Porovnání vybraných metod k posílení stabilizačních svalů bederní páteře u vertebrogenních pacientů

Súhrn

Úvod:
Bolesti zad jsou jedním z nejfrekventovanějších symptomů, se kterým se během života setká většina dospělé populace. Pozitivní vliv posílení stabilizačních svalů páteře na ústup bolestí zad a zlepšení v běžných denních aktivitách byl prokázán v mnoha studiích. Toho se hojně využívá při odesílání pacientů na ambulantní rehabilitaci (RHB). Na druhou stranu většina pacientů není dostatečně motivována k samostatnému cvičení po jejím ukončení. Výsledkem je časté a neefektivní opakování rehabilitace několikrát do roka. Cílem této práce bylo porovnat vybrané metody k posílení stabilizačních svalů páteře u pacientů s chronickými bolestmi zad, které je možné použít v domácím prostředí, posoudit jejich reálný dopad na nárůst svalové hmoty pomocí sonografického vyšetření, na zlepšení v běžných denních aktivitách a na ústup bolesti a výsledky pak porovnat s ambulantní RHB a mezi sebou navzájem. Zároveň jsme chtěli posoudit spolupráci ze strany pacienta a vyhodnotit délku tolerance a aplikace zvolených metod u jednotlivých skupin pacientů.

Metodický postup:
Do studie bylo zařazeno celkem 80 pacientů s chronickými bolestmi bederní páteře, z toho 29 mužů (36,3 %) a 51 žen (63,7 %) ve věku od 31 do 83 let. Soubor zahrnoval dvě skupiny: Pacienti léčení pohybovou intervencí (n = 60) tvořili první skupinu, u které probíhala léčba bolestí zad posilováním stabilizačních svalů páteře některou ze tří vybraných metod (ambulantní RHB, gymnastický míč, dynamická směrová podložka). Kontrolní skupina byla bez cílené pohybové terapie (n = 20) a tvořili ji pacienti, u kterých probíhala léčba použitím medikamentózní terapie. Intenzita bolesti a omezení v běžných denních aktivitách byly zhodnoceny na základě vizuální analogové škály bolesti a Oswestry dotazníku. Posílení vybraných stabilizačních svalů bederní páteře bylo posouzeno sonografickým vyšetřením. Součástí studie bylo sledování průměrné spotřeby analgetik a délky intervence jednotlivých metod.

Výsledky:
Na souboru pacientů jsme zaznamenali různý stupeň ústupu bolesti zad, neurologické symptomatologie, spotřeby analgetik a zlepšení v běžných denních aktivitách pomocí posílení stabilizačních svalů páteře po 6 měsících sledování. Ovšem s ústupem pravidelného cvičení po absolvování ambulantní RHB nebo s poklesem motivace k cvičení na gymnastickém míči došlo k návratu původních obtíží při následující kontrole ve 12. měsíci sledování. Doprovodným jevem bylo i oslabení již posílených svalů ke vstupním hodnotám. Tento jev byl nejvíce patrný u m. multifidus. Naopak skupina pacientů, která posilovala stabilizační svaly páteře pomocí dynamické směrové podložky, ukázala nejdelší dobu intervence zvolené metody. V souladu s tímto zjištěním byl zaznamenán i největší nárůst šíře stabilizačních svalů s ústupem doprovodných obtíží při vyšetření po 6 a 12 měsících sledování. U kontrolní skupiny pacientů nebyla zaznamenána žádná výraznější změna ve sledovaných parametrech.

Závěr:
Zjištění, že pacienti jsou velmi málo ochotní cvičit aktivně samostatně v dostatečné frekvenci nebo pokračovat v naučených cvicích po absolvování ambulantní RHB, může vysvětlovat častou potřebu jejího opakování. Tato dlouhodobá nespolupráce ze strany některých pacientů pravděpodobně snižuje její efektivitu. Ve výsledku se toto zjištění může podílet na zvyšování nákladů kvůli nadužívání této zdravotní péče současně s vysokou spotřebou analgetických preparátů. Kombinace ambulantní RHB s dlouhodobě tolerovanými metodami k posílení stabilizačních svalů páteře v domácím prostředí se ukazuje jako jedno z možných řešení ke zvýšení efektivity této péče. Na základě našich výsledků můžeme v této indikaci doporučit použití dynamické směrové podložky v rutinní praxi.

KLÍČOVÁ SLOVA:
stabilizační svaly bederní páteře, sonografie, svalová tloušťka, ambulantní rehabilitace, gymnastický míč, dynamická směrová podložka, posílení stabilizačních svalů páteře, výdaje na zdravotní péči

ÚVOD

Bolesti zad jsou jedním z nejfrekventovanějších symptomů, se kterým se během života setká většina dospělé populace. Ve většině případů se jedná o přechodný stav dobře reagující na konzervativní léčbu. Závažnější problematikou jsou chronické bolesti na podkladě degenerativních změn páteře, které často pacienta invalidizují a uzavírají do koloběhu návštěv specializovaných ambulancí. V praxi se pak můžeme setkat s nadužíváním analgetik z důvodu časté, na sobě nezávislé preskripci, která nevede k očekávanému zlepšení (48). Z pohledu vysokého zastoupení degenerativních změn bederní páteře na přiznaných invalidních důchodech a vysokých nákladech na zdravotní péči se jedná o jeden z největších socioekonomických problémů současnosti (27).

Pozitivní vliv posílení stabilizačních svalů páteře na ústup bolestí zad a zlepšení v běžných denních aktivitách byl prokázán v mnoha studiích (29). Toho se hojně využívá při odesílání pacientů na ambulantní rehabilitaci (RHB) (2). Její narůstající potřebu můžeme v praxi pozorovat na neustále se prodlužující čekací době pro pacienty. Ambulantní rehabilitace prokazatelně vede k dočasnému ústupu obtíží u pacientů s chronickými bolestmi zad (4). Na druhou stranu většina těchto pacientů není dostatečně motivována k dodržování režimových opatření a k samostatnému cvičení po jejím skončení a hledají často opět úlevu v analgetických preparátech. Výsledkem je časté a neefektivní opakování ambulantní rehabilitace i několikrát do roka, které mnohdy znepřístupňuje tuto péči v optimálním čase pacientům po úraze či po operaci (vlastní pozorování prvního autora (42).

Cílem této práce bylo porovnat vybrané metody k posílení stabilizačních svalů páteře u pacientů s chronickými bolestmi zad, které je možné použít v domácím prostředí, posoudit jejich reálný dopad na nárůst svalové hmoty pomocí sonografického vyšetření, na zlepšení v běžných denních aktivitách, na ústup bolesti a výsledky pak porovnat s ambulantní RHB a mezi sebou navzájem. Zároveň jsme chtěli posoudit spolupráci ze strany pacienta a vyhodnotit délku tolerance a aplikace zvolených metod u jednotlivých skupin pacientů.

METODICKÝ POSTUP

Do studie bylo zařazeno celkem 80 pacientů s chronickými bolestmi bederní páteře, které jsme na ambulanci prvního autora léčili v rámci standardního provozu od června 2014 do června 2015 se dvěma následujícími kontrolami vždy po 6 měsících. Soubor tvořilo 29 mužů (36,3 %) a 51 žen (63,7 %) ve věku od 31 do 83 let. Pacienti zařazení do studie udávali bolesti zad v minimální délce trvání 3 měsíců a zároveň měli doprovodný nález degenerativních změn páteře na zobrazovacích metodách (RTG – rentgen, CT – počítačová tomografie, MRI – magnetická rezonance). Pacienti léčení pohybovou intervencí (n = 60) tvořili první skupinu, u které probíhala léčba bolestí zad posilováním stabilizačních svalů páteře některou ze 3 vybraných metod (ambulantní RHB, gymnastický míč, dynamická směrová podložka). Kontrolní skupinu, která byla bez pohybové terapie (n = 20), tvořili pacienti, u kterých probíhala léčba použitím medikamentózní terapie nebo pomocí analgetických infuzí (obr. 1). Bližší charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1. K analýze dat ve studii byl použitý Studentův párový t-test a testování bylo provedeno na hladině signifikance 0,05 (obr. 1, tab. 1).

Při vstupním vyšetření a následujících kontrolách byla po klinickém vyšetření pacienta určena intenzita aktuálně vnímané bolesti zad a nohou (iradiace do dolních končetin) na základě vizuální analogové škály bolesti (VAS). Hodnocena byla v centimetrech na stupnici od žádné bolesti po maximální možnou (0 – 10 cm). Současně každý pacient vyplnil Oswestry dotazník, který je považován za „zlatý standard“ v posouzení subjektivní míry omezení v běžných denních aktivitách. Na základě vyhodnocení otázek dotazníku bylo procentuální omezení v rozmezí od žádného po maximální možné (0 – 100 %).

U výše uvedených skupin pacientů jsme při kontrole po 6 měsících dále sledovali, jak dlouho se v jednotlivých případech pacienti věnovali denně doporučené metodě k posílení stabilizačních svalů páteře. V případě ambulantní RHB nás zajímalo, kolik minut denně samostatně cvičí po jejím skončení doma dle instruktáže fyzioterapeuta. V případě gymnastického míče jsme zjišťovali, kolik minut denně pacienti cvičí dle námi doporučeného postupu. V případě dynamické směrové podložky jsme posuzovali, jak dlouho na ní pacienti sedí. Důvod, proč jsme porovnávali na první pohled pasivní metodu, jako je sezení, se dvěma metodami aktivního cvičení, je následující: Za prvé dochází při sezení na dynamické směrové podložce k výraznému zatížení stabilizačních svalů páteře, zvláště břišních, které se po několika minutách projevuje únavovými bolestmi. Za druhé nás zajímalo, zda metoda, která nezabraňuje pacientovi věnovat se jiné pracovní činnosti vsedě, může znamenat vyšší spolupráci z jeho strany.

Součástí objektivizace dopadu vybrané metodiky na reálný životní styl pacienta bylo i posouzení spotřeby analgetik během posledního týdne. Tímto postupem jsme mohli vedle intenzity bolesti sledovat i její klinickou stránku s ohledem na možné snížení nákladů na zdravotní péči. Spotřeba analgetik byla hodnocena podle toho, kolikrát si pacient vzal za den medikamentózní lék proti bolesti k vnitřnímu užití (1 podání bylo hodnoceno jako 1 dávka).

Výběr postupu k posílení stabilizačních svalů bederní páteře

První metodou byla v rámci naší studie zvolena ambulantní RHB. Jedná se v současnosti o jeden z nejrozšířenějších a všeobecně akceptovaných postupů při léčbě bolestivých syndromů páteře. Jejím cílem je dosažení analgetického efektu a posílení stabilizačních svalů k obnově neutrálního postavení v segmentu (2). Druhou metodou k posílení stabilizačních svalů páteře byl zvolen gymnastický míč, který je na rozdíl od ambulantní RHB jednou z nejrozšířenějších pomůcek ke cvičení v domácím prostředí. Účinnost této rehabilitační pomůcky byla ověřena v mnoha klinických studiích (47). Pro účely naší studie byl sestaven seznam mobilizačních, stabilizačních a posilovacích cviků, které byly předány každému pacientovi. Současně bylo doporučeno jejich opakování 5x týdně po dobu minimálně 30 minut. Jako třetí metoda pro účely studie byla zvolena dynamická směrová podložka, jejímž principem je vytváření nestabilní plochy při sezení ke stimulaci stabilizačních svalů páteře. Každý pacient byl poučen o principu této metody s možností jejího použití na jakoukoliv židli. Používání této rehabilitační pomůcky bylo doporučeno ve zvyšující se frekvenci dle tolerance. Pacienti byli poučeni, že nemají sami nijak aktivně cvičit, pouze sedět na této rehabilitační pomůcce (obr. 2, tab. 2) (21).

Výběr stabilizačních svalů bederní páteře k sonografickému vyšetření

Význam stabilizačních svalů páteře demonstrují studie, které prokázaly u vertebrogenních pacientů jejich opožděnou aktivitu nebo atrofii (18, 19). Svalový systém lze rozdělit na ontogeneticky mladší, fázický a ontogeneticky starší, tonický, a to podle zapojení svalu do posturální funkce. V praxi přesné rozdělení svalů do těchto skupin není možné, protože některé svaly mohou vykonávat jak funkci fázickou, tak posturální podle aktuální potřeby. Proto pro posouzení významnosti svalu při stabilizační funkci páteře je výhodnější jejich rozdělení na lokální a globální stabilizátory (tab. 3) (49).

Pro sonografické vyšetření byly z ventrální skupiny stabilizačních svalů bederní páteře vybrány m. transversus abdominis, m. obliquus abdominis internus a externus, které jsou při položení sondy nad laterální břišní stěnou patrné v uvedeném pořadí nad sebou. Z dorzální skupiny stabilizačních svalů páteře byl vybrán m. multifidus, který je považovaný za nejdůležitější dorzální stabilizátor upínající se přímo na jednotlivé obratle (obr. 3).

Sonografické měření

Při prvním vyšetření pacienta a během následujících dvou kontrol, vždy po 6 měsících, bylo po klinickém vyšetření a dotazníkovém šetření provedeno sonografické měření výše uvedených svalů. U sledovaných svalů byla měřena jejich tloušťka jak v klidu vleže na zádech nebo na břiše, tak při jejich submaximálním zátížení při elevaci hlavy a ramen 10 cm nad podložku. Měření probíhalo vždy jednostranně mezi příslušnými svalovými fasciemi (9, 28, 46). Přesná metodika sonografického měření m. mutifidus a vybraných svalů anterolaterální stěny břišní byla popsána v předešlém sdělení (obr. 4) (21).

VÝSLEDKY

Průměrná délka intervence

Součástí studie bylo posouzení délky času, který pacienti věnovali posilování stabilizačních svalů páteře. U skupiny pacientů, kteří docházeli na ambulantní RHB, byla zaznamenána velmi malá motivace a zájem v pokračování ve cvičení v domácím prostředí. Většina pacientů již pravidelně necvičila, konkrétně 12 pacientů (60 %) po 6 měsících a 16 pacientů (80 %) po 12 měsících. Průměrná délka praktikování doporučených cviků na gymnastickém míči byla po 6 a 12 měsících 23 a 18 min. denně. U 5 pacientů z této skupiny (25 %) byla zaznamenána špatná tolerance pomůcky z důvodu neschopnosti udržet stabilitu při cvičení. Délka intervence pomocí dynamické směrové podložky byla v porovnání s předchozími metodami nejdelší, pacienti tuto rehabilitační pomůcku používali při sezení v práci nebo při domácích činnostech. U 6 pacientů (30 %) bylo v této skupině zaznamenáno během prvních 2 týdnů přechodné zvýšení bolesti zad, jako výsledek svalové adaptace na vyšší zátěž při dlouhém sezení na nestabilní ploše. Detailní informace jsou uvedeny v tabulce 4.

Vývoj bolesti a neurologické symptomatologie

Pacienti vnímali subjektivní úlevu od bolesti po absolvování ambulantní RHB při prvním kontrolním vyšetření po 6 měsících. Nicméně při 2. kontrole po 12 měsících byla zaznamenána tendence k opětovnému zhoršení jak bolesti, tak průvodní neurologické symptomatologie, a to ve formě propagace bolesti do dolních končetin. Skupina pacientů, která byla poučena o samostatném cvičení na gymnastickém míči, vnímala intenzitu bolesti bederní páteře po celou dobu sledování téměř stejně. Počet pacientů udávajících výskyt neurologické symptomatologie byl také téměř konstantní, ale byl zde zaznamenán ústup intenzity této bolesti. U skupiny pacientů, kteří seděli na dynamické směrové podložce, byl zaznamenán ústup bolesti i neurologické symptomatologie po 6 i 12 měsících. U kontrolní skupiny pacientů k výraznější změně sledovaných parametrů nedošlo. Blíže je rozložení výsledků uvedeno v tabulce 5.

Vývoj subjektivního omezení v běžných denních aktivitách

Schopnost soběstačnosti, sebeobsluhy a seberealizace byla posouzena pomocí Oswestry dotazníku. U skupiny pacientů, kteří absolvovali ambulantní RHB, bylo zaznamenáno při první kontrole zlepšení, ale při druhé kontrole po 12 měsících byla zjištěna podobná hodnota jako při vstupním vyšetření. Skupina pacientů, u které byl v rámci intervenční metody doporučen gymnastický míč, vykazovala postupnou progresi omezení v běžných denních aktivitách podle Oswestry dotazníku. U skupiny pacientů, kteří seděli na dynamické směrové podložce, došlo k částečnému ústupu omezení v běžnch denních aktivitách. U kontrolní skupiny pacientů nebyla po roce sledování zaznamenána výraznější změna. Bližší informace jsou uvedeny v tabulce 6.

Sonografické měření vybraných stabilizačních svalů

Výsledky ze sonografického měření výše uvedených stabilizačních svalů bederní páteře jsou uvedeny v tabulkách 7 – 10. Měření proběhlo vždy při prvním vyšetření pacienta a během následujících dvou kontrol. Statisticky významný nárůst šířky svalů byl posouzen na základě údajů naměřených při druhé kontrole, tedy po 1. roce sledování, s ohledem na posouzení dlouhodobého efektu zvolené metody.

U skupiny pacientů, kteří docházeli na ambulantní RHB a následně byli poučeni o pokračování v naučených cvicích v domácím prostředí, byl při první kontrole zjištěn výraznější nárůst šíře svalu jen u m. multifidus. Změny v šířce břišních svalů byly velmi malé. Naměřené hodnoty při druhé kontrole jsou podobné těm, které byly zjištěny při prvním vyšetření. Tento nález odpovídá výše uvedenému faktu, že pacienti doma jen zřídka pokračovali v samostaném cvičení. Výsledky jsou tedy ve shodě s údaji z tabulky 4, kde je zjištěná délka intervence tohoto postupu udávána jako nejkratší. Bližší informace jsou uvedeny v tabulce 7.

U skupiny pacientů, kteří cvičili na gymnastickém míči, byl při 1. kontrole zjištěn výraznější nárůst šíře svalu u m. transversus abdominis v zátěži a u m. multifidus. U zbylých svalů nepřesahoval při 1. kontrole rozdíl průměrných hodnot oproti vstupnímu vyšetření 1 mm. Při 2. kontrolním vyšetření po 12 měsících byl zaznamenán statisticky významný nárůst šíře u m. obliquus abdominis internus v klidu. U zbylých sledovaných svalů byly naměřené hodnoty proti vstupnímu vyšetření statisticky nevýznamné. Bližší informace jsou uvedeny v tabulce 8.

U skupiny pacientů, kteří seděli na dynamické směrové podložce, došlo k nárůstu šíře u většiny sledovaných svalů. Největší změna oproti vstupnímu vyšetření byla zaznamenána u m. multifidus. Nárůst svalové šíře při měření po 12 měsících sledování byl oproti vstupním hodnotám statisticky významný u m. obliquus abdominis externus, m. transversus abdominis a m. multifidus. Zjištěné údaje jsou dle našeho názoru ve shodě s výše uvedenou dobou intervence jednotlivých metod v tabulce 4, kde doba používání této rehabilitační pomůcky výrazně převyšovala ostatní metody. Bližší informace jsou uvedeny v tabulce 9.

U kontrolní skupiny pacientů, kterým byla nasazena pouze medikamentózní terapie, nebyl během sledování zaznamenán statisticky významný rozdíl v naměřených hodnotách. Bližší informace jsou uvedeny v tabulce 10.

Spotřeba analgetik

Reálný dopad vybraných metod k posílení stabilizačních svalů páteře byl dále posouzen i s ohledem na spotřebu analgetik u sledovaných pacientů. Průměrná denní spotřeba analgetik je uvedena v tabulce 11. U skupiny pacientů, kteří docházeli na ambulantní RHB, došlo k průměrné redukci počtu dávek analgetik po 12 měsících o 0,1 dávky/den. Pacienti, kteří cvičili na gymnastickém míči, udávali po 12 měsících pokles v průměrném počtu dávek analgetik o 0,2 dávky/den. Skupina pacientů, kteří seděli na dynamické směrové podložce, udávali po 12 měsících průměrné snížení v počtu dávek analgetik o 0,4 dávky/den. Kontrolní skupina pacientů naopak udávala průměrný nárůst v počtu dávek analgetik o 0,5 dávky/den.

 

DISKUSE

Počátek zkoumání příčiny chronických bolestí zad je spojený s pozorností zaměřenou na obratle, meziobratlové ploténky, klouby a vazy. Nicméně následně se v této problematice ukázala jako velmi významná role stabilizačních svalů páteře, na kterou je v současnosti kladen stále větší důraz (24). Vztah atrofie stabilizačních svalů páteře a chronických bolesti zad je nyní všeobecně akceptován. Nejvíce predisponovaným úsekem je bederní páteř, která je vystavena největší zátěži při zachování velkých rozsahů hybnosti. Stabilizační funkce bederní páteře při nedostatečnosti břišních a zádových svalů je ohrožena každodenní činností při zdánlivě běžné aktivitě. U pacientů s chronickými bolestmi zad byla pozorována absence aktivity nebo opožděná aktivita stabilizačních svalů při pohybu nebo zátěži horních končetin, která může demonstrovat tento vztah ke každodenní činnosti. Tímto mechanismem mohou při přenášení břemen nebo při jiných denních aktivitách vznikat mikrotraumata spinálních struktur, která jsou základem pro vznik bolestivé epizody v budoucnu (1, 33).

Důležité při stabilizaci segmentů páteře je také synergické působení břišních a zádových svalů, které vytváří dynamický korzet bederní páteře (26). Napříč literaturou existují poměrně silné důkazy o tom, že dysfunkce břišních svalů vede ke zhoršení obtíží u pacientů s chronickými bolestmi zad, a že naopak posílením jejich aktivity zajistíme úlevu od průvodních symptomů a podpoříme stabilitu bederního úseku páteře (19, 20, 25). V této souvislosti je nejvíce diskutována funkce m. transversus abdominis, m. obliquus abdominis internus a externus, které jsou součástí anterolaterální části břišní stěny. M. transversus abdominis je uložen nejhlouběji a má nejvýznamnější úlohu při vytváření stability bederní páteře prostřednictvím tahu v thorakolumbální fascii a kompresi v sakroiliakálních kloubech (12). Jeho nejvýznamnějším antagonistou je m. multifidus jako součást m. erector spinae, který je lokalizován ze všech extenzorů nejmediálněji. Úloha dynamické kontroly m. multifidus byla prokázána taktéž v mnoha studiích (11, 17). Atrofie tohoto svalu vede k segmentální nestabilitě, která participuje na progresi symptomatiky degenerativních změn páteře (10, 54).

Mezi nejčastěji popisované morfologické změny stabilizačních svalů u pacientů s chronickými bolestmi zad patří změna jejich velikosti ve smyslu redukce objemu a infiltrace tukovou tkání (3, 10, 11, 40). Tato pozorování vycházejí ze studií s využitím zobrazovacích metod (MRI, CT, UZ – ultrazvuk), které dokáží zobrazit průřez svalu v transverzální rovině a srovnávají naměřené výsledky se zdravými jedinci (26, 36, 40). Konkrétně jsou tyto změny popisovány nejčastěji v různých etážích m. transversus abdominis, m. obliquus abdominis internus, m. erector spinae, m. multifidus, m. psoas major, m. longissimus, m. iliocostalis nebo m. quadratus lumborum (3, 5, 10, 26).

Ultrazvuk a svalová geometrie

Informace o morfologii stabilizačních svalů bederní páteře lze získat neinvazivně pomocí zobrazovacích metod, jako je CT (7, 23), MRI (41) nebo UZ (15, 17) vyšetření. Za zlatý standard pro zobrazení morfologie svalů je považováno MRI vyšetření (41). Podobně se i použití ultrazvuku při zobrazení svalových struktur ukázalo v mnoha studiích jako přesné, bezpečné a levné vyšetření s možností zobrazení dynamiky svalu v reálném čase, které koreluje s EMG (elektromyografickou) aktivitou (35). Zároveň svou přesností je ultrazvuk srovnatelný i s MRI vyšetřením (14). Opakovatelná reprodukovatelnost ultrazvukového vyšetření u zdravých jedinců i u pacientů s chronickými bolestmi zad byla rovněž prokázána (3). Použití ultrazvuku bylo na základě těchto skutečností aplikováno i v naší studii. V porovnání se zdravými jedinci můžeme pomocí ultrazvukového vyšetření u pacientů s chronickými bolestmi zad prokázat sníženou svalovou tloušťku, mezistranovou asymetrii a sníženou schopnost zesílení svalu během kontrakce (50). Hides a spol. uvádějí, že ultrazvukovým vyšetřením můžeme predikovat i budoucí epizodu bolestí zad při zjištění asymetrie m. multifidus, ke které může dojít až o tři roky později (16).

Statická zátěž páteře při sedu

Dospělí lidé tráví více než 6 – 8 hodin denně v nefyziologické pozici vsedě, což znamená 45 – 50 % času během bdění (13, 56). Přitom prolongovaný sed byl identifikován jako jeden z rizikových faktorů pro vývoj bolestí bederní páteře (8, 43). V literatuře existuje několik teorií, které vysvětlují vznik bolesti zad při dlouhém sedu. Příčinou může být zvýšení tlaku uvnitř meziobratlové ploténky (38), ztuhlost bederní páteře nebo oslabení stabilizačních svalů se ztrátou jejich protektivní funkce (6). Další vysvětlení uvádějí McGill a spol., kteří zaznamenali pokles oxygenace m. erector spinae při protrahované izometrické kontrakci během sedu. Takto vzniklá lokální ischemie svalu s následnou fibrotizací může být dalším patofyziologickým podkladem bolestí zad (34).

Při dlouhém sezení převládá úlevová flexní postura páteře se statickým přetěžováním páteřních segmentů. Zde stabilizační svaly vykazují jen minimální aktivitu a nejsou schopny plnit ochrannou funkci absorpcí energie ze zevního prostředí, která se tak přímo přenáší na páteřní segmenty (37). Naopak při proměnlivé dynamické zátěži se může plně rozvinout protektivní účinek stabilizačních svalů páteře, které si můžeme představit jako pomyslné tlumiče nárazů. Převedení mnohahodinové statické zátěže páteře při sezení na dynamický sed může odstranit převládající flexní posturu a zároveň vést k formování správných funkčních vzorů a posílení postury. Převedení této myšlenky do praxe jsme byli schopni pozorovat v našem souboru pacientů u těch, kteří seděli na dynamické směrové podložce. Tato metoda byla široce tolerována a pacienti ji využívali nejdelší čas v porovnání s cvičením po ambulantní RHB nebo s gymnastickým míčem. Tento výrazný rozdíl vycházel z používání dynamické směrové podložky během celé pracovní doby u některých sledovaných pacientů.

Reverzibilita atrofie stabilizačních svalů

Recentní literatura ukazuje, že posílením stabilizačních svalů páteře u vertebrogenních pacientů můžeme dosáhnout nejen obnovení svalové síly a stability páteřních segmentů, ale dochází i k objektivnímu nárůstu šíře svalů dle sonografického vyšetření a ústupu bolesti (22, 30). Lee a spol. udávají po 4 týdnech posilování břišních svalů průměrný nárůst sonografické šíře svalu v rozmezí od 0 do 1,8 mm (m. tranversus abdominis 0,3 – 1 mm, m. obliquus abdominis externus a internus 0 – 0,5 mm a 0,7 – 1,8 mm) (30). Ve shodě Kong a spol. udávají během 8 týdnů posilování nárůst šíře m. tranversus abdominis až o 0,9 mm, m. obliquus abdominis externus až o 1,2 mm a m. obliquus abdominis internus až o 1,5 mm (29).

Rissanen a spol. zkoumali změnu svalové síly a výsledky bioptických odběrů po 3 měsících intenzivní rehabilitace u m. multifidus. Po této době došlo k nárůstu velikosti svalových vláken 2. typu o 11 %. Autoři uvádějí, že pravidelný trénink m. multifidus může zvrátit selektivní atrofii svalových vláken tohoto typu (45). Těchto poznatků lze využít při plánování ambulantní RHB jako prevence operační intervence (32). Posílení šíře břišních stabilizačních svalů je, na rozdíl od m. multifidus, v literatuře dobře dokumentováno. Určitý obraz o této problematice mohou ukázat studie, které proběhly na zdravých jedincích. Yang a spol. uvádějí nárůst šíře m. multifidus v rozsahu od 4,0 do 7,0 mm po 5 týdnech posilování (55). Podobně uvádějí Hosseinifar a spol. výsledky během 6 týdnů sledování s nárůstem šíře m. multifidus až o 1,8 mm v klidu a 2,8 mm při kontrakci a u m. transversus abdominis až o 2,9 mm v klidu a 5,7 mm při zátěži (22). Naše zjištěné výsledky z měření stabilizačních svalů páteře jsou ve shodě s uváděnými literárnímu údaji.

Náklady v ČR za ambulantní RHB

Onemocnění muskuloskeletálního systému je v současnosti jedním z nejožehavějších socioekonomických témat moderní společnosti. Nejvýznamnější podíl zde zastupují vertebrogenní onemocnění (27). Zdravotnická ročenka za rok 2013 prezentuje 3546 (11,8 %) případů pracovní neschopnosti z vertebrogenní etiologie (dle MKN-10: M40 – 48, M50 – 51, M53 – 54) z celkového počtu 29 981 na 100 000 nemocensky pojištěných obyvatel v ČR v průměrné délce trvání 64,1 a 90,6 dne. V roce 2013 bylo zároveň z důvodu postižení muskuloskeletálního systému vypláceno 122 781 (28,3 %) invalidních důchodů (1. – 3. stupeň) z celkového počtu 433 414. Náklady za vydané léky z muskuloskeletální indikace činily 2,67 mld. Kč (52).

V roce 2012 se v průměru v ČR léčilo využitím rehabilitace 2132 pacientů na 10 000 obyvatel. Rehabilitace byla nejčastěji předepisována pro muskuloskeletální indikaci v 62,9 % případů (51, 53). Možný vzrůstající trend můžeme pozorovat na nákladech zdravotních pojišťoven na rehabilitační péči, které činily 2,23 mld. Kč v roce 2010, 2,43 mld. Kč v roce 2011, 2,53 mld. Kč v roce 2012 a 2,62 mld. Kč v roce 2013.

Na našem souboru pacientů jsme si ověřili v rámci pokračování samostatného cvičení nejnižší míru spolupráce u těch pacientů, kteří absolvovali ambulantní RHB. Tento fakt pravděpodobně vede k jejímu neefektivnímu opakování pro vertebrogenní indikaci i několikrát do roka. Využití nástrojů, které umožní dlouhodobě udržet „zlepšený stav páteře“ po absolvování ambulantní RHB, může zefektivnit tento druh péče a zároveň částečně uvolnit prostor pro jiný druh indikací, jako jsou například pooperační a poúrazové stavy. V této indikaci můžeme dle našich výsledků doporučit dynamickou směrovou podložku.

LIMITACE STUDIE

Naše studie má několik omezení. Předně je to nízký počet pacientů v jednotlivých podskupinách a široké věkové a diagnostické rozmezí v souboru pacientů. Další omezení souvisí s „nejistotou“ údajů poskytovaných pacientem (počínaje VAS a konče otázkami typu: Kolik minut cvičí denně po ukončení RHB? Jak velkou měl spotřebu analgetik v posledním týdnu před vyšetřením?). Nelze také zcela vyloučit selekční vliv. Nicméně cílem naší studie bylo ověření závislostí sledovaných metod pohybové terapie u nejčastěji se vyskytujících diagnostických skupin v rámci běžného provozu ortopedické ambulance.

ZÁVĚR

V souladu s literárními údaji jsme zaznamenali různý stupeň ústupu bolesti zad, neurologické symptomatologie, spotřeby analgetik a zlepšení v běžných denních aktivitách u pacientů s chronickými bolestmi zad pomocí posílení stabilizačních svalů páteře po 6 měsících sledování. Ovšem s ústupem pravidelného cvičení po absolvování ambulantní RHB, nebo s poklesem motivace ke cvičení na gymnastickém míči, došlo k návratu původních obtíží při následující kontrole ve 12. měsíci sledování. Doprovodným jevem bylo i oslabení již posílených svalů ke vstupním hodnotám, které jsme zaznamenali pomocí sonografického měření. Tento jev byl nejvíce patrný u m. multifidus. Naopak skupina pacientů, která posilovala stabilizační svaly páteře pomocí dynamické směrové podložky, uváděla nejdelší dobu působení intervence. V souladu s tímto zjištěním byl zaznamenán i největší nárůst šíře stabilizačních svalů s ústupem doprovodných obtíží při vyšetření po 6 a 12 měsících sledování. U kontrolní skupiny pacientů léčených medikamentózně nebyla zaznamenána žádná výraznější změna ve sledovaných parametrech.

Zjištění, že pacienti jsou velmi málo ochotní cvičit samostatně nebo pokračovat v naučených cvicích po absolvování ambulantní RHB, může vysvětlovat častou potřebu jejího opakování. Tato dlouhodobá nespolupráce ze strany pacienta pravděpodobně snižuje její efektivitu. Ve výsledku se toto zjištění může podílet na zvyšování nákladů kvůli nadužívání této zdravotní péče se současně vysokou spotřebou analgetických preparátů. Kombinace ambulantní RHB s dlouhodobě tolerovanými metodami k posílení stabilizačních svalů páteře v domácím prostředí se ukazuje jako jedno z možných řešení ke zvýšení efektivity této péče. V této indikaci můžeme dle našich výsledků doporučit dynamickou směrovou podložku.

Na našem souboru pacientů jsme prokázali, že dynamická směrová podložka je vhodnou metodou ke zmírnění bolestí a omezení v běžných denních aktivitách u pacientů s chronickými bolestmi zad. Podle našich výsledků doporučujeme tuto metodu k samostatnému užití nebo v kombinaci se zavedenými metodami v této indikaci, jakou je například ambulantní RHB.

Poděkování

Tento článek vznikl s podporou projektů IGA_LF_2016_011 a IGA_LF_2016_013.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Martin Holinka

Karvinská hornická nemocnice, a. s.

Zakladatelská 975/22

735 06 Karviná–Nové Město

e-mail: mholinka@seznam.cz