Účinky rehabilitační manipulační terapie u cervikokraniálního syndromu

Súhrn

Cervikokraniální syndrom zahrnuje bolest hlavy způsobenou poruchou v oblasti krční páteře. Terapie cervikokraniálního syndromu vyžaduje komplexní multioborový přístup s využitím farmakologické léčby i nefarmakologických postupů vč. rehabilitační a myoskeletální medicíny. Mobilizace a manipulace byly vyhodnoceny jako postupy přínosné při léčbě poruch krční páteře. Cílem práce bylo zhodnotit účinky manipulace krční páteře podle principů myoskeletální medicíny. Do studie bylo zařazeno 103 probandů s diagnostikovaným cervikokraniálním syndromem, kteří byli náhodně rozděleni do kontrolní a experimentální skupiny. V kontrolní skupině probandi absolvovali standardní rehabilitační myoskeletální léčbu. V experimentální skupině byla ke standardní myoskeletální rehabilitační léčbě přidána vstupně jednorázová nárazová manipulace krční páteře. Naše studie prokázala, že manipulace krční páteře vede bezprostředně po zákroku k signifikantnímu zlepšení hybnosti. Po 6týdenní komplexní terapii pozorujeme zlepšení hybnosti a zmírnění bolesti krční páteře v obou sledovaných skupinách. Lepší efekty pozorujeme v experimentální skupině, avšak tyto rozdíly jsou u našeho souboru pacientů nesignifikantní.

Klíčová slova:

cervikokraniální syndrom – bolest – rotace krční páteře – myoskeletální medicína – manipulace páteře

Úvod

Rehabilitační manipulační a mobilizační techniky se používají převážně k léčbě tzv. funkčních vertebrogenních syndromů. Vertebrogenní algický syndrom v oblasti krční páteře může mít formu cervikokraniální [1,2]. Cervikokraniální syndrom zahrnuje bolest hlavy, která je způsobena poruchou funkce krční páteře. Poprvé ho popsal francouzský neurolog Jean Alexandr Barré v roce 1926, zatímco termín poprvé použil norský lékař Ottar Sjaastad v roce 1983, který zároveň jako první stanovil diagnostická kritéria cervikokraniálního syndromu [3,4]. International Headache Society definovala cervikokraniální syndrom jako bolesti hlavy způsobené poruchou krční páteře a jejich kostních komponent, intervertebrálních disků a/nebo měkkých tkání. Pro spolehlivou diagnostiku cervikokraniálního syndromu se určuje, která kritéria jsou splněna (tab. 1). Pokud jsou splněna všechna kritéria, pak lze označit cervikogenní bolesti hlavy jako definitivní. Splněním pouze kritérií A nebo B, zároveň s D se bolesti označují za pravděpodobné. Možné cervikogenní bolesti jsou takové, které splňují pouze jeden z bodů kritéria C společně s kritériem D [5].

Léčba cervikokraniálního syndromu obvykle vyžaduje komplexní multioborový přístup s využitím farmakologických a nefarmakologických postupů (rehabilitační a myoskeletální ma­nuální terapie). Myoskeletální terapie pomocí mobilizace a manipulace krční páteře jsou doporučené léčebné postupy, od kterých se očekává snížení bolesti a zvýšení rozsahu pohybu páteře u pacientů s cervikogenní bolestí hlavy (cervikokraniálního syndromu) [6]. Cílem farmakoterapie je ovlivnění bolesti nebo zmírnění hypertonu šíjového svalstva pomocí analgetik, nesteroidních antirevmatik a myorelaxancií. U chronických bolestí je vhodná i doplňková léčba psycho­farmaky (anxiolytiky, antidepresivy). Injekční blokáda myofasciálního spoušťového bodu nebo fasetového kloubu krční páteře lokálním anestetikem rovněž často přinese úlevu. Z nefarmakologických postupů je důležitá léčebná rehabilitace s využitím myoskeletální manuální terapie, která zahrnuje širokou škálu různých technik, jako jsou nárazové manipulace, repetitivní mobilizace, trakční a myofasciální techniky. Manipulace krční páteře se používá buď samostatně, nebo v kombinaci s jinými léčebnými přístupy. V současné době je opouštěno od techniky nárazové rotační manipulace krční páteře kvůli nejednoznačně objektivně prokázanému efektu a velkému riziku komplikací [6]. Alternativní variantou manipulace krční páteře je šetrná nárazová manipulace v ose krční páteře nebo manipulace s použitím principu vysokorychlostní nízkoamplitudové nárazové manipulace [1,2,7].

Metodika

Cílem naší práce bylo zhodnotit účinky nárazové manipulace v ose krční páteře podle principů myoskeletální medicíny.

Soubor pacientů

Naší pilotní prospektivní studie se zúčastnilo 103 pacientů (probandů) s diagnostikovaným cervikokraniálním syndromem. Kritérium zařazení do studie byly funkční cervikokraniální bolesti bez strukturálních poruch v oblasti krční páteře a minimální věk 18 let. Vylučovacím kritériem byla přítomnost strukturálního poškození krční páteře (na podkladě degenerativních změn, zánětů, úrazů apod.), akutní poúrazový stav, těžký patologický neurologický syndrom (kořenový zánikový cervikokraniální nebo cervikobrachiální syndrom), migréna nebo jakákoli jiná příčina bolestí hlavy než „funkční“ vertebrogenní myoskeletální porucha pohybového sytému, nespolupráce pacienta a odmítnutí účasti ve studii.

Zařazení probandi byli při vstupu randomizovaně rozdělováni do kontrolní a experimentální skupiny. Kontrolní skupina zahrnovala 51 probandů (36 žen a 15 mužů) ve věku 32 let (± 9,6) a experimentální skupinu tvořilo 52 probandů (36 žen a 16 mužů) s průměrným věkem 33 let (± 9,3). Obě tyto skupiny byly srovnatelné vzhledem k počtu probandů, věku a zastoupení mužů a žen ve skupině. V kontrolní skupině probandi absolvovali standardní rehabilitační myo­skeletální léčbu cervikokra­nialgií (2× týdně 30 min cílené fyzioterapie se zaměřením na relaxaci myofasciálních struktur krční páteře a repetitivní mobilizaci krčních interevertebrálních kloubů). V experimentální skupině byla ke standardní myoskeletální rehabilitační léčbě přidána při první (vstupní) terapii jednorázová šetrná nárazová tahová manipulace v ose krční páteře [1,2].

Měření

Všichni účastníci studie byli seznámeni s průběhem měření a podepsali informovaný souhlas schválený etickou komisí Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci v rámci projektu IGA_FZV_2020_008. Všichni probandi absolvovali goniometrické měření rozsahu pohybu krční páteře a subjektivně hodnotili bolest podle vizuální analogové škály bolesti před terapií, bezprostředně po první terapii a finální hodnocení proběhlo po 6týdenní terapii. Naměřená data byla statisticky zpracována a analyzována s využitím statistického programu Statistica 13. Pro statistické zhodnocení při stanovené hladině statistické významnosti na p < 0,05 byly použity neparametrické testy (Wilcoxonův test a Mann-Whitneyův test).

Výsledky

U experimentální skupiny s poskytnutou komplexní rehabilitační léčbou společně s manipulační terapií krční páteře došlo k lepšímu terapeutickému efektu. Manipulace krční páteře vedla bezprostředně po terapii ke zvětšení rozsahu pohybu krční páteře, a to převážně do rotace. Tato změna pohyblivosti v experimentální skupině je statisticky významnější oproti změnám v kontrolní skupině (bez manipulace) (graf 1). Po 6týdenní komplexní rehabilitační léčbě nebyly rozdíly rozsahu pohybu v krční páteři mezi experimentální a kontrolní skupinou statisticky významné (graf 1). V obou skupinách došlo ke zmírnění bolestí krční páteře. Rozdíly mezi výsledky ve změnách vnímání bolesti po vstupní terapii a po 6týdenní terapii nebyly rovněž statisticky významné (graf 2).

Diskuze

Cervikokraniální syndrom je komplexní pohybově-bolestivá porucha. Úspěšná léčba zahrnuje znalost možných terapeutických přístupů a správný diagnostický úsudek pro optimální nastavení léčby. Komplexní přístup k léčbě cervikokraniálního syndromu zahrnuje myo­skeletální terapii, fyziatrickou, intervenční a farmakologickou léčbu. K chirurgické léčbě se přistupuje u pacientů, u kterých ostatní možnosti léčby nebyly úspěšné [4,8]. Nezbytná je také aktivní spolupráce pacienta, proto psychologické vedení a motivace představují důležitou součást komplexní rehabilitace [9]. Za vznikem cervikokraniálního syndromu obvykle stojí funkční poruchy krční páteře, proto je základem terapie snaha obnovit její fyziologickou funkci. Možnými terapeutickými přístupy jsou manipulace, mobilizace, relaxační či jiné techniky pro uvolnění měkkých tkání vč. fascií [9,10].

V naší studii ze subjektivního hodnocení bolesti (krční páteře a hlavy) je patrné, že manipulace krční páteře u cerviko­kraniálního syndromu má pozitivní efekt. Tento analgetický účinek však není signifikantně větší ve srovnání s relaxačními technikami uvolňujícími měkké tkáně v oblasti krční páteře. Porovnáním manipulace s mobilizací doprovázenou cvičením se zabývali Dunning et al. V jejich studii bylo zjištěno, že po manipulacích dochází k výskytu bolesti hlavy méně často, než tomu bylo po mobilizacích a cvičení [7]. Při hodnocení doby trvání bolestí a jejich intenzity byly daleko kratší a méně intenzivní u skupiny podstupující manipulace. Analgetika byla u skupiny s manipulační terapií mnohem méně užívaná než u skupiny absolvující mobilizační terapií a cvičení [4,11,12].

V naší studii jsme dále pozorovali, že po jednorázové manipulaci krční páteře dochází ke zlepšení rozsahu pohybu. Zvětšení rozsahu pohybu bylo signifikantní v rotacích krční páteře. Tato statisticky významná změna byla pozorována bezprostředně po vstupní manipulační terapii. Po 6 týdnech fyzioterapie bylo pozorováno zlepšení pohyblivosti krční páteře v obou sledovaných skupinách, avšak výsledný rozdíl mezi oběma skupinami (s manipulací/bez manipulace) nebyl statisticky významný. Z daného výsledku lze usuzovat, že významnou roli ve zlepšení hybnosti hrají jemné mobilizační a relaxační myofasciální techniky uvolňující měkké tkáně krční páteře. Obdobné výsledky pozorovali ve své studii Whittaker et al., kteří zaznamenali po komplexní rehabilitaci vč. mobilizačních technik páteře zlepšení pohyblivosti krční páteře v rovině sagitální (do flexe, extenze), frontální (laterální úklon vpravo a vlevo) i v rovině rotací [11].

Závěr

Nárazové manipulace krční páteře jsou obvyklou a častou formou terapie funkčních poruch krční páteře. Naše studie prokázala, že nárazová manipulace krční páteře podle principů myoskeletální medicíny vede bezprostředně po zákroku k signifikantnímu zlepšení mobility krční páteře. Po 6týdenní komplexní rehabilitační terapii pozorujeme zlepšení pohyblivosti a zmírnění bolesti krční páteře v obou sledovaných skupinách, a to jak po manipulační terapii, tak i po mobilizační a myofasciální relaxační terapii. Při zhodnocení terapeutických intervencí z dlouhodobého hlediska lze konstatovat, že oba sledované léčebné přístupy jsou srovnatelné.

Doručeno/Submitted: 1. 3. 2021

Přijato/Accepted: 11. 5. 2021

Korespondenční autor:

doc. MUDr. Petr Konečný, Ph.D., MBA

Ústav klinické rehabilitace

Fakulta zdravotnických věd

Univerzita Palackého v Olomouci

Hněvotínská 3

779 00 Olomouc

e-mail: petr.konecny@upol.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašuji, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.
Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.
Dedikace: Studie vznikla v rámci grantové podpory Univerzity Palackého Olomouc IGA_FZV_2020_008.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/manuscript.
Dedication: The study was created within the grant support of Palacký University Olomouc IGA_FZV_2020_008.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.