Musculus psoas a možnosti jeho ovplyvnenia

Súhrn

M. psoas je najväčším a najsilnejším svalom, ktorý leží na ventrálnej ploche chrbtice, z funkčného hladiska ho zaraďujeme medzi flexory bedrového kĺbu. Je trvale preťažovaný pri státí, chôdzi i v sede, a preto má tendenciu k skráteniu, ktorá vedie k zväčšeniu lumbálnej lordózy a zväčšeniu záťaže na bedrové kĺby. Tým vzrastá opotrebenie bedrových kĺbov prejavujúce sa obmedzením vnútornej rotácie, skrátením kroku a prvými príznakmi začínajúcej koxartrózy. U vertebrogénnych syndrómoch v driekovej oblasti býva často bolestivý. V praxi zohráva dôležitú úlohu jeho spazmus a skrátenie. V našom článku rozoberáme rôzne prístupy ako pracovať s týmto svalom, a to z pohľadu analytického cvičenia, Spiral dynamiky^®, reflexného plazenia, alebo vybraných ásan z jogy. Správna diagnostika postihnutého m. psoas a následná vhodná terapia umožňuje použiť rôzne prístupy pre rôznych pacientov. Čím viacej postupov poznáme, tým širšie spektrum pacientov v rôznych štádiách ochorenia môžeme liečiť.

Kľúčové slová:
m. psoas, cvičenia a m. psoas, Spiral dynamik^®, reflexné plazenie, Systém Joga v dennom živote^®

1. ANATÓMIA A FYZIOLÓGIA M. PSOAS MAJOR

Z funkčného hľadiska zaraďujeme m. psoas do flexorovej skupiny bedrového kĺbu, ktorá leží na jeho ventrálnej strane. Spolu s m.iliacus, m. sartorius, m.rectus femoris  a čiastočne i tensor fascie latae tvoria flexory  bedrového kĺbu. M. iliopsoas pomáha aj pri addukcii a pri jednostrannej akcii pomáha ukláňať chrbticu na tú istú stranu a pri obojstrannej akcii pomáha predklonub (3). M. gluteus maximus je antagonistom m. iliopsoas. Pri skrátení a inhibícii funkcie m. iliopsoas dochádza k hypotónii m. gluteus maximus (9). Muskulus psoas má povrchovú a hlbšiu vrstvu, povrchová začína z bokov tiel stavcov Th12-L4 a hlbšia z priečnych výbežkov všetkých lumbálnych stavcov a upínajú sa na trochanter minor femuru. Je inervovaný z plexus lumbalis, nervus femoralis L1-L4 (obr.1) (3). M. psoas minor je nekonštantný sval, vyskytujúci sa  pozdĺž ventromediálneho okraja m. psoas major. Začína pri m. psoas major a upína sa variabilne, najčastejšie na eminentia iliopubica alebo do fascia latae (1).

M. psoas je najväčším a najsilnejším svalom, ktorý leží na ventrálnej ploche chrbtice. Pri invazívnom EMG m. psoas sa sledovala aktivita pri rôznych polohách, pohyboch a cvičeniach a jeho vplyve na lumbálne pohybové segmenty. Najväčšia aktívita m. psoas bola zaznamenaná pri flexii trupu a bedra pri koncentrickej ale aj excentrickej kontrakcii v opačnom smere. Pri statických situáciach ako je stoj, uvoľnený sed a pri zdvíhaní činky až do hmotnosti 100 kg bol m. psoas len veľmi málo aktívny. Guľaté sadnutie ukazovalo tiež na relatívne malú aktivitu svalu (4). Je typickým svalom, ktorý sa zapája pri chôdzi a behu, v polohe v stoji bráni pádu trupu dozadu. Zvyšuje bedrovú lordózu pri obojstrannej činnosti a homolaterálne participuje na lateroflexii trupu a pri trvalej asymetrii môže spôsobiť až vybočenie chrbtice. Participuje na addukcii a vonkajšej rotácii femuru (9).

2. KLINICKÉ PREJAVY PORUCHY M. PSOAS

M. psoas je sval, ktorý je trvale preťažovaný pri státí, chôdzi i v sede, a preto má tendenciou k skráteniu, ktorá vedie k zväčšeniu lumbálnej lordózy a zväčšeniu záťaže na bedrové kĺby. Tým vzrastá opotrebenie bedrových kĺbov prejavujúce sa obmedzením vnútornej rotácie, skrátením kroku a prvými príznakmi začínajúcej koxartrózy. Bolesti sprevádzajúce tieto príznaky sa prejavujú často ako nepravá ischialgia. Je nutné diagnosticky odlíšiť tieto pseudoradikulárne ťažkosti od pravých radikulárnych sydrómov. V liečbe je nutné sa zamerať proti skráteniu svalu, ktoré nemusí byť obojstranne rovnakého rozsahu v závislosti na tom, ktorá končatina je dominantná a na ktorej sa stojí uvoľnene dlhšiu dobu. Koxartrózy bývajú často asymetrické (9).Výrazná svalová dysbalancia m. psoas je vyvolaná jednostrannou záťažou u vzpierača s ťažkým vertebrogénnym algickým syndrómom. Táto záťažová asymetria vedie k distenzii v časti L3-S1 (obr. 2) (2).

Absces musculi psoas je raritným ochorením s neľahkou klinickou diagnostikou. Môže sa prejavovať bohatým spektrom klinických príznakov. Najčastejšie sú to bolesti chrbta, horúčka, bolesť v slabine budiaca podozrenie na hnisavý zápal bedrového kĺbu, zvýšená frekvencia močenia a bolesti brucha. Absces je popísaný najmä u pacientov s infekčnou spondylitídou, infekciou SI zhybu, obličiek, cukrovky, intravenózne užívaných drog a u osôb nakazených HIV. Okrem nejasnej kliniky zostáva rovnako neobjasnená aj exaktná patofyziológia primárneho abscesu. M. psoas je retroperitoneálny orgán s bohatým cievnym zásobením, s topograficky úzkym vzťahom k chrb­tici a ďalším orgánom v retroperitoneu i brušnej dutine, čím predisponuje na kontagiózny hematogénny rozsev z okolia infekcie. Podľa Klímovej a kolektívu v liečbe je účinná otvorená drenáž abscesu a následné širokospektrálne podávanie ATB (5). Němcová a kolektív popisujú absces m. psoas traumatologického pôvodu. Pomocou CT a MR bola zistená pre a paravertebrálne uložená patologická kolekcia tekutého obsahu šíriaca sa z hrudnej oblasti Th3 až do retroperitonea s propagáciou do pravého horného úseku m. psoas major s alteráciou kostnej drene priľahlých stavcov bez známok osteolýzy. Vykultivovaný bol Stafylococus aureus (7). V literatúre je popísaný prípad aj zakrvácania m. psoas po anopyrine l00 mg, čo bolo overené vyšetrením agregácie trombocytov pomocou SPAT (8).

3. VYŠETRENIE

M. psoas spolu s m. iliacus majú úzky vzťah k panvovým orgánom a chrbtici. Spoločná šlacha je priamo hmatná v oblasti triesla (lacuna musculorum pod lig. Inguinale), bruška sú prístupné len nepriamo cez brušnú stenu (9). Bolestivosť m. iliopsoas pri jeho skrátení môžeme vyšetriť Kubisovým hmatom. Pri tlaku na m. iliopsoas nezodvihne chorí v ľahu na chrbte extendovanú dolnú končatinu v kolene nad podložku pre bolesť (9).

4. TECHNIKY NA UVOĽNENIE M. PSOAS

V klinickom obraze vertebrogénnych ochorení v lumbálnej oblasti často nachádzame bolestivý m. psoas. Aj keď problematika bolestivých stavov chrbta je zložitejšia, či už v rámci dolného skríženého syndrómu, hlbokého stabilizačného systému a jeho insuficiencie a podobne, chceme sa zamerať na techniky uvoľnenia svalu m. psoas. V praxi zohráva dôležitú úlohu jeho spazmus a skrátenie, ktoré vyvoláva bolesti. Jeho uvoľnením môže pacient pocítiť úľavu. Existujú rôzne prístupy ako pracovať s týmto svalom a o niektorých z nich sa chceme zmieniť v tomto článku.

1. Postizometrická relaxácia
2. Analytické cvičenia
3. Spiraldynamik^®
4. Reflexné plazenie
5. Jogové cvičenia

4.1 Postizometrická relaxácia a analytické cvičenia

Najznámejšia je postizmetrická relaxácia podľa Jandu, s ktorou sa stretol asi každý fyzioterapeut už počas bakalárskeho štúdia. Z analytických cvičení  v polohe v kľaku môžeme použiť oporu o stoličku alebo fitloptu. Panva je fixovaná a robíme extenziu v bedrovom kĺbe. V ľahu na boku si uchopíme homolaterálnou hornou končatinou chodidlo a vyťahujeme flexory bedrového kĺbu (obr. 3a, 3b, 3c).

4.2 Spiral dynamik

Cvičenia podľa Spiral dynamik^® môžeme robiť v stoji alebo v kľaku. V stoji si pacient uvedomí postavenie sedacieho hrboľa a snaží sa ich spojiť a posunúť smerom dopredu, pri správnom prevedení by mal cítiť ťah na ventrálnej strane ingvín. V ďalšej variante pacient  stojí na kolene a druhá noha je flektovaná v BK a KK, pristúpa na celé chodidlo. Na strane s oporou o koleno  je stehno v jednej línii s trupom. V tejto polohe otvárame panvu a robím vonkajšiu rotáciu femuru, tuber ischiadicum tlačíme dopredu, panva ostáva podsadená. Podmienkou sú dostatočne silné sedacie a brušné svaly. Pacient by mal precítiť ťah na ventrálnej strane ingviny, čo je prejav vyťahovania psoasu (obr. 4). Vytvoria sa tak  lepšie podmienky na vonkajšiu špirálu v bedrovom kĺbe.

4.3 Vojtová metóda

Cvičenie podľa Vojtu je účinné. U pacienta vľahu na bruchu navodíme vzor reflexného plazenia.  Reflexné plazenie obsahuje vzpriamenie a pohyb trupu vpred v smere oporných končatín. Trup sa pohybuje po podložke, pohyb je vedený k opornému bodu na lakti. Tvárová horná končatina je v oblasti pleca flektovaná 120°-135°. Tým sa nachádza oporný bod lakťa laterálne a kraniálne od trupu. Čelustné proximálne segmenty končatín a päta záhlavnej končatiny  sa stanú opornými bodmi v zamenitelnom poradí (10). Musíme kontrolovať správne postavenie a fixáciu pánvy a trupu, lebo iba vtedy dôjde k natiahnutiu psoasu na kontralaterálnej opornej, teda spodnej strane. Tento typ cvičenia sa nám javí ako veľmi efektívny (obr. 5). 

4.4 Joga

Taktiež u vhodných pacientov môžeme použiť niektoré ásany z jogy. Pre východziu polohu z kľaku je vhodná ašva sančala ásana, z ľahu na chrbte supta vadžra ásana, čakra ásana, skandhár ásana a z polohy na bruchu bhudžanga ásana a dhanur ásana. Sú to pozície, ktoré účinne vyťahujú  m. psoas (obr. 6a, 6b, 6c, 6d). V joge sa využíva diferencovaná relaxácia, čiže vedomá cielená relaxácia určitej časti tela, ktorú sa však musíme najskôr naučiť. Joga rozvíja gnostické schopnosti. Každý adept jogy by mal prejsť základmi, tzv. prípravnými cvikmi –sarva hita ásanami, aby cez jednoduché a pomaly vedené cviky si upravil svoju pohyblivosť, svalovú nerovnováhu, naučil sa vnímať svoje telo, dych a zosúladiť pohyb s dychom. Až potom môže prejsť na ásany-pozície, v ktorých svoje vnímanie ďalej zdokonaľujeme. Ak chceme získať pevný základ pre náročnejšie cvičenia, začnime so sarva hita ásanami a potom systematicky pokračujme ďalej. Tým sa už od základu naučíme správne vykonávať jogové cviky a dýchať správnym spôsobom (6). Celý koncept jogy s presnou metodikou nácviku so všetkými tradičnými technikami jogy ma veľmi detailne rozpracovaný Systém Joga v dennom živote^®, ktorý sa používa v Čechách a na Slovensku viac ako 40 rokov. 

5. ZÁVER

Správna diagnostika postihnutého m. psoas a následná vhodná terapia umožňuje použiť rôzne prístupy pre rôznych pacientov. Čím viacej postupov poznáme, tým širšie spektrum pacientov v rôznych štádiách ochorenia môžeme liečiť. V uvedenom článku sa zmieňujeme o niektorých účinných metódach ovplyvnenia m. psoas.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Roman Bednár, Ph.D.

Oddelenie FBLR

FNsP F. D. Roosevelta

974 01  Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: rbednar@nspbb.sk