Vplyv myofasciálnej terapie subokcipitálnych svalov na posturálnu stabilitu – pilotná štúdia

Úvod

Hlavnou funkciou subokcipitálnych svalov (sOS) je dynamická stabilita hornej krčnej chrbtice, vykonávanie malých kyvadlových pohybov v cervikokraniálnom spojení, udržiavanie neutrálneho postavenia hlavy a proprioceptívna spätná väzba na centrálny nervový systém [1–4]. Skutočnosť, že sOS majú najvyšší počet proprioceptorov, potvrdzuje ich úlohu v propriocepcii [5–8].

Krčná chrbtica je teda veľmi jemný proprioceptívny systém, ktorý hrá kľú­čovú úlohu pri kontrole držania tela a rovnováhy [4]. Signalizuje polohu hlavy vzhľadom na trup, koordinuje vestibulárny a zrakový systém a hrá kľúčovú úlohu pri kontrole držania tela a rovnováhy [9,10]. Preťaženie sOS sa väčšinou prejavuje reflexnými zmenami – myofasciálnymi trigger pointmi (TrPs). TrPs sú definované ako „hyperdráždivé“ miesta vo svale, ktoré sa prejavujú precitliveným hmatateľným uzlíkom v taut band [11,12]. Miesto je po stlačení bolestivé, väčšinou s propagovaním bolesti jednostranne hlboko do záhlavnej oblasti, ale aj do temporálnej oblasti, očí (očná maska) a čela. Pacienti často lokalizujú bolesť na spodok lebky, ale nemajú takú priamu bolesť hlavy, aká sa objavuje vo svale splenius cervicis, ale je spojená s tenznou bolesťou hlavy [13,14]. ­Jedným z hlavných problémov u pacientov s bolesťou krku je práve porucha cervikálnej propriocepcie, ktorá následne vedie k poruchám cervikálneho senzomotorického riadenia [4]. Takéto poruchy môžu z dlhodobého hľadiska ďalej spôsobovať zmeny svalového tkaniva, zhoršovať bolesť cez periférny a centrálny nervový systém, senzibilizáciu systému a podporovať dysfunkciu pohybových vzorov [3]. Aj samotná bolesť svalov ovplyvňuje stratégie motorickej kontroly prostredníctvom centrálnych mechanizmov [15–18]. Pri štrukturálnych a funkčných zmenách v sOS je dokázaná zmena výboja, resp. citlivosti svalových vretienok, čo ovplyvňuje aferenciu a vedie ku spomínaným zmenám propriocepcie [19,20]. Chybná propriocepcia tak skresľuje priamu lineárnu interakciu medzi krčnou propriocepciou a vestibulárnou informáciou, výsledkom čoho je nesprávna subjektívna orientácia tela a priestorová psychologická reprezentácia (somatognózia), čo sa prejavuje závratmi, resp. subjektívnym vnímaním nestability [21,22].

Vyšetrenie trigger pointov v subokcipitálnych svaloch

Jedinci s TrPs v sOS a bolesťou hlavy majú zvyčajne predsunuté držanie hlavy a obmedzený rozsah pohybu v atlanto-okcipitálnom skĺbení [14]. Držanie hlavy vpredu je jednou z najčastejších abnormalít polohy krčnej chrbtice pozorovanej v klinických podmienkach. Takáto pozícia zahŕňa predĺženie horných segmentov krčnej chrbtice, vyvoláva kompresiu kranio-cervikálnych štruktúr, najmä subokcipitálneho a zadného krčného svalstva. Vizuálne hodnotenie je najbežnejším spôsobom hodnotenia držania tela jednotlivca [23]. Niekoľko štúdií [24,25] preukázalo, že manuálne hodnotenie dysfunkcií hornej krčnej chrbtice môže pomôcť správne diagnostikovať pacientov s bolesťou hlavy krčnej chrbtice. Správne manuálne hodnotenie pomáha pri diferenciálnej diagnostike medzi TrPS v sOS a dysfunkciou cervikokraniálneho skĺbenia [26]. Oblasť tesne pod lebkou, kde sú umiestnené sOS je jednou z najcitlivejších oblastí tela na palpáciu, preto by si terapeuti mali byť vedomí veľkosti tlaku používaného pri ich palpácii. Tieto svaly nie sú priamo hmatateľné, pretože ich horný m. trapezius a ostatné zadné svaly krku prekrývajú [24,25]. Aplikáciou tlaku na anatomickú projekciu sOS je možné vyvolať spomínanú bolesť z týchto svalov, ktorá je zjavne iná ako u splenius capitis alebo horných trapézových svalov. V klinickej praxi je vidieť, že palpácia každého zo sOS môže u niektorých pacientov vyvolať mierne odlišné vzorce bolesti [27]. Fernández de las Peňas et al. [25] vypracovali protokol na diagnostiku TrPS v sOS. Zahŕňa citlivosť v subokcipitálnej oblasti, vyžarujúcu bolesť vyvolanú udržiavaným tlakom a zvýšenú vyžarujúcu bolesť pri svalovej kontrakcii pri extenzii hornej krčnej chrbtice.

Vyšetrenie senzomotorickej kontroly

Na základe dostupných dôkazov sa odporúča, aby pacienti s bolesťou krku boli vyšetrení a liečení na cervikálne proprioceptívne poškodenie a poruchy senzomotorickej kontroly [2]. Na hodnotenie senzomotorickej kontroly krku u pa­cientov s chronickou bolesťou krku existuje osem testov, ako JPE (joint position error) test, posturografické vyšetrenie, vizuálny test vertikály (subjective visual vertical), test odozvy predklonu hlavy (head tilt response), fly test, test sledovania predmetu s rotáciou krčnej chrbtice (smooth pirsuit neck torsion test), test tuhosti hlavy (head stiffness) a test tyče a rámu (rod-and-frame test) [4]. Niektoré testy môžu popri meraní senzo­motorickej kontroly krčnej chrbtice súčasne obsahovať aj rôzne podsystémy podieľajúce sa na senzomotorickej kontrole, ako je okulomotorický systém a vestibulárny systém [28–32].

Posturografické meranie je lacná a časovo nenáročná technika a jej implementácia sa ukázala ako užitočná pri zisťovaní významných zmien v body sway počas rušivých situácií. Implementácia analýzy silových spektier na posturografickom testovaní môže predstavovať užitočný nástroj na zlepšenie hodnotenia funkcie krčnej chrbtice aj z hľadiska sledovania rehabilitačnej liečby [33]. Pri posturografickom meraní sa využívajú aj pohyby hlavy, ktoré podľa viacerých autorov výrazne zvyšujú pohyb pôsobiska reakčnej sily podložky – centre of pres­sure (CoP) [34,35].

Terapia trigger pointov v subokcipitálnych svaloch, bolesti krku a bolesti hlavy

Pri cervikogénnej bolesti hlavy spojenej s TrPs v sOS sa používa množstvo liečebných postupov, ako je elektro­terapia, kinezioterapia a manuálne techniky [36–38]. Na inaktiváciu TrPs sa z manuálnej terapie využívajú techniky ako je ischemická kompresia,TrP kompresia kombinovaná s aktívnou kontrakciou svalu, spray and stretch, postizometrická relaxácia, neuromuskulárne prístupy [13,39]. Je ťažké vyhodnotiť, ktoré manuálne prístupy sú najúčinnejšie, keďže v skutočnosti väčšina terapeutov používa multimodálny prístup [40]. Nápravné opatrenia zahŕňajú posturálnu korekciu, ergonomické hodnotenie, posilňovanie a self-stretching.

Karegeannes et al. [2] odporúča pri liečbe TrPs v sOS udržiavanie krku v teple, úpravu polohy hlavy pri bežných a pracovných činnostiach spolu so správnym držaním celého tela, stretching krátkych a dlhých extenzorov krku, s manuálnou asistenciou pacienta, s rukou pod os occipitale, manuálnu terapiu nespomína. Účinnosť manuálnej terapie TrPs v suboccipitálnych svaloch a s tým spojenou bolesťou hlavy môže mať podľa niektorých autorov pozitívne účinky na samotnú intenzitu a frekvenciu bolesti, ale je potrebných viac štúdií na posilnenie dôkazov o účinkoch manuálnej terapie u subjektov s tenznou bolesťou hlavy [41]. Konkrétne myofasciálna release technika (MFR) sa zameriava na uvoľnenie skráteného svalu a napätia [38]. Existuje množstvo stavov a symptómov, ktoré rieši uvoľňovacia terapia myofasciálneho systému. Technika MFR využíva jemný tlak a strečing (v oboch formách priameho aj nepriameho prístupu) s úmyslom zníženia bolesti, optimalizácie dĺžky a uvoľnenia fasciálnych obmedzení spôsobených zranením, stresom, opakovaným statickým zaťažením [42]. Podľa Ramezani et al. [38] aplikácia MFR a bežné cvičenia vedú k rýchlemu a skorému návratu zníženia intenzity bolesti, frekvencie a prahu tlakovej bolesti u pacientov s cervikogénnou bolesťou hlavy. Ako už bolo spomenuté, u pacientov s bolesťou krku by sa malo myslieť aj na terapiu proprioceptívnych porúch a porúch senzomotorickej kontroly, ktorá má vplyv jednak na zlepšenie propriocepcie v oblasti krčnej chrb­tice, ale aj na chronickú bolesť krku [25], zlepšenie funkcie krčnej chrbtice a rovnováhy [20], či cervikokraniálneho skĺbenia [43]. Podľa Penga et al. [4] sa propriocepcia v oblasti krčnej chrbtice môže zlepšovať prostredníctvom ovplyvňovania, resp. znižovaním bolesti, čo ale nie je potvrdené výskumom. Zároveň však dodáva, že je dôležité zníženie napätia svalov krku spôsobené bolesťou kvôli zlepšeniu posturálnych funkcií, čo v obrat môže viesť k normalizácii proprioceptívnych signálov z krčných svalov a znižovaniu senzorického nesúladu. O konkrétnej lokálnej liečbe na úľavu od bolesti krku v prepojenosti na zlepšenie senzomotorických funkcií sa nehovorí [4].

Cieľ práce

V našej práci sme zisťovali bezprostredný vplyv MFR u pacientov s TrPs v sOS na ich posturálnu stabilitu (PS). Vplyv MFR na bolesti krku je známy, otáznym však zostáva vplyv MFR na aktuálny stav propriocepcie a PS, čo bolo predmetom tejto štúdie.

Metodika

Charakteristika výskumného súboru

Štúdie sa zúčastnilo 12 pacientov s diagnostikovanými TrPS v sOS (12 žien, vek 39 ± 10,5). Účastníkmi boli vybraní pacienti, ktorí prichádzali na rehabilitačnú liečbu s bolesťami hlavy spojenej s bolesťou v subokccipitálnej oblasti a zistenými TrPs v týchto svaloch. Všetci pacienti podstúpili vyšetrenie krčnej chrbtice skúseným fyzioterapeutom s viac ako 15 rokmi praxe, ktoré obsahovalo palpačné vyšetrenie sOS a splnili kritériá pre zaradenie do výskumu. Všetky subjekty podpísali informovaný súhlas schválený Etickou komisiou Prešovskej univerzity v Prešove.

Kritériá pre zaradenie do výskumu

–          Predsunuté držanie hlavy,

–          TrPS v sOS s vystreľujúcou bolesťou, vyvolanou udržiavaným manuálnym tlakom,

–          bolesti hlavy aspoň 1× týždenne za posledný mesiac.

Vylučovacie kritériá

–          Prítomnosť symptómov autonómneho systému, vertigo, či poruchy zraku,

–          intenzívna špecifická bolesť krku spôsobená herniaciou disku, stenózou spinálneho kanála alebo cervikálnou spondylózou,

–          akýkoľvek stav, ktorý by mohol kontraindikovať techniku MFR v hornej cervikálnej oblasti,

–          fyzioterapia krčnej chrbtice a bolesti hlavy za posledný týždeň.

Priebeh merania

Táto experimentálna štúdia bola zameraná na zistenie okamžitého účinku myofasciálnych techník na PS u pacientov s reflexnými zmenami v sOS. Pri vstupnom klinickom vyšetrení pacientov sa vyšetrila PS pomocou stabilometrickej platformy (Sensor Medica, Software Freestep, Taliansko; celková plocha platformy je 635 mm × 700 mm, aktívny povrch snímačov – 500 mm × 600 mm, vzorkovacia frekvencia je 300–350 Hz v reálnom čase). Následne boli pacienti ošetrení MFR v sOS (obr. 1), podrobne popísanou v štúdii Ramezani et al. [38]. Celkové ošetrenie trvalo do 10 min a bezprostredne po ošetrení podstúpili všetci pacienti opakovane posturografické vyšetrenie.

Pri stabilometrickom hodnotení sa posudzovali oscilácie tela pri umiestnení subjektu na silovú plošinu (Sensor Medica, Taliansko) v ortostatickej polohe s rukami po stranách, s pätami cca 4 cm od seba a s predkolením vytočeným von pod uhlom 30°. Toto hodnotenie sa vykonalo prostredníctvom Cervical testu, (software Freestep, Sensor Medica, Taliansko), ktorý zahŕňa:

1. postoj so vzpriameným držaním hlavy, so zatvorenými očami po dobu 51,1 s v súlade s Rombergovým testom;

2. postoj s retroflexiou hlavy so zatvorenými očami, takisto po dobu 51,1 s.

Vyšetrenie postoja so záklonom hlavy sa vysvetľuje viacerými autormi tým, že takýto postoj spôsobuje deaferentáciu proprioceptorov zo záhlavnej oblasti, ktorá je veľmi dôležitá pri udržiavaní PS [44]. Posturografický záznam s hlavou pacienta v retroflexii bol navrhnutý ako spoľahlivý senzitívny test na diagnostiku stability spojenej s cervikálnou dysfunkciou a ako diagnostické „doladenie“ stabilometrie [45,46].

Merané parametre a spracovanie dát

Pre hodnotenie PS sme použili parametre, ktoré charakterizujú pohyb CoP v stoji (obr. 2). Posun CoP bol analyzovaný posudzovaním nasledujúcich parametrov: 1. dĺžka CoP trajektórie; 2. plocha elipsy CoP; 3. priemerná rýchlosť CoP;  4. priemerná hodnota pohybu CoP v anterioposteriórnom smere; 5. priemerná hodnota pohybu CoP v mediolaterálnom smere; 6. smerodajná odchýlka pohybu CoP v mediolaterálnom a 7. v anteroposteriórnom smere.

Namerané dáta boli spracované v programe STATISTICA 13.0 (TIBCO Software Inc., CA, USA). Vzhľadom k nízkemu počtu probandov, ktorí tvorili experimentálnu skupinu, sme pre posúdenie signifikantnosti rozdielu nameraných hodnôt použili neparametrický Wilcoxonov poradový test. Rozdiely boli posudzované na hladine významnosti α = 0,05.

Výsledky

Bezprostredný vplyv manuálneho ošetrenia reflexných zmien v sOS na PS sa preukázal v niektorých hodnotených stabilometrických parametroch (tab. 1). V stoji so vzpriameným držaním hlavy a zatvorenými očami došlo po terapeutickom zásahu ku štatisticky významnému zhoršeniu PS na hladine p < 0,05 v dĺžke trajektórie CoP (pred ošetrením MFR (Pre) 72,78 ± 86,31; po ošetrení MFR (Post) 106,62 ± 115,93; p = 0,045); priemernej hodnote pohybu CoP v anterioposteriórnom smere (Pre 1,00 ± 8,34; Post 2,70 ± 7,79; p = 0,030) a v smerodajnej odchýlke pohybu CoP v anteroposteriórnom smere (Pre 1,71 ± 1,14; Post 2,27 ± 1,19; p = 0,047). V stoji so zaklonenou hlavou došlo ku štatisticky významným zmenám v priemernej hodnote pohybu CoP v anterioposteriórnom smere v zmysle zvýšenia výchyliek po terapii (Pre 1,36 ± 9,14; Post 3,14 ± 7,69; p = 0,010) a takisto aj zvýšeniu priemerných hodnôt pohybu CoP v mediolaterálnom smere po terapii (Pre –16,33 ± 14,02; Post –19,82 ± 14,50; p = 0,008).

Diskusia

Cieľom tejto štúdie bolo zistiť, či MFR technika u pacientov s TrPs na sOs ovplyvní ich stabilometrické parametre. Výsledky poukazujú na neočakávané zhoršenie niektorých stabilometrických parametrov bezprostredne po ošetrení MFR technikou. Tieto zistenia sú v kontraste s výsledkami niekoľkých štúdií, ktoré skúmali vplyv manuálnej terapie na posturálnu kontrolu. Totožnú štúdiu, ktorá by skúmala PS bezprostredne po terapii sOS sme nenašli, ako ani štúdie, ktoré by skúmali vplyv akejkoľvek manuálnej techniky na sOS v súvislosti s PS. Veľmi podobnú štúdiu vykonali Fisher et al. [47], kde skúmali okamžitý účinok manipulácie krčnej chrbtice na PS. Ich štúdia nedokázala preukázať vplyv jednorázovej manipulácie krčnej chrbtice na CoP parametre. Amato et al. [26] preukázali zlepšenie niektorých stabilometrických ukazovateľov po autoterapii MFR u pacientov s migrénou po 10 dňoch terapie. Takisto Reid et al. [48] uvádzajú zlepšenie posturálnej stability v stoji so zaklonenou hlavou u pacientov so závratmi a bolesťou krčnej chrbtice po aplikácii mobilizačnej techniky v krčnej oblasti avšak po niekoľkotýždňovom sledovaní. Niektorí autori [27,49] skúmali vplyv manipulačných techník na krčnú chrbticu u asymptomatických jedincov. V týchto štúdiách sa preukázalo zlepšenie posturálnej kontroly po jednorázovej manipulácii. V súvislosti s liečbou, konkrétne s manuálnou terapiou v oblasti krčnej chrbtice a jej vplyvom na PS sa v literatúre podáva niekoľko vysvetlení, ktorými by sme mohli vysvetliť výsledky našej štúdie.

Najvýznamnejším faktorom popisovaným v súvislosti s výchylkami CoP u pacientov so symptómami signalizujúcimi poruchy v krčnej chrbtici je bolesť. Schabrun et al. [50] preukázali zmeny v somatosenzorickej kôre počas bolesti aj po nej, zatiaľ čo zmeny v motorickej kôre sa objavili až po odznení bolesti, čo malo ešte väčší vplyv na výchylku CoP. Všetci pacienti v našej výskumnej vzorke udávali bolesť v krčnej chrbtici, teda tento faktor mohol zapôsobiť aj v tomto prípade. Navyše u pacientov s prítomnosťou TrPS v sOS sa udáva aj bolesť hlavy len pri položení hlavy na vankúš, čo sa vysvetľuje pôsobením hmotnosti os occipitale na TrPS v záhlaví [12].

Abnormálne kortikálne spracovanie proprioceptívnych informácií pri bolestiach krčnej chrbtice a ich vplyv na PS popisujú viacerí autori [51,52]. Podporujú to aj teórie, v ktorých sa tvrdí, že svalové vretienka zvyšujú svoju pokojovú excitabilitu až o 200 % po natiahnutí svalu oproti režimu pred natiahnutím [53]. Pri technike MFR sa síce svaly priamo nenaťahujú, ale rovnako dochádza ku zvýšenej reakcii svalových vretienok [13], či oneskorenej svalovej relaxácii po kontrakcii svalov [54]. Napriek všetkým týmto teóriám Peng et al. [4] upozorňujú vo svojej naratívnej prehľadovej štúdii venovanej zhoršeniu propriocepcie pri bolestiach krku, že kvalitný výskum v tejto oblasti stále chýba. Na zvýšené CoP výchylky môžu mať u pacientov s dlhodobými ťažkosťami s krčnou chrbticou vplyv takisto aj pasívne pohyby hlavy [50], ktoré sú súčasťou manuálnej terapie, či samotná zmena polohy z ľahu do stoja [47]. Burstein et al. [13] ešte uvádzajú jeden dôležitý fakt, ktorý môže súvisieť so zmenami CoP výchyliek a to, že relaxácia svalov v oblasti krčnej chrbtice prostredníctvom MFR spôsobuje náhly vazodilatačný efekt. Za zmien­­ku stojí aj teória o „zmyslovom prevážení“, kde posturálny systém a centrálny nervový systém pri ohrození kvality senzorických informácií môžu reorganizovať hierarchiu senzorických informácií a klásť dôraz na ostatné systémy, ako napr. vestibulárny systém alebo propriocepciu z dolných končatín [55,56]. Čisto hypoteticky takéto zmyslové preváženie mohlo nastať aj u pacientov v tejto štúdii a po zásahu do reflexných zmien v sOS mohlo dôjsť k novej reorganizácii senzorických informácií, čo mohlo aktuálne spôsobiť väčšie výchylky CoP.

Cieľom tejto práce bolo zistiť okamžitý vplyv MFR techniky zameranej na TrPs v sOS na PS. Väčšina štúdií zameraných na vplyv myofasciálnych techník, resp. iných prístupov manuálnej terapie na TrPS v sOS popisuje subjektívny pocit zlepšenia u pacientov, zmiernenie bolesti, či zlepšenie rozsahov pohybu hlavových kĺbov [12,13,33,38,41,57,58], ale neskúmal sa vplyv na PS. Dá sa predpokladať, že TrPS v sOS majú na PS veľký vplyv, pretože horná časť krčnej chrbtice je dôležitým komunikačným centrom v zmysle sprostredkovaných a koordinovaných reflexov, ktoré napomáhajú udržiavať PS. Preto aj akýkoľvek zásah do týchto svalov môže vyvolať neočakávanú reakciu posturálneho systému.

Limity štúdie

Limitom našej štúdie je malý počet probandov, preto je potrebné výsledky ešte potvrdiť štúdiami s väčším počtom účastníkov. Hodnotili sme len účinky bezprostredne po terapii, takže nevieme či rozdiely pretrvávajú aj s dlhším časovým odstupom. Experimentálny dizajn štúdie by potreboval kontrolnú skupinu, ktorú v tejto štúdii nemáme. Nakoniec len jeden terapeut vykonával terapiu u pacientov, čo môže obmedziť zovšeobecnenie výsledkov.

Záver

Pri určení vplyvu MFR na PS bezprostredne po aplikácii, sme našli významné rozdiely v niektorých posturografických parametroch v zmysle zvýšenej nestability pacientov oproti stavu pred terapiou. Šlo o pacientov, ktorým sa MFR ošetrovali Trps v sOS. Odporúčame, aby kvôli bezpečnosti takíto pacienti ostali po terapii v bezpečnej polohe, nenáročnej na PS. Najmä pacienti, ktorí majú po manuálnej terapii absolvovať ešte kinezioterapiu, kde okrem bezpečnosti by toto mohlo mať vplyv aj na kvalitu cvičenia. Tieto poznatky by mohli pomôcť pri zlepšení bezpečnosti a kvality rehabilitačnej liečby pacientov.

Doručené/Submitted: 6. 6. 2022

Prijaté/Accepted: 4. 10. 2022

Korešpondenčný autor:

PhDr. Miloslav Gajdoš, Ph.D.

Katedra fyzioterapie,

Fakulta zdravotníckych odborov,

Prešovská univerzita v Prešove

Partizánska 1

080 01 Prešov

Slovenská republika

e-mail: miloslav.gajdos@unipo.sk