Nadstandardní zdravotní program – výstup po pěti letech

Súhrn

Cílem nadstandardního rehabilitačního programu bylo ověřit, zda a zároveň do jaké míry je možno ovlivnit chronickou bolest sledovaných pacientů a sledovat konkrétní faktory, které se podílejí na ústupu chronické bolesti.

V období pěti let (31. 8. 2009 – 31. 8. 2014) prošlo jednou ordinací našeho rehabilitačního zařízení (R.R.R. centrum–Centrum léčby bolestivých stavů a pohybových poruch v Olomouci) celkem 233 pacientů s chronickou bolestí, trvající déle než tři měsíce, navzdory intenzivní terapii. Z toho 89 pacientů již vstupně odmítlo účast v tomto programu. Tři pacienti, kteří vstupně souhlasili s účastí v tomto programu, odstoupili po omluvě v průběhu léčby, zbytek pacientů odstoupil bez omluvy. Zbylo 42 pacientů, na které se mohlo maximálně zaměřit diagnostické a léčebné úsilí ve spolupráci s praktickými a odbornými lékaři. U všech těchto 42 pacientů (16 mužů a 26 žen) došlo k úplné regresi chronické bolesti a také se u nich v průběhu léčby ozřejmilo, že kromě prokázaných organických příčin chronické bolesti se v etiologickém souhrnu spolupodílely funkční poruchy pohybové soustavy. A právě tyto byly hlavními etiologickými viníky chronické bolesti. Po jejich odstranění došlo k promptnímu ústupu bolesti až k 0 na vizuální analogové škále. Zásadní bylo zjištění, že hlavním etiologickým viníkem nejsou vstupně prokázané organické změny, u kterých se předpokládá dlouhodobý až trvalý průběh chronické bolesti, ale funkční poruchy pohybové soustavy, u kterých je předpoklad účinné léčby a možnost úplné regrese chronické bolesti. Dominantní spoluúčast v algické symptomatice měly patologické reflexní změny (trigger a tender points).

KLÍČOVÁ SLOVA:
zdravotní program, chronická bolest, terapie, pacient

ÚVOD

V běžné praxi se považuje za úspěch, pokud pacient uvádí po léčbě cca 50% snížení bolesti. Účelem našeho programu je ověřit, do jaké míry lze dostupnými léčebnými metodami za nadstandardních podmínek zmírnit chronickou bolest pacientů. Dle našich zkušeností dochází často k nedoléčení funkčních poruch pohybové soustavy, zejména díky limitacím zdravotními pojišťovnami, nedostatku času či pevné vůle pacientů se věnovat svým obtížím i doma v rámci autoterapie. Vytváří se tak bludný kruh daný provázáním strukturálních a funkčních poruch pohybové soustavy, který je s přibývajícím časem čím dál obtížněji terapeuticky ovlivnitelný.

CÍLE

1. Dostupnými léčebnými metodami ovlivnit kladně chronickou bolest probandů, pokud možno až k úplné regresi.
2. Zkoumat etiologii chronických bolestivých stavů a faktory, které vedou k jejich regresi.

METODIKA

Zkoumaný soubor tvořilo 42 probandů (pacientů s chronickou bolestí, 16 mužů a 26 žen, věkové rozmezí 24-87 let), kteří již absolvovali komplexní farmakologickou, někteří i operační a rehabilitační léčbu bez efektu.

Ve věkovém rozmezí 20-30 let byli 3 pacienti, 30-40 let 3 pacienti, 40-50 let 4 pacienti, 50-60 let 11 pacientů, 60-70 let 11 pacientů, 70-80 let 8 pacientů a 80-90 let 2 pacienti.

Ve zkoumaném souboru byli pacienti s různými sledovanými diagnózami, přičemž se některé opakovaly častěji. U pacientů se vyskytovaly 1 až 3 chronické algické diagnózy: U 3 pacientů byly sledovány 3 chronické algické stavy, u 7 pacientů byly sledovány 2 chronické algické stavy, u ostatních pacientů byl sledován 1 chronický algický stav. Rozložení sledovaných algických diagnóz bylo následující:

Pořadí od nejčastějších algických diagnóz po nejméně časté:

A) Chron. (chronické) lumbago se opakovalo 15x

B) B1. Chron. cervikokraniální syndrom bilat. (bilaterálně) 6x
B2. Chron. thorakalgie 6x
B3. Chron. lumboischialgický syndrom 6x

C) C1. Chron. omalgie 5x, z toho 2x bilat., 2x l. dx.(lateris dextri) a 1x l. sin. (lateris sinistri)
C2. Chron. coxalgie 5x, z toho 2x l. dx., 2x l. sin., 1x bilat.

D) D1. Chron. cervikobrachiální syndrom 4x, z toho 2x l. dx., 1x l. sin., 1x bilat.
D2. Chron. gonalgie 4x, z toho 2x l. dx., 2x l. sin.

E) Chron. cervikalgie 3x

Ostatní algické diagnózy: chronické difúzní rachialgie, chronické algie v oblasti levého lokte, levého zápěstí, pravého třísla, levého bérce, levé Achillovy šlachy, levé nohy.

Délka trvání bolesti (dále D.T.B.) se pohybovala od 4 měsíců (dále M.) do 10 roků (dále R.). Délka trvání naší léčby do vymizení chronické bolesti (dále D.T.L.) se pohybovala od 23 dnů do 8 měsíců a 19 dnů.

Léčebnými rehabilitačními procedurami byly u pacientů korigovány postura, pohybový a dechový stereotyp a odstraňovány patologické reflexní změny.

Byly aplikovány následující procedury: měkké techniky, léčebně tělesná výchova na neurofyziologickém podkladě, individuální léčebně tělesná výchova, pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie, Träbertovy proudy, mobilizace, magnetoterapie, ultrazvuk, kombinovaná terapie (Uz + Tens = ultrazvuk + transkutánní elektrická nervová stimulace, akupunktura).

Kromě léčebných rehabilitačních procedur obdrželi pacienti instruktáž pro autoterapii a režimová opatření s cílem urychlení terapie: fyzické nepřetěžování a nepodchlazování se (po celou dobu); rehabilitační cvičení páteře, eventuálně kloubů po zacvičení fyzioterapeuty (každý den); aplikace antirevmatik ve formě gelu lokálně na patologické reflexní změny 3x denně ve dnech, kdy nechodili na procedury a 1x denně na noc ve dnech, kdy chodili na procedury; alespoň chvilková autokorekce postury (několikrát za den); imaginace na zmírnění bolesti (1x denně) a reflexní autoterapie nohou (1x denně).

Vstupně se spoluúčastnily ve farmakologické anamnéze sledovaných pacientů antirevmatika a analgetika dle doporučení ošetřujících lékařů. Během naší léčby se všechna analgetika podařilo s pokračující regresí bolesti postupně vysadit.

V rámci programu byly použity dotazníky:

• I. Dotazníky bolesti (5)
• IA. Zkrácená forma Dotazníku Mc. Gillovy univerzity podle Melzacka (dále SF – MPQ).
• IB. Interference intenzity bolesti s denními aktivitami (dále DIBDA).
• II. Dotazník copingu bolesti (dále D.C.B.) (4).
• III. Beckův inventář deprese (dále B.I.D.) (1).
• IV. Inventář životních událostí (dále I.Ž.U.) (6).

VÝSLEDKY

Níže uvedené výsledky jsou z období prvních 5 let trvání nadstandardního zdravotního programu (program dosud trvá).

1. Diagnostický souhrn:

Ve zkoumaném souboru se počet jednotlivých diagnóz v diagnostickém souhrnu sledovaných pacientů pohyboval od 1 do 19.

Rozložení počtu jednotlivých diagnóz v diagnostickém souhrnu:

Nejčastěji byly v diagnostickém souhrnu zastoupeny 2 diagnózy, na druhém místě 3 diagnózy, na třetím místě 5 diagnóz.

Nejčastější algickou diagnózou v diagnostickém souhrnu bylo chronické lumbago (celkem 15x). Dále chron. cervikokraniální syndrom bilat. (6x), chron. thorakalgie (6x) a  chron. lumboischialgický syndrom 6x; chron. omalgie (5x), z toho 2x bilat., 2x l. dx. a 1x l. sin.; chron. coxalgie (5x), z toho 2x l. dx., 2x l. sin., 1x bilat., chron. cervikobrachiální syndrom (4x), z toho 2x l. dx., 1x l. sin., 1x bilat.; chron. gonalgie 4x, z toho 2x l. dx., 2x l. sin.; chron. cervikalgie 3x.

2. Etiologický souhrn:

Počet předpokládaných příčin obtíží chronické bolesti se v etiologickém souhrnu pohyboval od 1 do 9. Nejčastější příčinou chronických bolestí byly dle výsledků patologické reflexní změny a vyskytovaly se v etiologickém souhrnu všech chronických algických stavů sledovaných pacientů.

Organické strukturální změny pohybové soustavy byly přítomné v etiologickém souhrnu u většiny pacientů, někdy i těžšího stupně. Z výčtu šlo o široké spektrum – osteoporóza, artróza, spondylolistéza, osteochondróza, hernie disku, spondylóza, stenóza páteřního kanálu, foraminostenóza, myelopatie, léze rotátorové manžety, polyneuropatie.

3. Výsledky použitých dotazníků:

Rozsah bodů:

• IA: SF-MPQ: Somatická bolest (dále PRI-S) se pohybovala od 1 do 21 bodů.

Afektivní bolest (dále PRI-A) se pohybovala od 0 do 7 bodů.

Celková bolest (dále PRI-T) se pohybovala od 2 do 28 bodů.

Intenzita současné bolesti (dále PPI) se pohybovala od 0 do 4 bodů.

Vizuální analogová škála (dále VAS) se pohybovala od 7 do 89 bodů.

IB: DIBDA se pohybovala od 1 do 5 bodů.

• II. D.C.B.: Hrubé skóre (dále H.S.) se pohybovalo pro aktivizaci (dále AKT) od 10 do 20 bodů, pro uzavírání (dále UZA) od 6 do 14 bodů, pro rezignaci (dále REZ) od 4 do 13 bodů.

Steny (dále S.) se pohybovaly pro AKT od 3 do 10 bodů, pro UZA od 2 do 10 bodů, pro REZ od 1 do 8 bodů.

Z celkového počtu pacientů u 24 pacientů byly na 1. místě aktivizace, u 14 pacientů bylo na 1. místě uzavírání, u žádného pacienta nebyla na 1. místě rezignace.

• III. B.I.D. se pohyboval od 1 do 24 bodů.

Z celkového počtu pacientů bylo 33 pacientů v pásmu žádná deprese a 8 pacientů v pásmu slabá deprese (z toho žádný pacient neměl v diagnostickém souhrnu depresivní syndrom, pouze 1 pacientka měla v diagnostickém souhrnu pseudoneurastenický syndrom).

• IV. I.Ž.U. se pohyboval od 0 do 631 bodů.

Z celkového počtu 57 sledovaných chronických algických stavů mělo premorbidně 20 výraznou životní zátěž.

4. Léčba:

Po léčbě došlo k úplné regresi chronické bolesti u všech sledovaných pacientů až k 0 na vizuální analogové škále. Pacienti nadále nemuseli užívat analgetika.

D.T.B. se pohybovala od 4 měsíců do 10 roků.

D.T.L. do vymizení chronické bolesti se pohybovala od 23 dnů do 8 měsíců a 19 dnů.

Ve všech případech byla D.T.L. kratší než D.T.B., v některých případech i výrazně kratší.

Při terapii bylo použito 11 léčebných procedur: měkké techniky (451x), akupunktura (232x), kombinovaná terapie (UZ + TENS 228x), léčebně tělesná výchova na neurofyziologickém podkladě (168x), individuální léčebně tělesná výchova (160x), pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie (150x), Träbertovy proudy (58x), mobilizace (26x), magnetoterapie (24x), ultrazvuk (18x).

U jednotlivých pacientů se využilo v léčbě 2 až 6 léčebných procedur. Nejčastěji měli pacienti 3 léčebné procedury, dále 5 a 6 léčebných procedur.

Finální procedurou, která zregredovala chronickou bolest až do 0 na VAS, byla nejčastěji akupunktura, včetně aurikuloterapie (celkem 25x).

5. Hlavní etiologický viník:

U všech pacientů byly hlavním etiologickým viníkem chronické bolesti funkční poruchy pohybové soustavy - patologické reflexní změny (trigger a tender points).

Dále navíc: 1x pozánětlivý terén, 1x hernie disku, 6x blokáda sakroiliakálního skloubení (z toho 3x vpravo a 3x vlevo), 1x akutní infekce – borelióza, 1x periarthritis humeroscapularis l. dx., 1x desaxace a instabilita v oblasti levého kolene, 1x bulging disků a stenóza páteřního kanálu, 1x omarthrosis bilat.

Organické strukturální změny pohybové soustavy byly přítomné v etiologickém souhrnu většiny pacientů, někdy i těžšího stupně, ale překvapivě nebyly hlavními etiologickými viníky chronických bolestivých stavů u sledovaných pacientů.

U všech pacientů a u všech chronických algických stavů se podařilo najít hlavní etiologické viníky a po jejich přeléčení došlo k různě rychlému, ale úplnému ústupu chronických bolestí.

DISKUSE

Z důvodu zavedení nových vyšetřovacích a diagnostických metod je možná přesnější specifikace příčin akutní i chronické bolesti (2). Na rozdíl od bolesti akutní musí být u chronické bolesti přístup i terapie daleko komplexnější a multifaktoriální - medikamentózní, fyzikální a pracovní terapie, psychologická podpora, pracovní preventivní a léčebné programy, invazivní metody (7, 9). Z našich zkušeností vyplývá, že v některých případech chronické bolesti, kdy jsou hlavními etiologickými viníky patologické reflexní změny, je možno terapeuticky vystačit pouze s dostupnými rehabilitačními procedurami a úpravou pohybového stereotypu. Nemůžeme potvrdit zkušenost některých autorů (10), kteří uvádějí, že chronická dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užitečnou funkci a je zdrojem tělesných, duševních a sociálních útrap. Naopak, dle našeho pohledu nám chronická bolest dává spolehlivou základní informaci o tom, že patologický stav trvá a že je třeba pokračovat v diagnosticko-terapeutickém procesu. Plně se však ztotožňujeme vyjádřením, že stav nemocných s chronickou bolestí závisí nejen na kvalitě multidisciplinárního intervenčního programu, ale především na motivaci nemocného a jeho aktivní spolupráci (10). Je třeba též zdůraznit důležitou roli tzv. biopsychosociálního modelu (3), protože jednotlivé složky jsou navzájem propojeny a celostně integrovány. Právě to je důvod, proč je v reálné praxi možné se setkat s přechodem psychosociálních problémů na biologické (8).

Námi uváděné výsledky mohou být zkresleny relativně malým počtem pacientů, kteří prošli všemi kontrolami, vzhledem k jejich celkovému počtu. Konkrétně z  233 pacientů s chronickou bolestí, kterým byl nadstandardní léčebný program nabídnut, pouze 42 prošlo všemi kontrolami (89 pacientů již vstupně odmítlo účast v tomto programu. Tři pacienti, kteří vstupně souhlasili s účastí v tomto programu, odstoupili po omluvě v průběhu léčby, zbytek pacientů odstoupil bez omluvy). Nelze též zcela vyloučit ani záměrně nepravdivé odpovědi pacientů v dotaznících z důvodu prolongování terapie.

ZÁVĚRY

U všech chronických algických stavů sledovaných pacientů se podařilo najít hlavní etiologické viníky a po kauzální léčbě došlo k různě rychlému, ale úplnému ústupu chronických bolestí. Tato regrese bolesti byla multifaktoriální.

Za nejdůležitější faktory podílející se na ústupu chronické bolesti považujeme:

• A) Diagnostiku hlavních etiologických viníků (patologických reflexních změn) a jejich úspěšnou terapii.
• B) Ukázněnost pacientů, kteří museli absolvovat všechny kontroly a dodržovat doporučenou léčbu. S tím souvisí i vztah pacientů k vlastnímu zdraví a motivace k uzdravení.
• C) Nadstandardní podmínky (např. dostatečný počet potřebných léčebných procedur; aplikace procedur, které nehradí zdravotní pojišťovna, tj. akupunktura, včetně aurikuloterapie; dostatek času na pacienty; ekonomické úlevy apod.) a vstřícný přístup k obtížím nemocného.

Z toho vyplývá, že i při vstupně velmi výrazných organických změnách pohybové soustavy bychom neměli vynechat i funkční vyšetření pohybového systému a  adekvátní léčbu funkčních poruch.

Na závěr bychom chtěli poděkovat všem fyzioterapeutům Centra léčby bolestivých stavů a pohybových poruch v Olomouci. Bez jejich zdravého úsudku a šikovných rukou by nebylo možno docílit výše uvedených výsledků.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Milada Betlachová

Katedra fyzioterapie

Fakulta tělesné kultury UP

tř. Míru 117

771 11 Olomouc

e-mail: petr.uhlir@upol.cz