Moderní manuální techniky v ošetřování jizev

Souhrn

Jizva je druhotnou tkání nahrazující místo původního defektu. Při neoptimálním ošetřování dochází ke zbytečnému funkčnímu i anatomickém omezení, které může způsobovat nejen bolest, ale také snižovat kvalitu života. Naprosto zásadní je práce na jizvě v akutní fázi, která nastavuje celkový léčebný proces a minimalizuje vznik sekundárních anatomických lézí. Novinkou v terapii je kombinace měkkých technik a použití magnetického pera. O efektivitě této metody svědčí i fakt, že je v Rakousku hrazená ze zdravotního pojištění.

Klíčová slova:
jizva, technika měkkých tkání, hojení, magnetické pero

ÚVOD

Jizvu na těle pacienta můžeme najít při vyšetření nebo terapii spontánně, u provádění kineziologického rozboru se na ni již cíleně ptáme. Ať už je jizva způsobena chirurgickým zákrokem, úrazem nebo plastickou operací, její schopnost ovlivnit pohybový aparát je vysoká. Správné ošetření jizvy snižuje riziko omezení hybnosti a funkčních změn v pohybovém aparátu, které jsou spojené s méněcenností druhotně vzniklé tkáně. Kvalitní ošetření jizvy by tak mělo být samozřejmostí nejen u větších traumat nebo popáleninových jizev, ale vyšetření a ošetření jizvy by mělo patřit ke standardnímu postupu. Zejména je nutné se na jizvu zaměřit při léčbě funkčních poruch pohybového aparátu, aktivita v jizvě se totiž může výrazně projevit v celkových posturálních a pohybových vzorech (2).

Jizva je druhotnou tkání, která nahrazuje místo původního defektu. Po uzavření rány je po několika týdnech hojení granulační tkáň přestavěna na mechanicky odolnou vazivovou tkáň. Toto vazivo však již nemá původní architekturu vláken, a přestože se ani po svém vyhojení nemůže rovnat fyziologickým vlastnostem původní tkáně, chceme veškerými možnými způsoby dosáhnout stavu, kde jizva nepůsobí na celý komplex (2, 8).

Přítomnost aktivní jizvy, která adhezivním mechanismem redukuje pohyblivost měkkých tkání do různých směrů, nebo vykazuje zvýšenou citlivost, je tedy vždy významným nálezem (3).

REFLEXNĚ-FUNKČNÍ ASPEKTY JIZVY

O tom, jak dobře bude jizva integrována do celkového tělesného schématu bez reflexního vazeb, rozhoduje několik faktorů. Jedním z nich je způsob hojení (per primam, per sekundam), samotná rána, její lokalizace a okraje, způsob ošetření, stáří a typ pokožky, přidružená onemocnění aj.

Zvláštním aspektem je pak zasažení akupunkturních bodů jizvou, které může způsobit potíže, které jsou jinak obtížně vysvětlitelné. Kupříkladu řez vedoucí přímo přes střed prsní kosti při provádění sternotomie zasahuje bod DP17, jehož poškození vede ke kašli, městnání a vzniku otoků horních končetin. Tyto příznaky nebyly popsány u pacientů, u kterých byl řez veden mírně laterálně od střední čáry (9).

Jizva jako taková vykazuje dvě vlastnosti – mechanickou a nocicepční. Obě se mohou vyskytovat nezávisle na sobě a způsobovat potíže, které popíšeme v dalším textu.

MECHANICKÁ MODALITA JIZVY

Charakter jizvy ovlivňuje především hloubka tkáně, která je jizvou zasažena. Při poškození povrchových vrstvy kůže (epidermis) dochází ke vzniku pouze diskrétní jizvy, které má minimální mechanické změny. Při hlubších poškozeních dochází k porušení integrity tkání se všemi změnami, které to provází. Mechanický problém může být až takového rázu, že druhotně zasahuje do funkce svalů a kloubů. Aktivní jizva způsobuje snížení mobility měkkých tkání ve všech směrech, tedy mezi kůží a fascií, fascií vůči svalu, popř. i svalu vůči kosti. Čím více jsou jednotlivé vrstvy „přilepeny“, tím více je omezován pohyb (5).

Měkká tkáň vykazuje dva parametry: protažitelnost a posunlivost. Jednotlivé vrstvy tkáně by se měly po sobě bez potíží posouvat (klouzat) a protahovat do koncových pozic (měkká bariéra). Protažitelnost jizvy může velice důrazně ovlivňovat parametry kloubního pohybu, což může být jedna z příčin, proč je například po operaci plastiky předního zkříženého vazu technikou BTB vyšší riziko pooperačně vzniklého femoropatelárního bolestivého syndromu (1).

Dalším parametrem, který sledujeme, je kožní odpor, který můžeme vnímat palpačně jako změnu potivosti a lokální dermografismus a který může být popisován jako měřitelná hodnota. Fyzikální hodnota odporu nekomplikované jizvy se pohybuje kolem -60 mV, u reaktivní jizvy nacházíme tuto hodnotu navýšenou až na -120 mV (4).

VYŠETŘENÍ MECHANICKÉHO PROBLÉMU

Provedeme pohyb v kolmém směru v bezprostředním okolí jizvy. Pokud se tkáň přehne přes jizvu a vytvoří val (obr. 1), není jizva volně posunlivá proti spodině. Pokud při protažení jizvy v podélném směru nacházíme rigidní odpor s tvrdou bariérou, jedná se o jizvu se sníženou protažitelností.

SENZITIVNÍ MODALITA JIZVY

Senzitivní parametr je citlivost, a to v ideálním případě citlivost přibližně stejná, jakou má okolní kůže. Často nacházíme hypersenzitivní jizvu, což je stav, při kterém je jakákoliv manipulace s jizvou subjektivně velice nepříjemná a často může vést až k výrazným vegetativním potížím typu mdloby. Reakce na podráždění může být lokalizovaná nebo generalizovaná. Obecně lze tvrdit, že čím intenzivnější je generalizovaná reakce, tím méně je adekvátní (7). Tento stav může být provázán se sníženou mechanickou modalitou jizvy, nebo se může vyskytovat izolovaně. Bývá spojena s výskytem hyperalgické kožní zóny (HAZ).

VYŠETŘENÍ SENZITIVNÍHO PROBLÉMU

Již při vyšetření mechanické kvality jizvy můžeme zaznamenat, nakolik je manipulace s jizvou pro vyšetřovaného nepříjemná. Někdy je situace vyhraněná tak, že není možné v počátku terapie pracovat přímo s jizvou, ale pracuje se s jejím okolím. Lewit tento stav popisuje jako „fenomén tabu“ (7). Na hypersenzitivitu jizvy přitom nemusí mít nutně vliv lokalizace jizvy.

LÉČBA

V ideálním případě je léčba časná. Efektivní terapie začíná již před vytažením stehů, kdy se terapeuticky ovlivňuje okolní tkáň a pracuje se plošně s jizvou. Trendem je brzké použití laseru. Popis využití fyzikálních prostředků, injekcí, silikonových gelů, implantátů hyaluronanu, mikrodermoabraze aj. není náplní tohoto sdělení.

Ve standardní terapii ošetření měkkých tkání dle Lewita provádíme 4 hmaty (obr. 2 – 5). Jsou jimi „C“ hmat, „S“ hmat, protažení v ose jizvy a řasení. U všech těchto technik pracujeme s předpětím (fenomén bariéry) a následným uvolněním (release) po latenci několika sekund (7). Při zvýšené senzitivitě se doporučuje „otužování“ jizvy postupně se navyšujícími taktilními podněty.

OŠETŘENÍ JIZVY DLE RAKOUSKÉ ŠKOLY

(Narbenentstörung mit dem Therapiestäbchen)

Metodiku meridiánové masáže, ve světě známou jako Akupunkt-Massage nach W. Penzel (dále už jen APM), zavedl do praxe v 50. až 60. letech minulého stolení německý masér Willy Penzel. Využil poznatků vycházejících z tradiční čínské medicíny, kdy základem je složitý komplex akupunkturních drah a bodů (4, 10). Zjistil, že tyto dráhy fungují jako elektrické vodiče a body jako vypínače. Jednoduše si můžeme představit situaci, kdy se snažíme rozsvítit žárovku (v našem případě akupunkturní bod), ale kabel (v našem případě dráha) je ve zdi přerušený. Tedy žárovka se nerozsvítí, protože kabel ve stěně není v pořádku. A takovouto překážku v energetickém systému může dle APM představovat i jizva (6). Ošetření probíhá v provedení manuálního ošetření, centralizace jizvy a vyšetření a následném ošetření bolestivých bodů v okolí jizvy a přímo v jizvě magnetickým perem. Terapie se provádí 2x týdně.

Speciální pero (tyčinka – tzv. Therapiestäbchen) je na jednom konci vybaveno kuličkou k vyšetřování a na druhém konci hrotem k provádění vlastního ošetření. Hrotová oblast je z magnetu. Na těle pera jsou umístěny drážky, které umožňují dobré uchopení při provádění krouživých pohybů prováděných v ošetření bolestivých bodů (obr. 6).

1. Manuální techniky

Manuální techniky slouží k prokrvení ošetřované oblasti a přípravě na další terapeutické působení. Patří sem výše již zmiňovaný „S“ hmat, „C“ hmat a následující hmaty:

• šroubovitý pohyb palcem v jizvě,
• šroubovitý pohyb palcem cca 2 cm v obvodu kolem celé jizvy,
• vnoření palců a trakce tkáně v hloubce jizvy (v průběhu jizvy),
• řasa jizvy mezi palci a střídavý pohyb palci proti sobě v ose jizvy,
• řasa jizvy mezi palci a „převalování“ jizvy ze strany na stranu.

2. Centralizace jizvy

Centralizace se provádí tlakem prstu od obvodu jizvy (cca 2 cm) směrem k jizvě. Posouvaná tkáň se fixuje od místa natažení druhou dlaní. Sledují se projevy jako pálení, bolest, nebo přenesená bolest.

3. Vyšetření magnetickým perem

Samotná terapie začíná 2 cm od okraje jizvy. Pero se přikládá kuličkovým hrotem pod úhlem 45° a jizva se vyšetří po celé své délce. Při výskytu patologického projevu senzitivity se toto místo označí popisovačem. V prvním kroku se takto vyšetří celý obvod jizvy (stále se pohybujeme 2 cm od zahojené rány). Ve druhém kroku provedeme stejné vyšetření, ale už přímo v jizvě. Všechny hypersenzitivní body označíme. Vyšetření v jizvě je lépe provést dvakrát po sobě – v některých případech mohou být hypersenzitivní body přehlédnuty.

4. Ošetření magnetickým perem

Ošetření zahajujeme na jednom z konců jizvy. Provedeme ošetření v zakončení jizvy a tři body v navazujícím směru. Z každého dalšího bodu provedeme ošetření 3 bodů na něj kolmých (obr. 7). Stejné ošetření provedeme na druhém konci jizvy.

V následném kroku provedeme ošetření každého označeného bodu v jizvě plus ošetření 2 bodů laterálně na každou stranu. Poté ošetříme body v jizvě, které označeny nebyly společně s laterálními body. Na závěr se provede kontrola citlivosti jizvy, kdy kuličkovým koncem je opětovně vyšetřen každý z označených bodů v jizvě. Každý bod s perzistující hypersenzitivitou je ihned ošetřen tlakem opačného konce, který je pod po úhlem 45° šroubovitým pohybem zanořen do jizvy (obr. 8). Tlak je držen do doby, než hypersenzitivní vjem ustoupí.

ZÁVĚR

Přestože jsou moderní postupy v léčbě pohybového aparátu již běžným standardem, v ošetření jizvy jsou stále ještě nedostačující. Nejlepší výsledek má včasné ošetření, které začíná již ve fázi hojení jizvy, nejpozději však v době vytažení stehů. S čím starší jizvou pracujeme, tím je ošetření časově náročnější. Uvádí se, že uvolnit a pracovat se dá až s 20 let starou jizvou, poté jsou již výsledky terapie nejisté (4). Čím je jizva starší a čím se více patologicky projevuje, tím je třeba častěji a intenzivněji působit. Kombinace ošetření manuálními technikami a bodcového magnetu přináší zajímavou alternativu, jak do restrikce měkké tkáně efektivně vstoupit.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Kateřina Honová

Teyschlova 1119/3

635 00  Brno

e-mail: honova@centrum.cz