Pohybová aktivita u pacientov s Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou

Súhrn

Crohnova choroba a ulcerózna kolitída patria medzi heterogénnu skupinu chorôb zaradených do skupiny nešpecifických črevných zápalov (IBD – inflammatory bowel disease). Pri etiopatogenéze ochorenia sa uplatňujú multifaktoriálne príčiny, z ktorých významné zastúpenie má genetická predispozícia, zloženie mikrobiómu, abnormálna imunitná odpoveď a environmentálne faktory. Potenciálnu terapiu predstavuje cvičenie. Cvičenie vedie k zvýšeniu expresie interleukinu-6 (IL-6) a protizápalového cytokínu IL-10. Potenciálny benefit cvičenia je v ovplyvnení indukovanej črevnej bariérovej dysfunkcie a a zmiernení symptómov. Optimálna pohybová dávka znižuje viscerálny tuk a následne vedie k uvoľňovaniu prozápalových cytokínov a uvoľňovaniu myokínov, ako je IL-6. Pravidelné cvičenie je asociované s autofágiou, ktorá je spojená s intracelulárnou degradáciou s protektívnym účinkom pred vznikom ochorení. Ďalším možným mechanizmom cvičenia je ovplyvnenie tumor nekrotizujúceho faktora alfa. Cvičenie tiež môže potencovať vplyv na zlepšenie symptómov pomocou heat shock proteínu. Dôležitý vplyv cvičenia sa uplatňuje aj v prevencii pred vznikom IBD a vedie k zníženiu rizika relapsu IBD. Pravidelné cvičenie tiež prispieva k optimálnej kompozícii tela pacientov a zvyšuje kvalitu života pacientov s IBD.

Klíčová slova:

ulcerózna kolitída – fyzická aktivita – Crohnova choroba – rehabilitácia

Crohnova choroba (CD – Crohn’s dis­ease) a ulcerózna kolitída (UC – ulcerative colitis) patria medzi heterogénnu skupinu chorôb zaradených do skupiny nešpecifických črevných zápalov (IBD – inflammatory bowel disease) [1]. Pri etiopatogenéze ochorenia sa uplatňujú multifaktoriálne príčiny, z ktorých významné zastúpenie má genetická predispozícia, zloženie mikróbomu, abnormálna imunitná odpoveď a environmentálne faktory.

Tieto ochorenia sú charakterizované striedaním relapsu a remisie. UC postihuje hrubé črevo a rektum a CD môže afektovať ktorúkoľvek časť tráviacej sústavy. Incidencia a prevalencia IBD má stúpajúcu tendenciu [2,3]. Celková prevalencia všetkých pacientov s vykázanou históriou ochorenia dosiahla v roku 2018 hodnoty cca 98 000 osôb v Českej republike [4]. Symptómy u oboch ochorení variujú rôzne a zahŕňajú hnačku, abdominálnu bolesť, úbytok hmotnosti, krv v stolici a chronickú anémiu. IBD majú aj časté extraintestinálne prejavy ako je osteoporóza, depresia, únava. U pacientov je často znížená kvalita života [5,6]. CD je asociovaná s horšou fertilitou [7]. Medzi používanú farmakologickú liečbu patria aminosalicyláty, kortikosteroidy, imunosupresíva a biologická liečba [8,9]. Doba prežitia sa vďaka lepšej liečbe podobá dobe prežitia zdravých jedincov [3]. IBD postihujú najmä mladých ľudí [10]. Vyskytujú sa však vo všetkých vekových kategóriách [11]. IBD vedú k vyššej pravdepodobnosti vzniku malígnych ochorení tráviacej trubice [12].

V zdravej populácii je cvičenie spojené s priaznivými vplyvmi na fyzické, mentálne, sociálne a kognitívne zdravie. Pravidelné cvičenie je asociované so znížením úmrtnosti spôsobenými viacerými faktormi. Cvičenie má významný vplyv na index telesnej hmotnosti. Pravidelné cvičenie je spojené so znížením kardiovaskulárnych ochorení a rizikom rakoviny. Pozitívne vplýva na metabolické parametre [13]. Cvičenie preukázalo ­priaznivé účinky na kostnú minerálnu denzitu, svalovú hmotu, a tiež funkčnú kapacitu kardiovaskulárneho systému [14]. Pacienti po diagnostikovaní IBD majú často zníženú pohybovú aktivitu [15]. Predpokladá sa, že cvičenie so strednou intenzitou má protizápalový účinok tak, že znižuje viscerálny tuk. Ukázalo sa, že interleukin-6 (IL-6) uvoľňovaný počas cvičenia zvyšuje uvoľňovanie peptidov podobných glukagónu, čo by mohlo potencovať opravu poškodenej črevnej sliznice. Benefit cvičenia sa tiež uplatňuje pri zvýšení expresie IL-6 a protizápalového cytokínu IL-10. Cvičenie vedie tiež k zmierneniu stresom indukovanej črevnej bariérovej dysfunkcie a zmierneniu symptómov ochorenia . Pomocou týchto mechanizmov môže mať cvičenie výhody pri relapse, a tiež remisii IBD [16,17].

Pravidelné cvičenie je asociované s autofágiou, ktorá je spojená s intracelulárnou degradáciou s protektívnym účinkom pred vznikom ochorení. Ďalším možným mechanizmom cvičenia je ovplyvnenie tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α). Packer et al. [18] zaznamenali zníženie TNF-α po pravidelnej pohybovej aktivite. Pravidelné cvičenie u pacientov môže viesť k pozitívnemu ovplyvneniu psychického zdravia.

Ďalším potenciálnym vplyvom je vplyv cvičenia na heat shock protein (HSP). HSP je aktivovaný stresovými udalosťami, ako teplotný šok, trauma, metabolický stres, ischémia, infekcia. HSP je zoskupený do niekoľkých skupín na základe súvisiacich funkcií a veľkostí, tj. HSP110, HSP90, HSP70, HSP60, HSP40 a malé, ako Hsp27. HSP potláča pro-zápalový transkripčný faktor NF-jB a aktivačný proteín-1 (AP-1). Podľa Chena et al. [19] cvičenie tiež vedie k ovplyvneniu HSP.

Existuje viacero druhov cvičení, pri ktorých je možné docieliť terapeutický efekt. Medzi základne terapie pohybu patrí aeróbne cvičenie, ktoré zahŕňa aktivity ako chôdza [20], plávanie, cyklistika, nordic walking [21] a beh. Medzi ďalšie typy cvičení patria posilňovacie cvičenia, kde je možné využiť vlastnú váhu, therabandy, činky. Všetky typológie cvičenia môžu zahŕňať postupne stupňovanie záťaže s prihliadnutím na zdravotný stav.

Dôležitú úlohu v zostavené optimálneho pohybové programu predstavuje fyzioterapeut. Štruktúrované cvičenie je cvičenie s určitým cieľom a môže pozos­távať z viacerých zložiek. Rozdiel medzi štruktúrovaným cvičením a pohybovou aktivitou je ten, že pohybová aktivita zahŕňa všetky fyzické aktivity, ktoré vyžadujú kontrakciu kostrového svalstva. Pri cvičení je dôležité zohľadniť individualitu pacienta a tiež fyzický stav. Pri preskripcii cvičenia je podstatné myslieť aj na dĺžku, intenzitu a frekvenciu.

Efektivita cvičení pri liečbe IBD

Potenciálny rizikový faktor pre vznik IBD predstavuje nedostatok pohybovej aktivity. Wang et al. [22] testovali spojenie medzi nedostatkom pohybovej aktivity a vznikom CD. Zahrnutých bolo sedem štúdií. Ľudia s dostatočným množstvom pohybovej aktivity mali nižšie riziko vzniku CD (risk ratio (RR) 0,63; 95% confidence interval (CI) 0,50–0,79). Protektívny efekt nebol zaznamenaný pri UC (RR 0,82; 95% CI 0,68–1,00).

U pacientov po objavení prvých symp­tómov často klesá kvalita života. Prítomnosť daného ochorenia je spojená so znížením pohybovej aktivity [16].

Nq et al. [23] testovali efektivitu nízko-intenzívneho pohybového programu u pacientov s IBD. Celkom 32 pacientov bolo randomizovane rozdelených do skupín. Jedna skupina cvičila a druha nie. Pohybový program pozostával z chôdze v trvaní 30 min 3× týždenne po dobu 3 mesiacov. U pacientov, ktorí pravidelne cvičili bolo zaznamenané signifikantné zlepšenie kvality života (p < 0,05).

Pravidelné cvičenie javí možnú úlohu aj v znížení rizika relapsu u pacientov. Jones et al. [24] testovali efektivitu cvičenia u pacientov s CD a UC v období remisie. Zahrnutých bolo 1 308 pacientov s CD a UC. Pravidelné cvičenie bolo asociované s nižším rizikom relapsu u pa­cientov s CD (RR 0,72; 95% CI 0,55–0,94) a aj UC (RR 0,78; 95% CI 0,54–1,13).

Cronin et al. [25] testovali efektivitu ­aeróbneho a silového cvičenia u pa­cientov s IBD. Štúdia bola randomizovaná, s krížovým designom a trvala 8 týždňov. Pri cvičení bolo zaznamenané zlepšenie fyzickej kondície (p = 0,03), zlepšenie telesnej kompozície, zníženie telesného tuku o 2,8 %. Svalová hmota vzrástla v priemere o 1,59 kg a tuková hmota sa zmenšila v priemere o 1,52 kg.

Efektivitu cvičenia testovali aj Klare et al. [26], cvičebný program trval 10 týždňov. Súbor tvorilo 30 pacientov, ktorí boli randomizovane rozdelení na tých, ktorí cvičili aeróbne 3× týždenne a tých, čo necvičili vôbec. Pri cvičení neboli zaznamenané žiadne nežiaduce účinky. Po 10 týždňoch pacienti v intervenčnej skupine javili signifikatne lepšie výsledky podľa social subškály dotazníku IBDQ (IBD questionnaire) oproti pacientom v kontrolnej skupine (SIBDQ (short IBD questionnaire) social = 6,27 ± 5,46 vs. 1,87 ± 4,76; p = 0,023). SIBDQ škála podľa Jalali et al. [27] predstavuje valídny diagnostický nástroj. U pacientov bolo tiež zaznamenané signifikatne zlepšenie kvality života.

Holík et al. [28] testovali spojitosť dennej fyzickej aktivity na aktivitu IBD. Súbor tvorilo 312 pacientov, z toho 24 % pacientov nebralo žiadnu terapiu. Pravidelná denná pohybová aktivita bola asociovania s vyššou šancou inaktivity IBD.

Potenciálny benefit predstavuje aj jóga. Cramer et al. [29] testovali efektivitu jógy. Celkom 77 pacientov v remisii bolo randomizovane rozdelených na skupinu, ktorá cvičila jógu po dobu 12 týždňov pod dohľadom, v porovnaní so skupinou, ktorá necvičila. U pacientov, ktorí cvičili jógu bola zaznamenaná vyššia kvalita života po 12 týždňoch (Δ = 14,6; 95% CI 2,6–26,7; p = 0,018) a aj po 24 týždňoch (Δ = 16,4; 95% CI 2,5–30,3;

p = 0,022). Aktivita ochorenia bola nižšia v skupine, ktorá pravidelne cvičila (Δ = –1,2; 95% CI –0,1–(–2,3); p = 0,029).

Eckert et al. [30] analyzovali efektivitu štruktúrovaného cvičenia u pacientov s IBD. Zahrnutých bolo päť štúdií, ktoré testovali efektivitu aeróbneho typu cvičenia, tri štúdie testovali efektivitu posilňovacích cvičení, tri štúdie testovali efektivitu relaxačných terapii a dve testovali efektivitu cvičenia jógy. U pacientov, ktorí pravidelne cvičili bola zaznamenaná lepšia minerálna denzita kostí, zlepšená kvalita života a zníženie stresu a pocitu úzkosti.

U pacientov s IBD je možné využiť aj náročnejšie pohybové cvičenie, pokiaľ je stav pacienta stabilizovaný. Tew et al. [31] testovali efektivitu vysoko a stredne intenzívneho intervalového tréningu u pacientov s IBD. Cvičenie bolo aplikované 3× týždenne po dobu 12 týždňov. U pacientov bolo zaznamenané zlepšenie fyzickej výkonnosti. Podľa Tew et al. môže byť vhodná aj takáto forma pohybovej aktivity, avšak sú potrebné štúdie s lepším metodickým prevedením.

Dôležitú úlohu má pohybová aktivita aj u pediatrických pacientov. Legeret et al. [32] testovali efektivitu cvičenia u detských pacientov vzhľadom na imunologickú odpoveď a symptómy. Súbor tvorilo 21 pacientov, z ktorých bolo

7 v relapse a 14 v remisii. Kontrolnú skupinu tvorilo 23 pacientov. Cvičenie bolo aplikované 8 týždňov. Náhle po cvičení boli zaznamenané vyššie hodnoty albumínu, hemoglobínu, erytrocytov, hematokritu a leukocytov. Po 8 týždňoch cvičenia boli zaznamenané nižšie hodnoty sedimentácie erytrocytov, C-reaktívneho proteínu, a tiež trombocytov.

Haapamäki et al. [33] u pacientov testovali efektivitu multimodálneho programu, ktorý bol zameraný na podporu skupinové aktivity a cvičenia u pacientov s IBD. Súbor tvorilo 142 pacientov. U pacientov prišlo k zlepšeniu subjektívneho stavu (p  <  0,001; škála depresivity (BDI – beck depression inventory) 11,8 vs. 8,5; p <  0,001). Zaznamenané bolo aj zlepšenie kvality života (p = 0,01).

Operácie a rehabilitácia

Náročné stavy si často vyžadujú aj chirurgickú intervenciu, avšak hospitalizácia často vedie k vzniku sekundárnych problémov, ako celková slabosť, atrofia svalov, zhoršenie apetítu, zhoršenie mobility čriev. Cvičenie môže viesť k zlepšeniu daných symptómov.

Rehabilitačné terapie zahŕňajúc hlavne cvičenie, tvoria potenciálnu úlohu v pred-, peri- a tiež post-operačnom období. V postoperačnom období je rehabilitácia zameraná na facilitáciu fyzických funkcii, ktoré sú po operácii znížené. V predoperačnom období sa rehabilitácia zameriava na zlepšenie fyzického stavu pacientov a na prípravu na operáciu. V 4-týždňovej štúdii na 133 pacientoch s IBD v príprave na kolorektálnu operáciu viedlo cvičenie k zníženiu rizika budúcich komplikácií [34].

U žien vo vyššom veku zotavenie po operácii trvá dlhšiu dobu. Cvičebný program po dobu 4 týždňov viedol k zvýšeniu kvality života a k zníženiu komplikácií spojených s resekciou čriev [35,36].

Minerálna denzita kostí a rehabilitácia

U pacientov s IBD je väčšie riziko vzniku osteoporózy. Tento jav môže byť vysvetlený zhoršenou malabsorpciou, ale aj zníženou pohybovou aktivitou pa­cientov. Vyššia prevalencia môže byť vysvetlená aj vyššou zápalovou aktivitou. So zvýšeným rizikom osteoporózy je aj zvýšené riziko fraktúry kosti. Nobile et al. [37] testovali túto súvislosť u 205 pacientov vo veku 8–25 rokov. Nízka minerálna denzita kostí bola zaznamenaná u 12,5 % pa-

cientov na chrbtici a 27 % na celom tele. Celková prevalencia fraktúr bola 11,8 %. Pacienti s nízkym skóre pre minerálnu denzitu mali vyššie riziko fraktúry

(−1,20 vs. −0,69; p = 0,020 pre chrbticu; −1,30 vs. −0,75; p = 0,014 pre celé telo), v porovnaní s tými, čo nemali zlomeninu. Cieľom randomizovanej štúdie Robinson et al. [38] bolo otestovať efektivitu cvičenia u pacientov s CD na denzitu kostí. Celkom 117 pacientov bolo randomizovane rozdelených na dve skupiny. Prvá skupina cvičila a druhá bola kontrolná. U pacientov, ktorí cvičili bolo zaznamenané zvýšenie kostnej denzity oproti kontrolnej skupine (p > 0,05). Zvýšenie denzity krčku femuru bolo o 3,54 %, na chrbtici o 2,97 %, 4,1 % na Wardovom trojuholníku a o 7,77 % na veľkom trochanteri.

Rehabilitácia panvového dna

U niektorých pacientov sa môžu objaviť príznaky spojené s dysfunkciou panvo­vého dna, ako inkontinencia, bolesti ­panvového dna, zápcha. Tieto symptómy môžu výrazne narúšať kvalitu života. Rehabilitácia panvového dna zahŕňa cviky na posilnenie panvového dna, biofeedback. Rehabilitácia svalov panvo­vého dna si dáva za cieľ zlepšiť funkciu svalov panvového dna, koordináciu a posilnenie svalov. Rehabilitácia panvového dna predstavuje neinvazívnu metódu. Visser et al. [39] hodnotili efektivitu rehabilitácie panvového dna u pacientov po resekcii. Zahrnutých bolo celkovo päť štúdií, ktoré testovali 321 pacientov. Z týchto pacientov podstúpilo tréning panvového dna 89 %. Funkčné zlepšenie svalov panvového dna bolo zaznamenané v štyroch štúdiách. Rovnako sa zlepšila aj kvalita života pacientov.

Limitácie

Vo väčšine prípadov je cvičenie dobre tolerované [40]. U pacientov s IBD môžu existovať bariéry, ktoré zabraňujú v pravidelnom cvičení. Najčastejšie bariéry predstavujú symptómy, ktoré sú spojené s danými ochoreniami. Pacienti môžu mať obavu o zhoršenie stavu. Preto musí byť preskripcia cvičenia prísne individualizovaná, vzhľadom na zdravotný stav pacienta. Potenciálne zhoršenie symp­tómov môže nastať po vysoko-intenzívnej záťaži, ktorá nie je priamo úmerná zdravotnému stavu pacienta. Tento negatívny efekt môže byť negovaný znížením náročnej fyzickej aktivity pacienta. Pri výbere vhodnej pohybovej aktivity pacienta je nutné zvážiť osobnú preferenciu pohybovej aktivity pacienta.

Záver

Cvičenie javí dôležitý efekt v prevencii vzniku IBD. Pravidelné cvičenie je nevyhnutné na udržanie zdravého životného štýlu a zlepšenie fyzického stavu. Pravidelné cvičenie u pacientov s IBD vedie k zlepšeniu kvality života, minerálnej denzity kostí. Dôležitý benefit cvičenia sa prejavuje aj pri zlepšení kvality života a psychického stavu pacientov. Optimálna pohybová aktivita tiež prispieva k správnej imunitnej reakcii.

Doručené/ Submitted: 15. 7. 2022

Prijaté/Accepted: 4. 10. 2022

Korešpondenčný autor:

PhDr. Dávid Líška

Katedra telesnej výchovy a športu,

Filozofická fakulta, Univerzita Mateja Bela v Banskej Bystrici

Medená 15387/4

974 05 Banská Bystrica

Slovenská republika

e-mail: david.liska27@gmail.com