Pilotní studie využitelnosti nového programu pro kognitivní rehabilitaci osob s roztroušenou sklerózou

Súhrn

Úvod:

Deficit kognitivních funkcí je přítomný až u 70 % pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) a zasahuje do všech oblastí života pacienta. Mezi nejvíce postižené kognitivní domény patří rychlost zpracování informací a paměť pro verbální i neverbální materiál. Kognitivní rehabilitace se zaměřuje na nápravu či zmírnění kognitivního deficitu. Jednou z možných metod kognitivní rehabilitace je využití různých terapeutických počítačových (PC) programů nebo aplikací. Doporučení vhodné kognitivní rehabilitace a její intenzity pro pacienty s RS však není zcela jednoznačné. Cílem naší pilotní studie bylo v praxi otestovat využitelnost nového PC programu pro kognitivní trénink Kote, vyvíjeného na Společném pracovišti FBMI a 1. LF UK. Terapeutické hry v programu byly vybrány, aby trénovaly nejčastěji poškozené kognitivní funkce u osob s RS.

Metodika:

Pilotní studie využitelnosti nového počítačového nástroje pro kognitivní rehabilitaci byla administrována na dotekovém zařízení typu tabletu. Účastníci absolvovali třicetiminutový individuální trénink kognitivních funkcí vedený terapeutem jeden až dvakrát týdně po dobu 6 týdnů. Před zahájením a po absolvování rehabilitačního programu podstoupili pacienti komplexní neuropsychologické vyšetření.

Výsledky:

Pilotní studie se zúčastnily 4 osoby s relaps remitentní RS (počet žen: 3, věk 28-52 let, EDSS 5-6,5; délka dosaženého vzdělání: 12-15 let). Všichni účastníci studie subjektivně hodnotili hry jako velmi dobře hratelné a přínosné. Vyjádřili také ochotu pokračovat v intenzivnějším tréninku i v domácím prostředí. Výsledky neuropsychologického vyšetření naznačují možnost užití nástroje pro trénink vizuální paměti a snížení efektu interference v pozornostních úlohách.

Závěr:

Nový počítačový nástroj pro kognitivní rehabilitaci u osob s RS se jeví jako slibný nástroj, který je pacienty dobře přijímaný. Dalším krokem studie bude úprava nástroje podle zpětné vazby pacientů. K ověření účinnosti tréninkového programu je následná potřeba studie na větší skupině probandů, zahrnující intenzivnější a dlouhodobější trénink.

Klíčová slova:

roztroušená skleróza, kognitivní rehabilitace, kognice

ÚVOD

Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní neurodegenerativní onemocnění postihující typicky mladé dospělé mezi 20. a 40. rokem. Kognitivní deficit je u osob s RS poměrně častým symptomem, který se vyskytuje až u 40–70 % pacientů (19, 3, 4). Tyto kognitivní potíže nejsou často v běžných sociálních situacích nápadné a jsou detekovány až na základě cíleného neuropsychologického vyšetření. V klinické praxi je pro vyšetření mezinárodně doporučovaná testová baterie Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis (MACFIMS), či její kratší verze, baterie Brief Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis (BICAMS) (6, 12). Z kognitivních funkcí bývá nejčastěji u RS narušena pozornost, rychlost zpracování informací/pracovní paměť a narušená schopnost učení (20). Osoby s RS pak mají v důsledku těchto obtíží potíže se zvládáním více činností najednou – tzv. multitasking (25). To jim působí potíže v zaměstnání (19) a často může vést až ke ztrátě práceschopnosti (21, 11, 27).

Kognitivní dysfunkce mohou být ovlivněny neuroplasticitou, a to jak v pozitivním smyslu, tak v negativním smyslu maladaptace (10). Zároveň však studie s využitím funkční magnetické rezonance naznačují, že kognitivní (stejně jako motorická rehabilitace) může neuroplasticitu zvýšit (18). Současné výzkumy podporují hypotézu, že postižení kognitivních funkcí může být do jisté míry ovlivněno kognitivní rezervou. Kognitivní rezerva chrání kognitivní funkce proti negativnímu vlivu atrofie mozkové tkáně a je ovlivněna premorbidním intelektem a vyšším stupněm vzdělání (více lety školní docházky) (24). Kognitivní rezervu také zvyšují intelektuálně stimulující aktivity v předchorobí (26). Ovšem i po diagnostikování RS mohou kognitivně stimulující činnosti (jako je čtení knih, tvořivé volnočasové aktivity, hra na hudební nástroje, hraní her apod.) bránit poklesu kognitivní výkonnosti (25), což by naznačovalo možnost využití programů pro kognitivní trénink do jisté míry jako preventivní intervenci.

Kognitivní rehabilitace, jako cílená terapeutická intervence, zpravidla vedená psychologem nebo ergoterapeutem, je založena na předchozím vyšetření kognice. Terapeutické aktivity mohou být prováděny individuálně nebo skupinově. Mohou využívat pouze tužku a papír s terapeutickými úkoly, nebo různé PC programy. Vlivem různých přístupů a také heterogennosti populace, na které byly různé typy kognitivní rehabilitace testovány, není v současnosti možné dát jednotné a všeobecně platné doporučení pro provádění kognitivního tréninku (20, 16). V současné době se však v klinické praxi stále více prosazují různé PC programy pro trénink kognitivních funkcí (jako je např. RehaCom, BrainStim, Cogni Track nebo Happy Neuron). V Cochranském review z roku 2014 byly zahrnuty výsledky 15 studií s využitím PC programů (20) a od té doby přibývají další studie. Review z roku 2015 shrnuje výsledky 33 studií, z nich 24 tvoří studie s využitím PC programů pro kognitivní rehabilitaci (16). Výhodou PC programů je možnost využití v telerehabilitaci. Tyto cílené terapeutické programy prokazují pozitivní efekt na zlepšení kognitivních funkcí, na rozdíl od běžných PC her (8, 9), nebo nespecifické psychologické intervence (14). Pro dosažení tohoto pozitivního efekt je však nezbytné progresivní zvyšování obtížnosti terapeutických her (17).

Cílem této naší pilotní studie bylo ověřit využitelnost nové aplikace pro kognitivní trénink, která je vyvíjena na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy. Při vývoji programu byly zohledněny potřeby osob s RS.

METODIKA

Pilotní studie proveditelnosti kognitivního tréninku s využitím nově vytvořeného terapeutického programu byla provedena na 4 pacientech s RS. Probandi absolvovali šestitýdenní trénink skládající se z 9 úloh zaměřených na pracovní paměť, prostorovou orientaci, reakční čas a pozornost. Trénink probíhal podle individuálních možností jednotlivých probandů v intervalu 1-2krát týdně v délce trvání 30-40 minut pod vedením ergoterapeuta. Terapeut vybíral terapeutické hry, poskytoval zpětnou vazbu a progresivně zvyšoval obtížnost prováděných úkolů. Před zahájením a po skončení terapeutického programu absolvovali účastníci komplexní neuropsychologické vyšetření. Neuropsychologická baterie obsahovala měření reakčního času, test pracovní paměti/rychlosti zpracování informací Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT-3) a Symbol Digit Modalities Test (SDMT), paměťové testy California Verbal Learning Test - Second Edition (CVLT-II) a Brief Visuospatial Memory Test - Revised (BVMT-R), test verbální fluence pro hlásky K, P a S, test sémantické verbální fluence pro kategorii zvířata a zelenina, test zrakově-prostorových funkcí Benton Judgment of Line Orientation Test (JLO), test pozornosti a exekutivních funkcí Pražský Stroopův test a sebeposuzovací dotazníky: Beck Depression Inventory Second Edition (BDI-II), State-Trait Anxiety Inventory X1 a X2 (STAI X1 a X2) a dotazník MSNQ-P (Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnaire - Patient). Po 6 týdnech kognitivního tréninku pak byli pacienti přetestování stejnou neuropsychologickou baterií, u testu pracovní paměti/rychlosti zpracování informací SDMT, u paměťových testů CVLT-II a BVMT-R byly použity jejich alternativní verze. Na závěr pak účastníci vyplnili nestandardizovaný dotazník, v němž kvantitativně hodnotili hratelnost a oblíbenost jednotlivých her pro poskytnutí zpětné vazby programátorům. Aplikace pro kognitivní trénink (Kote) v současné pilotní verzi obsahuje 9 her (zaměřených zejména na trénink reakčního času, pracovní paměti, vizuálně-prostorové orientace a další kognitivní funkce) a je dostupná pro tablety s operačním systémem Android (obr. 1). U her jsou nastavitelné jednotlivé parametry tak, aby bylo možné je využít u pacientů s různým stupněm kognitivního deficitu. Na konci každé hry jsou zobrazeny naměřené parametry, které je možné použít ke sledování progresu pacienta.

VÝSLEDKY

Pilotní studie se účastnily 4 osoby s RS (2 muži, 2 ženy) s průměrným věkem 40 let (± 8.6). Jednalo se o pacienty s vyšším neurologickým deficitem (EDSS 5-6,5) a delší dobou trvání onemocnění, průměrně 41 let (SD 8,6). Podrobnější charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 1.

Dva probandi z naší skupiny již měli v minulosti zkušenost s tréninkem kognice. Všichni probandi vnímali terapeutické hry jako přínosné a udávali ochotu trénovat déle a intenzivněji. Nikdo ze skupiny neměl potíže s ovládáním her na tabletu. Mezi nejoblíbenější hry patřila hra pro trénink prostorové orientace, N-back a pexeso. Negativně hodnotili málo variant a omezenou možnost nastavení progrese her. Tato zpětná vazba byla zprostředkována programátorům, aby mohlo dojít k dalšímu upravení tréninkových her tak, aby byly dobře využitelné v klinické praxi.

V neuropsychologickém vyšetření došlo při retestu u všech participantů oproti vstupnímu vyšetření k slabému zvýšení skóre v testu neverbální paměti BVMT-R a slabému snížení skóre interference v Pražském Stroopově testu. V ostatních neuropsychologických testech výsledky fluktuovaly či nedošlo k nárůstu hrubého skóru u všech zúčastněných osob. Podrobněji v tabulce 2.

DISKUSE

Osoby s RS mají relativně časté kognitivní obtíže, jejich spektrum se ale liší od ostatních skupin neurologických pacientů (pacienti po poranění mozku, pacienti s demencí apod.). Oproti jiným diagnózám je kognitivní postižení často mírnější a není patrné v běžných sociálních interakcích. Přesto však zhoršení pracovní paměti, poruchy pozornosti a zhoršená schopnost učení velmi negativně ovlivňují jejich práceschopnost a sociální vztahy, a tím i celkovou kvalitu života (2). Protože osoby s RS jsou často mladí dospělí v produktivním věku, je pro tuto skupinu pacientů včasná možnost dostupného cíleného kognitivního tréninku velmi významnou symptomatickou terapií, která jim může pomoci s udržením práceschopnosti.

Námi provedená studie na malém vzorku pacientů naznačuje, že terapeutické hry Kote, vytvořené na Společném pracovišti FBMI a 1. LF UK, mohou být vhodnou alternativou pro trénink kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou. Předností těchto terapeutických her je možnost jejich administrace na tabletu nebo chytrém telefonu. Pacienti tak mohou trénovat svou kognici pomocí her i několikrát denně. Na rozdíl od tréninkových programů administrovaných na PC pod dohledem neuropsychologa, jsou programy pro kognitivní trénink v domácím prostředí dostupnější s pozitivním efektem na kognitivní funkce (9). Mohli bychom tedy očekávat podobně pozitivní efekt jako u tréninku s využitím aplikace Cogni-track, kde po 8týdenním individualizovaném tréninku došlo u osob s RS ke zlepšení verbální paměti, oddálenému vybavení, verbální fluenci, pozornosti a rychlosti zpracování informací (17). Také studie sledující efekt tréninku paměti potvrdila, že kognitivní trénink s využitím terapeutického programu v domácím prostředí vede ke zlepšení výkonu v testech pracovní paměti (PASAT a SDMT) používaných u RS. Navíc se potvrdilo, že domácí kognitivní trénink je pacienty dobře tolerovaný a naprostá většina je schopná setrvat v tréninkovém programu po 3 měsíce (1).

Terapeutické hry v našem programu jsou zaměřeny vždy na jednu kognitivní funkci, protože se ukazuje, že je efektivnější zacílení terapeutických her pouze na jednu kognitivní doménu (22,16). Pokud by měl být tréninkový program pacientům volně k dispozici k tréninku v domácím prostředí bez terapeuta, je důležité, aby poskytoval dostatečnou zpětnou vazbu (o tom, jak v tréninkové hře uspěli a jak mohou svůj výkon dále zlepšovat). Negativně bývají hodnoceny chybějící instrukce a nedostatečné doporučení k terapeutickým hrám (např. jak často a v jakém pořadí terapeutické hry hrát apod.) (23). Z našeho pohledu se jeví jako pro klinickou praxi nejoptimálnější situace, kdy neuropsycholog na základě pravidelného screeningového vyšetření kognitivních funkcí nalezne u pacienta deficit v některé z kognitivních domén a následně mu sestaví domácí tréninkový plán pro trénink kognitivních funkcí s využitím PC her. Důležité je však také kontrolovat plnění tréninkového plánu a pacienty kontaktovat, zodpovídat případné dotazy a v tréninku je motivovat. Pouze pokud pacienti pochopí důvod, proč by měli pravidelně trénovat, zvýší se tak jejich adherence k terapii (23). Po absolvování uceleného programu kognitivní rehabilitace bylo zaznamenáno i pozitivní ovlivnění subjektivně vnímané kvality života (7). Bohužel však nelze s jistotou tvrdit, že po pravidelném kognitivním tréninku dojde ke zlepšení v běžném životě. Ačkoli se to předpokládá, nejsou pro toto dosud žádné důkazy (20). Odpověď by mohla přinést například aktuálně probíhající studie CRAMMS, která se za tímto účelem snaží propojovat kognitivní trénink s terapeutickým zapracováním nově nabytých schopností do každodenních činností pacientů (13).

V našem souboru byli i dva probandi s tremorem horní končetiny a oba zvládali ovládání tabletu bez obtíží. U těchto pacientů bylo vyzkoušeno i využití dotykového pera pro lepší zacílení, u některých her bylo jeho využití výhodou. Fakt, že hry jsou ovladatelné i pro osoby s tremorem, je pro terapii velmi významný, protože pro pacienty s tremorem je cílená fyzioterapie pro zlepšení funkce nezbytná (15). Limitem studie je malá velikost vzorku a nepřítomnost kontrolní skupiny. Velikost skupiny je potřeba také zohlednit při interpretaci změny hrubých skórů v neuropsychologické testové baterii prezentovaných v tabulce 2. U neuropsychologického vyšetření je potřeba vzít v úvahu krátkou dobu mezi prvním a retestovým vyšetřením a s tím související učící efekt u jednotlivých testů. U metod, u kterých byla v průběhu výzkumu dostupná alternativní verze, byla při přetestování použita alternativní verze (SDMT, CVLT-II a BVMT-R). Dalším limitem byla poměrně malé frekvence tréninku (1-2krát týdně). Jasná doporučení, v jaké frekvenci by měl optimálně kognitivní trénink probíhat, ale nejsou k dispozici. Například Vogt ve své studii srovnával skupinu osob s RS s intenzivní kognitivním tréninkem (45 minut, 4krát týdně po 4 týdny) se skupinou s méně intenzivním tréninkem (45 minut, 2krát týdně po 8 týdnů) a u obou skupin došlo ke zlepšení pracovní paměti (28).

V našem případě se jednalo pouze o pilotní studii na malém vzorku, jejímž cílem bylo ověřit proveditelnost kognitivního tréninku s využitím tohoto nového terapeutického programu vytvořeného na 1. LF UK a zprostředkovat případné připomínky uživatelů (pacientů i terapeuta) programátorům za účelem dalšího vylepšení programu. Následně se počítá s provedením studie sledující efekt finální verze programu na kognitivní funkce u většího počtu osob s RS. V současném výzkumu kognitivní rehabilitace u lidí s RS je kladen právě především požadavek na vznik randomizovaných kvalitně metodologicky zpracovaných studií na větších vzorcích. Jen ty mohou přinést větší porozumění využitelnosti kognitivního tréninku v praxi (5, 20).

ZÁVĚR

Nový počítačový nástroj pro kognitivní rehabilitaci u osob s RS je pacienty dobře přijímaný a jeví se jako slibný nástroj pro další vývoj a výzkum jeho přínosnosti pro kognitivní rehabilitaci. Příštím krokem studie bude úprava nástroje podle zpětné vazby pacientů a následně bude provedena studie s vyšším počtem pacientů rozdělených na intervenční a kontrolní skupinu pro ověření terapeutického efektu a jeho případného přenosu do aktivit běžného života.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Klára Novotná

Centrum pro demyelinizační onemocnění

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd

1. LF UK a VFN

Kateřinská 30

120 00 Praha 2

e-mail: novotna.klara.k@gmail.com