Bilaterální traumatická ruptura úponové šlachy kvadricepsu – fyzioterapeutická úskalí léčby a kazuistika pacienta

Súhrn

Oboustranná ruptura suprapatelární úponové šlachy kvadricepsu je spíše raritním poraněním. Je přitom vážným poškozením extenzorového aparátu kolenního kloubu, které vyžaduje neodkladnou diagnostiku a včasnou chirurgickou intervenci. Predispozice ke vzniku poranění může být na podkladě degenerativních změn vlivem jiného onemocnění pacienta (jako je diabetes, obezita, dna, chronická renální insuficience či chronické užívání steroidů). Klinické projevy tohoto typu poškození jsou: bolestivost, nemožnost aktivní extenze kolena a suprapatelární defekt v oblasti měkkých tkání stehna. Kompletní ruptury jsou léčeny výhradně chirurgicky. Bez následné kvalitní fyzioterapie však nelze očekávat dobré funkční výsledky. Hlavním cílem příspěvku je poukázat na raritní oboustranné poranění extenzorového aparátu kolen s přehledovým shrnutím relevantních informací z dostupné odborné literatury a prezentace metodiky kinezioterapie po tomto typu poranění. Součástí sdělení je kazuistika pacienta s diagnózou oboustranné ruptury šlachy kvadricepsu. Byl ošetřen operačně pomocí reinzerce kvadricepsů. Velmi časně byl vertikalizován se symetrickou zátěží dolních končetin. Celková doba ortézování kolen byla 5 týdnů. Po ukončení řízené ústavní rehabilitace se pacient vrátil na svou předúrazovou funkční úroveň.

Klíčová slova:

fyzioterapie – poranění kolene – tendinopatie

Úvod

Bilaterální traumatická ruptura suprapatelární úponové šlachy kvadricepsu (m. QF) je známé, ale téměř raritní poranění extenzorového aparátu kolenních kloubů vyžadující rychlou diagnostiku a včasnou chirurgickou intervenci. U literárně popsaných případů se jedná o poranění spíše středního či staršího věku, zpravidla asociované s jiným systémovým onemocněním jako dominujícím predispozičním faktorem. Zde patří např. diabetes mellitus, obezita či malnutrice, dna, chronická renální insuficience, užívání steroidů, systémový lupus erythematodes, revmatická onemocnění a jiné neznámé faktory [1,2]. Jedná se současně o onemocnění, která mají vliv na metabolizmus kolagenu v těle [3]. Tato poranění jsou četnější u mužů starších 40 let [2,4,5]. Oboustrannou rupturu úponové šlachy m. QF jako první literárně popsali Steiner et al. v roce 1949 [6].

Extenzorový aparát kolenního kloubu

Zásadním svalem důležitým pro mobilitu kolenního kloubu je m. QF. Tento mohutný sval je současně jediným primárním extenzorem kolene a hlavním dynamickým stabilizátorem pately [2]. Vlastní extenzorový mechanizmus kolene je tvořen suprapatelární porcí úponové šlachy m. QF, patelou a lig. patellae. Svalovinu m. QF tvoří čtyři samostatné hlavy, které se distálně spojují do výše zmíněné suprapatelární úponové části svalu. Tato část inzeruje na horní pól pately. Svalová vlákna jsou prostoupena šlašitou strukturou přibližně 3 cm nad proximálním pólem pately [4]. Samotný úpon m. QF od apex patellae pak pokračuje kaudálně na tuberositas tibiae jako tzv. lig. patellae. Celý tento extenzorový komplex doplňuje složitý systém vazivových poutek. Během extenčního pohybu kolene jsou síly generované v m. QF přenášeny konvergentně přes lig. patellae a příslušná retinakula na tuberositas tibiae [7]. Patela během flekčně-extenčních pohybů kolene putuje při flekční fázi směrem kaudálně a při extenční pak proximálně. Patela jakožto největší sezamská kost v těle samotnou šlachu m. QF zesiluje a svým anatomickým uložením působí jako otočný bod, který zvětšuje rameno páky m. QF. Přenos sil z m. QF na lig. patellae je komplexní. Relativní síla v suprapatelární úponové porci svalu či v samotném lig. patellae se liší v závislosti na aktuální velikosti flexe kolene. Současně je tato síla modifikována schopností náklonu pately v sagitální rovině [4].

Přibližně ve 30° semiflexi kolene je patela uložena více kraniálně než při větší flexi kolene. Síla působící na patelu od lig. patellae je o 30 % větší než ze strany suprapatelární úponové porce m. QF. V 50° flexi kolena je poměr sil působících na patelu z proximální i distální strany vyrovnaný. Naopak v 90° flexi (tj. úhlu, při kterém je patela uložena více distálně) je přibližně o 30 % větší síla působící na patelu ze suprapatelární části šlachy m. QF [8].

Úrazový mechanizmus, diagnostika, terapie

Zdravý úponový systém m. QF je extrémně odolný jak proti přetržení, tak vůči velkému zatížení. Pokud k poškození dojde, tak zpravidla v jiném místě, než je právě šlašitá část svalu. Matematické modely ukazují, že aby k poranění zdravé šlachy m. QF došlo, musí úrazové násilí několikanásobně překročit tělesnou hmotnost jedince. Většina těchto poranění vzniká následkem ztráty rovnováhy při pokusu se vyhnout pádu. Za rizikový mechanizmus poranění je považována rychlá excentrická kontrakce m. QF s nohou umístěnou na podložce a flexí kolene nebo přímý pád na flektované koleno [3,4].

Z klinických projevů pacienti popisují náhlou bolest a pocit prasknutí ve zraněném místě. Dobře hmatatelný je suprapatelární defekt měkkých tkání, hemarthros kolene a neschopnost provést aktivní extenzi. V určení diagnózy je rozhodující lokální klinický nález a rentgenologické vyšetření s potvrzením kaudalizace pately. Z hlediska potvrzení diagnózy je nejvhodnější magnetická rezonance, která navíc poskytuje informace přesné lokalizace poranění m. QF. Metodou volby v ošetření tohoto poranění je chirurgická intervence do 2 týdnů od zranění, při které je provedena reinzerce suprapatelární porce m. QF [9]. Pozdní rekonstrukční výkony na extenzorovém aparátu kolen mají horší funkční výsledky léčby a jsou zatíženy vyšším procentem komplikací léčby než včasné intervence [3].

Rehabilitace

Zřejmě díky raritnímu výskytu tohoto oboustranného poranění kolen je v odborné literatuře jistá „volnost“ v přesné metodice či algoritmu následné rehabilitace [9]. Odborné zdroje se spíše okrajově zmiňují o termínu započetí aktivního pohybu kolen, a to koncem 4.–6. pooperačního týdne. Nejčastěji délka imobilizace kolen v extenzi odpovídá 6 týdnům, s možností zátěže končetin v osovém postavení [4,9,10]. Nezbytně nutná doba imobilizace kolen v extenzi je 4 pooperační týdny [11]. Vhodné je včasné využití ortéz s limitovaným (kontrolovaným) rozsahem pohybu jako prevence následného omezení krajní flexe kolen [12]. Samotné „ortézování“ někteří vy­užívají až po dobu 12–16 týdnů po operaci. Podle jiných zdrojů trvá pooperační ortézování 12 týdnů či do termínu, než je u pacienta obnovena dobrá funkční schopnost m. QF bilaterálně. Dobrých výsledků lze údajně dosáhnout přibližně za 12–16 týdnů po operační intervenci [4]. Obecně lze tedy konstatovat, že není stanoven přesný pooperační protokol a odborné zdroje v rehabilitačním režimu poukazují spíše na „individuální potřeby“ pacienta. Níže prezentovaná metodika byla navržena po domluvě s operatérem a ošetřujícím rehabilitačním lékařem.

Kazuistika

Pacient (muž, 66 let, s tělesnou výškou 178 cm a hmotností 93 kg) uklouzl na horním schodu, neupadl a v podřepu sjel po pěti dalších schodech. Následně pocítil bolestivost a nemožnost aktivního pohybu obou kolen. Po přijetí na Traumatologickou kliniku Fakultní nemocnice Olomouc byla stanovena diagnóza: bilaterální ruptura úponové šlachy m. QF (obr. 1 a 2). Ještě v den úrazu byl operován. Do každé pately byly navrtány tři podélné kanály a následně pomocí PDS stehů prošit pahýl šlachy. Pooperačně byly bilaterálně naloženy kolenní rigidní extenční ortézy (obr. 3). Pacient byl léčený hypertonik, netrpěl žádnou systémovou (metabolickou) poruchou. Zmínil, že poslední dobu „trpěl na kolena“ a že v mládí hrál příležitostně fotbal.

Časná pooperační kinezioterapie

Rehabilitace byla zahájena první pooperační den. Byl seznámen s režimovými opatřeními (protekce sutur šlachových zranění). Probíhalo antiedematózní polohování dolních končetin s kryoterapií, kondiční cvičení, výcvik aktivit v rámci aktivit denního života (ADL – activities of daily living) na lůžku a polosed. Následující čili 2. a 3. den po operaci pacient započal vertikalizaci, kdy ze sedu se spuštěnými dolními končetinami postupně začal nacvičovat chůzi v chodítku s vysokou oporou a se symetrickou zátěží obou dolních končetin. Od 4. dne byl schopen asistované chůze o podpažních berlích po chodbě. Pátý den již chodil o berlích zcela samostatně a byl propuštěn do domácího léčení. Pro doma byl vybaven nástavcem na toaletu a močovou lahví. Zapůjčil si i polohovací postel. Poté následovalo ještě období 3týdenní fixace kolen.

Kinezioterapie po sejmutí fixace kolenních kloubů

Po ukončení imobilizace kolen byl pa­cient přijat na lůžkovou část oddělení rehabilitace ve Fakultní nemocnici Olomouc. Vstupní hybnost kolen po sejmutí extenčních ortéz byla v sagitální rovině pasivně 0-0-50 bilaterálně, aktivně

S 0-0-40, svalová síla m. QF byla orientačně 2–3 stupně. Pacient byl nadále vertikalizován o podpažních berlích se symetrickou zátěží dolních končetin. Kolenní ortézy byly snímány jen na cvičení. Zpočátku byla terapie zaměřena na získání funkční hybnosti v tzv. otevřených kinematických řetězcích, aby byl pacient v krátké době schopen zatížení náročnějšími posturálními cvičeními. Následovala terapie v zavřených kinematických řetězcích. Po 1 týdnu intenzivní rehabilitace za hospitalizace bylo od ortézování kolen ustoupeno a pacient byl schopen chůze o francouzských berlích. Následně se zvýšila i aktivní hybnost kolen. Po 2 týdnech hospitalizace se hybnost zvýšila v sagitální rovině aktivně na 0-0-90. Po 2,5 týdnech vedené intenzivní rehabilitace pacient opouštěl oddělení bez pomůcek pro vertikalizaci, zvládal současně i chůzi po schodech. Výstupní hybnost kolen byla aktivně v sagitální rovině 0-0-100 a svalová síla m. QF 4 stupně bilaterálně v omezeném rozsahu pohybu.

Výsledky kinezioterapie

Po ukončení řízené rehabilitace se pa­cient vrátil na svou předúrazovou funkční úroveň. Při klinické a rentgenové kontrole za několik let byla zjištěna klinicky významná progrese degenerativních změn obou kolenních kloubů.

Závěr

Rozpis detailního algoritmu rehabilitace se v dostupné odborné literatuře různí. Bez následné kvalitní fyzioterapie však nelze očekávat dobré funkční výsledky. Tato prezentovaná kazuistika oboustranné ruptury suprapatelární úponové šlachy m. QF patří do skupiny několika málo literárně zdokumentovaných případů tohoto poranění s absencí systémového metabolického onemocnění. Naopak tento pacient trpěl pokročilými degenerativními změnami kolen, které negativně ovlivňují jak kostní aparát kolen, tak jeho měkkotkáňové struktury. Cílem tohoto příspěvku je poukázat na toto raritní poranění extenzorového aparátu kolenního kloubu. Navržená metodika rehabilitace může v klinické praxi sloužit jako možná metoda volby kinezioterapeutického postupu po tomto typu poranění.

Doručeno/Submitted: 2. 5. 2021

Přijato/Accepted: 3. 8. 2021

Korespondenční autor:

Mgr. Věra Jančíková, Ph.D.

Rehabilitační oddělení, FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: vera.jancikova@upol.cz