byl potvrzen v práci Hägga a Larsonna (8), kteří ve své prospektivní klinické studii po šestiměsíční orofaciální regulační terapii (ORT) podle klinického vyšetření prokázali signifikantní efekt. Shaker a kol. (20) popisovali u dysfagických pacientů význam cíleného cvičení k ovlivnění horního jícnového sfinkteru, který je důležitý v první fázi polykání. Dobré výsledky u terapie dysfagie jsou vidět po užití taktilních a termických stimulací orální oblasti (24). Rozdílné názory panují na použití faryngeální neuromuskulární elektrické stimulace (NMES) při terapii dysfagií (2). Ve studii Permisirivanicha a spol. byl srovnáván efekt čtyřtýdenní ORT rehabilitační terapie (u 11 pacientů s dysfagií po CMP) proti NMES (12 pacientů s dysfagií po CMP). V obou skupinách došlo ke zlepšení příjmu potravy (hodnoceno podle FOIS). Lepší výsledky však byly popsány ve skupině NMES (17). Naopak studie Powera a kol. neukázala přínos NMES. Po jednohodinové NEMS terapii denně během jednoměsíční rehabilitace nebyla pozorována žádná funkční ani neurofyziologická změna u dysfagických pacientů po CMP (18).

My jsme v naší studii NMES nepoužívali. Spíše jsme kladli důraz na individuální fyzioterapii – cílené cvičení OFR, které bylo pro pacienty příjemnější, nebolestivé a fyziologičtější. V našem případě OFR zahrnovala 3 kroky:

Krok 1. Přípravná fáze: posturální terapii krční páteře, temoromandibulárního kloubu, hlavy a dechovou rehabilitaci s nácvikem uzavření hrtanové úžiny.

Krok 2. Nácvik polykání „nasucho“: Cvičení orální fáze (cvičení jazyka, jazylky, tepelně-dotyková terapie, cvičení svalů tváře a rtů) a cvičení hltanové fáze (usilovný nácvik polknutí s tlakem jazyka na patro a posílení hlasivkového uzávěru).

Krok 3. Přímá rehabilitace polykání: Nácvik polykání s použitím různé konzistence potravy a tekutin, aktivace propulzní síly (tlak jazyka se soustem na patro), nácvik supraglotického polykání a event. nácvik kompenzační strategie polykání pomocí řízené polohy hlavy (otočení, předklon). Zvláštní důraz při naší OFR, na rozdíl od ostatních rehabilitační technik k nácviku polykání (4, 7, 11, 22), byl kladen na relaxační cvičení jazyka a obnovu mobility jazylky (relaxačním cvičením hyoidních svalů a latero-laterální s kranio-kaudální mobilizací jazylky). Tato rehabilitační taktika je popsaná nově v naší studii a je podkladem dalšího plánovaného vědeckého ověření v randomizované studii případů a kontrol.

ZÁVĚR

Po osmitýdenní komplexní rehabilitaci s důrazem na OFR došlo ke zlepšení polykání potravy u dysfagických pacientů po CMP i transportních časů jednotlivých fází polykacího aktu měřené VFSS. VFSS je spolehlivou metodou přinášející objektivní důkaz efektivnosti OFR v rámci zásad medicíny založené na důkazech (EBM).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Konečný, Ph.D., MBA

Kyselovská 204/56

783 01 Olomouc

e-mail: Dr.Petr.Konecny@gmail.com

Zdroje

1. BUNOVÁ, B.: Špecializované vyšetrenia hltacieho aktu. In: TEDLA, M.: Poruchy polykání. Havlíčkův Brod, Tobiáš, 2009, s. 58 - 64.

2. BULOW, M. et al.: Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysphagia. Dysphagia, 23, 2008, s. 302-309.

3. CARRY, M. A., CARNABYMANN, G. D., GROHER, M. E.: Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients. Arch. Phys. Med. Rehabil., 86, 2005, s. 1516-1560.

4. CASTILLO MORALES, R.: Die Orofaziale Regulationstherapie. Munchen, Berlin, Heidelberg, Pflaum, 1998.

5. ČERNÝ, M., KOTULEK, M., CHROBOK, V.: FEES-flexibilní endoskopické vyšetření polykání. Endoskopie, roč. 20, 2011, č. 2, s. 70-75.

6. DANIELS, S. K. et al.: Clinical assesment of swallowing and prediction of dysphagia severity. J. Speech Language Pathol., 1997, 6, s. 17-24.

7. GANGALE, D., C.: Rehabilitace orofaciální oblasti. Praha, Grada Publishing, 2004.

8. HÄGG, M., LARSSON, B.: Effects of motor and sensory stimulation in stroke patiens with long-lasting dysphagia. Dysphagia, 19, 2004, 4, s. 219-230.

9. HERZIG, R., VLACHOVÁ, I.: Cévní onemocnění mozku a míchy. In: Kaňovský P., Herzig R. et al.: Speciální neurologie. Olomouc, Univerzita Palackého, 2007, s. 7-36.

10. KANIOVÁ, M. et al.: Poruchy polykání u Parkinsonovy nemoci. Neurol. praxi., roč. 15, 2014, č. 6, s. 329-332.

11. KITTEL, A.: Myofunkční terapie. Praha, Grada Publishing, 1999.

12. KONEČNÝ, P., ELFMARK, M., URBÁNEK, K.: Facial paresis after stroke and its impact on patients´ facial movement and mental status. Journal of Rehabilitation Medicine, 43, 2011, s. 73-75.

13. LOGEMANN, J. A.: Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed. Texas: PRO ED, 1998, s. 406.

14. MANN, G., HANKEY, G. J., CAMERON, D.: Swallowing disorders following acute stroke. Cerebrovasc Dis., 10, 2000, s. 380-386.

15. MARTINO, R. et al.: Dysphagia after stroke. Stroke, 36, 2005, s. 2756-2763.

16. O´DONOGHUTE, S., BAGNALL, A.: Videofluoroscopic evaluation in the assessment of swallowing disorders. Folia Phoniatr Logop., 51, 1999, 5.s. 158-171.

17. PERMSIRIVANICH, W. et al.: Comparing the effects of rehabilitation swallowing therapy vs. neuromuscular electrical stimulation therapy among stroke patients with persistent pharyngeal dysphagia: a randomized controlled study. J. Med. Assoc. Thai., 92, 2009, 2, s. 259-265.

18. POWER, M. L. et al.: Evaluating oral stimulation as a treatment for dysphagia after stroke. Dysphagia, 21, 2006, s. 1-7.

19. SINGH, S., HAMDY, S.: Dysphagia in stroke patients. Postgrad. Med. J., 86, 2006, s. 383-391.

20. SHAKER R. et al.: Pressure-flow dynamics of the oral phase of swallowing. Dysphagia,1988, 3, s. 79–84.

21. SMITHARD, D. G. et al.: Complications and outcome after acute stroke. Stroke, 27, 1996, s. 1200-1204.

22. SOLNÁ, G., LASOTOVÁ, N., LEBEDOVÁ, Z. et al.: Návrh jednotného postupu v péči o pacienty s dysfagií na iktových jednotkách v ČR. Dostupné on-line: http://nemocnicevitkovice.agel.cz/oddeleni/neurologicke-oddeleni/ke-stazeni/pece-o-pac-dysfagie.pdf.

23. STRNADOVÁ, V.: Správná klinická praxe (GCP) pro lékaře. Interv. Akut. Kardiol., roč. 9, 2010, č. 6, s. 329-332.

24. TEDLA, M. et al.: Poruchy polykání. Halvíčkův Brod, Tobiáš, 2009, s. 298.