Vyhodnocení efektu komplexní rehabilitační péče u dětí s dětskou mozkovou obrnou po prvním roce fungování nového kódu OD 0035 v Sanatoriích Klimkovice

Súhrn

Autoři předkládají první zkušenosti s novým ošetřovacím dnem následné komplexní intenzivní léčebně rehabilitační péče dětských pacientů s dia­gnózou dětské mozkové obrny, která má přidělený kód Ministerstvem zdravotnictví 0035. Tato péče je tedy hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Efekt terapie je hodnocen standardizovaným GMFM-88 (gross motor function measure) testem. V souboru bylo hodnoceno celkem 32 dětí s průměrným věkem 8,4 let. Převažovaly děti s III. stupněm psychomotorického postižení dle GMFCS (gross motor function classification system). Efekt terapie probíhající 2× ročně s délkou rehabilitačního pobytu vždy 1 měsíc je statisticky významný nejen v celkovém skóre, ale také v jednotlivých položkách GMFM testu. Zlepšení se týká pohybových dovedností ve všech posturálních polohách. Děti profitují nejen v rovině pohybové, ale i na úrovni rozvoje kognitivních funkcí a v celkovém vývojovém trendu.

Klíčová slova:

dětská mozková obrna – neurorehabilitace – efekt terapie – Sanatoria Klimkovice

 Úvod

Dětská mozková obrna (DMO) je raně vzniklé poškození mozku v období buď před porodem, během porodu, nebo brzy po něm, které se projevuje převážně v poruchách držení těla, hybnosti, obratnosti, koordinace, řeči a intelektu, často je provázeno vrozenými deformitami, smyslovými vadami, epilepsií a poruchami svalového tonu a cítivosti [1]. Jedinou známou kauzální léčbou DMO je řešení jejích důsledků, které se v rámci vývoje dětského organizmu objeví, a to formou komplexní léčebně rehabilitační péče a další specializované péče s korekcí přidružených deficitů (oftalmologická, audiologická, logopedická, ortopedická aj.) [2]. Rehabilitační péči může dítě absolvovat ambulantní formou v místě bydliště dle potřeby po domluvě s dětským nebo odborným lékařem a k tomu mohlo 1× ročně navštívit lázeňské zařízení nebo odborný léčebný ústav (OLU).

Komplexní lůžková rehabilitační péče do roku 2020

Do roku 2020 probíhala rehabilitační péče v lůžkových zařízeních u dětí s DMO de facto beze změny ve stejném režimu několik desítek let. Vyšší nároky na délku, intenzitu i frekvenci terapie nebyly oproti jiným dia­gnózám zohledněny. Pojišťovna hradila v průměru tři procedury denně bez bližší časové specifikace, bez nutnosti individuální terapie či logopedie. V případě lázeňského pobytu byla jednou z těchto procedur jodobromová koupel – přírodní léčivý zdroj. Takto vedená terapie byla málo účinná a neodpovídala potřebám neurologické dia­gnózy DMO. Protože jsme si uvědomovali nutnost věnovat těmto dětem více času pro terapii i potřebu vyšší intenzity a frekvence, vznikly v Sanatoriích Klimkovice pacientem hrazené nadstandardní intenzivní programy. Tyto programy probíhaly několik let s velmi vysokou pozitivní odezvou na straně rodičů dětí s DMO. Ze strany rodičů se tak pochopitelně vytvořil tlak a oprávněný požadavek na to, aby se tato intenzivnější forma rehabilitace hradila z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tým terapeutů s podporou vedení Sanatorií Klimkovice proto provedl v letech 2015–2017 pilotní studii, jejímž výsledkem byl nezpochybnitelně vyšší efekt takto vedené terapie (graf 1). Na základě této studie byla zahájena jednání se Společností rehabilitační a fyzikální medicíny ČSL JEP, Ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami s cílem možnosti úhrady vyšší intenzity i frekvence rehabilitační péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Důsledkem jednání byl vznik nového kódu ošetřovacího dne odborného léčebného ústavu 0035, který umožňuje vyšší intenzitu i frekvenci komplexní rehabilitační péče dětem s DMO všem zařízením, která splňují dané požadavky na poskytovatele této péče. Od ledna roku 2021 došlo tedy k velké změně v možnostech rehabilitační péče v lůžkových zařízeních OLU u dětí s dia­gnózou DMO.

 

Komplexní lůžková rehabilitační péče nově – nový kód ošetřovacího dne 0035

Intenzivní neurorehabilitační program OD 0035 hrazený zdravotní pojišťovnou 2× ročně znamená průměrně min. 4 hod terapii denně 7 dní v týdnu. Reálně toto množství procedur probíhá během 6 dnů a 7. je určen na odpočinek. Na jeden návrh absolvuje dítě dva pobyty po 28 dnech v období 1 roku (min. odstup 6 měsíců). Dítě je hodnoceno na začátku prvního pobytu a na konci druhého pobytu (GMFM-88 + psychologické vyšetření (výběr z testů)). Dítě musí splňovat několik kritérií pro vstup do tohoto intenzivního programu:

• 1–18 let s dia­gnózou DMO;
• stupeň tíže psychomotorického deficitu I.–IV. dle GMFCS E-R;
• dítě je schopno přijímat komplexní rehabilitační péči v rozsahu v průměru 4 hod denně.

 

Kritéria pro setrvání v programu pro další rok:

• zlepšení v testech GMFM o 5 % (věk do 7 let), o 2 % ve věku od 8 let.

Pokud dítě splní toto minimální zlepšení, může v dalším roce opakovat dalších 2× 28 dnů.

 

Charakteristika souboru a metoda

Během prvního roku, kdy intenzivní komplexní rehabilitační péči již hradila zdravotní pojišťovna, absolvovalo pobyt v Sanatoriích Klimkovice celkem 109 dětí. Mnoho z nich jeden ze dvou pobytů nedokončilo nebo přerušilo pro různé zdravotní obtíže. Proto bylo do studie zařazeno nakonec jen 32 dětí. Z toho bylo 18 dívek a 14 chlapců, s průměrným věkem 8,4 let. Dle GMFCS [3] převažovaly děti se stupněm III.

Léčebný pobyt obsahoval průměrně 4 hod terapie denně 7 dnů v týdnu a tento pobyt se opakoval 2× během roku. V Sanatoriích Klimkovice je na základě klinických zkušeností kladen důraz na individuální aktivní terapii, přestože to podmínky kódu nevyžadují. Rámcový léčebný plán pro 4týdenní pobyt je uveden v tab. 1. Během našeho sledování jsme děti navíc otestovali ještě na konci prvního pobytu a na začátku druhého pobytu. Oproti pilotní studii, v níž pro vysokou finanční náročnost (kterou nesla Sanatoria za podpory Moravskoslezského kraje) bylo v souboru pouze 13 dětí, nám roční zkušenost s novým kódem OD 0035 umožnila hodnotit výsledek na větším souboru (tab. 1).

K hodnocení efektu rehabilitační péče byl zvolen mezinárodně používaný, standardizovaný GMFM-88 položkový test vytvořený pro hodnocení motoriky dětí s DMO [4]. Test je rozdělen do pěti oblastí označených písmeny A–E. Skóre 0–3 (0 znamená, že pohyb ani nezačne, a 3 zvládne samostatně).

• A oblast zahrnuje testy v nejnižší posturální poloze – lehu. Celkem 17 položek testu hodnotí schopnost a charakter lehu na zádech a břiše v rámci vývojové kineziologie (kvalitu kontroly polohy hlavy, stabilitu lehu, schopnost elevovat horní končetinu, schopnost přetáčení na záda, na břicho, pivotovat atd.).
• B oblast zahrnuje testy ve vyšší posturální poloze – sedu. Celkem 20 položek testu hodnotí schopnost a kvalitu sedu (schopnost dostat se do sedu, stabilita sedu, různé přesuny ze sedu, různé druhy sedu atd.).
• C oblast zahrnuje testy zaměřené na lezení a klečení. Celkem 14 položek testu hodnotí schopnost se do polohy na čtyřech dostat, stabilitu této polohy, schopnost lézt vpřed, schopnost dostat se z této pozice do vysokého kleku apod.
• D oblast hodnotí nejvyšší posturální polohu – stoj. Celkem 13 položek testu hodnotí schopnost stoje (s oporou, bez opory, schopnost dostat se do stoje, ze stoje do jiné polohy atd.).
• E oblast hodnotí schopnost chůze, běhu a skákání. Celkem 24 položek testu hodnotí schopnost chůze (do strany, vpřed, vzad, s oporou, bez opory, dovednost překročit překážku, kopnout do předmětu, chůze do a ze schodů, seskočení atd.).

Celkové průměrné hodnocení bylo vyjádřeno jako průměr ze všech oblastí A–E.

Hodnocení jednotlivých oblastí (A–E) a celkové průměrné hodnocení jedince se dále matematicky zpracovává dle daného vzorce, kdy konečný výsledek se udává v procentech. Limit jejich potenciálu je pak 100 %. Pro vyhodnocení vstupních a výstupních hodnot byl použit párový Wilcoxonův test. Statistické testy byly hodnoceny na hladině statistické významnosti 1 %.

Děti byly při vstupu na první pobyt také komplexně psychologicky vyšetřeny (výběr z testů dle věku dítěte). Byla posouzena jejich aktuální vývojová úroveň, jejich silné a slabé stránky, osobnostní předpoklady a schopnost spolupráce. Při druhém pobytu bylo kontrolní psychologické vyšetření zaměřeno na posouzení vývojového trendu, zejm. v trénovaných oblastech kognice, příp. doplněno o podrobnější zmapování dalších kognitivních funkcí a byla upravena doporučení pro další práci.

Výsledky a diskuze

U sledované skupiny 32 dětí došlo k statisticky významnému zlepšení během prvního i druhého pobytu. Pokud porovnáme zlepšení za 1 rok, tedy po dvou pobytech, vidíme zlepšení ještě výraznější. Ze vstupní hodnoty 65,3 došlo ke zvýšení na 82,8 (graf 2, tab. 2). Při pobytu v domácím prostředí mezi 1. a 2. pobytem dochází také ke zlepšení, protože dítě zužitkovává a fixuje nově vzniklé dovednosti z prvního pobytu. Aplikace nových dovedností do běžného života je cílem každého pobytu, dochází tím k následnému používání, a tím udržování nově získaných dovedností. Efekt tedy „nevyšumí“ a je dlouhodobě udržitelný. Nicméně tento efekt nastává jen u 47 % dětí (graf 3).

Během prvního i druhého pobytu došlo ke statisticky významnému zlepšení, a to u všech dětí (100 %). V období mezi pobyty došlo sice také ke zlepšení, ale nebylo statisticky významné. Navíc ke zlepšení došlo jen u 47 % dětí, u 47 % došlo ke zhoršení a 2 % dětí zůstala beze změny (graf 2).

Zajímavé se jeví porovnání efektu terapie OD 0035 s monoterapií na Lokomatu a Lokomatu ve spojení s virtuální realitou (VR). Autoři studie z roku 2013 [5] sledovali soubor 20 dětí s DMO na Lokomatu a 26 dětí cvičilo na Lokomatu ve spojení s VR po dobu 4–6 týdnů s celkovým počtem 20 terapií. Převažovaly děti kategorie III dle GMFCS stejně jako v našem sledovaném souboru a věková skladba byla taktéž obdobná. Na grafu 4 je patrný zajímavý efekt, kdy terapie na robotickém trenažéru chůze v obou případech (s/ bez VR) dosahovala menšího zlepšení než náš soubor v oblasti D a E. Tyto oblasti hodnotí stoj a chůzi. Naproti tomu robotická terapie, zejména ve spojení s VR, dosahovala překvapivě nejvyššího zlepšení v nejnižších posturálních polohách (graf 4).

Autoři španělské analýzy 32 studií zabývajících se porovnáním efektu terapie na robotickém přístroji s konvenční rehabilitací [6] došli k závěru, se kterým nelze než souhlasit. Navzdory velké variabilitě, která existuje ve vztahu ke struktuře, periodizaci a délce ošetření, lze konstatovat, že terapie na robotickém systému nepředstavuje sama o sobě terapii, ale spíše že je dobrým doplňkem konvenční léčby (graf 4).

Z hlediska jednotlivých kategorií došlo k nejmenšímu zlepšení (přesto statisticky významnému) v oblasti testů hodnotících aktivitu v nejnižší posturální poloze (leh, plazení) a oblasti B, tedy testy v sedu. Naproti tomu k nejvyššímu zlepšení došlo v kategorii D, tedy testy hodnotící stoj (graf 5 a 6, tab. 3), nicméně všechna zlepšení ve všech kategoriích jsou statisticky významná. Může být diskutabilní, jak velká změna, i když je statisticky významná, je také významná klinicky. Russel et al. [7] uvádějí už 6% změnu v GMFM skóre jako klinicky relevantní. Dle tab. 3, kdy nejnižší zlepšení je o 7,8 % (v celkovém skóre), lze říci, že efekt intenzivní neurorehabilitace má jednoznačně i klinický dopad. Potvrzují to mimo jiné i sdělení rodičů komentující úkony dítěte v běžném životě.

Vzhledem k faktu, že už vstupní hodnoty byly v oblastech A a B relativně vysoké (85,3 % a 88,3 %), nelze očekávat tak výrazné zlepšení jako u vyšších posturálních poloh (graf 6). Podstatné je také uvědomit si, že test bohužel nehodnotí kvalitu motorické kontroly užívané k provedení činnosti, stejně tak nezobrazí využití motorických funkcí v kontextu činnosti v každodenním životě – schopnost aplikace do aktivit denního života (ADL – activity of daily living). Hodnotí tedy pouze samostatný sledovaný úspěch v úkolech motorické funkce, nikoli způsob, jakým je funkce provedena. Tento aspekt se pravděpodobně nejvíce projevil v kategorii E.

Kromě faktu, že zlepšení v celkovém skóre i v jednotlivých kategoriích jsou statisticky významná, je zajímavé i množství dětí, u nichž došlo ke zlepšení. Nejvíce dětí se zlepšilo v kategorii E, tedy testy týkající se chůze, a samozřejmě v celkovém skóre (graf 7).

U většiny dětí byl psychologem zjištěn při druhém pobytu pozitivní vývojový trend, a to zejm. u dětí, u nichž není vývojové opožďování příliš výrazné (jejich intelekt není situován pod úrovní pásma středně těžké mentální retardace. Výraznější progres bývá patrný u dětí mladšího věku, které ještě nedosáhly svého vývojového maxima.) Také u starších dětí, příp. dětí s hlubším mentálním deficitem, bylo ve většině případů patrné zlepšení v oblasti komunikace a spolupráce. U všech dětí byl zaznamenán posun v rozvoji jejich sociálních kompetencí, děti velmi pozitivně reagují na kontakt s vrstevníky s podobným typem postižení, vzájemně se od sebe učí novým dovednostem, stávají se samostatnějšími. Pozitivní dopad účasti v intenzivním neurorehabilitačním programu byl patrný též v oblasti regulace emocí a rozvoje reálného sebepojetí, přijetí handicapu. Nebyly zaznamenány případy, kdy by děti měly potíže zvládat nároky intenzivního neurorehabilitačního programu.

Součástí psychologické péče v programu OD 0035 bylo výchovné poradenství rodičům, dále byla dle potřeby poskytována podpůrná psychologická péče jak dětem, tak rodičům. Protože neexistuje jednotná neuropsychologická testovací baterie pro děti, nelze soubor hodnotit statisticky.

Závěr

Naše roční zkušenosti potvrdily výsledek pilotní studie, že efekt intenzivní neurorehabilitace s vyšší frekvencí, a to 2× ročně, je významný. Týká se pohybových dovedností ve všech posturálních polohách. Děti profitují nejen v rovině pohybové, ale i na úrovni rozvoje kognitivních funkcí a v celkovém vývojovém trendu. Přestože obsah nového kódu OD 0035 není blíže specifikován a poskytovatel musí dodržet pouze celkový čas terapií (v průměru 4 hod denně), lze doporučit individuální terapie v minimální časové dotaci 1,5 hod v průměru denně.

Doručeno/ Submitted: 5. 7. 2023
Přijato/ Accepted: 9. 10. 2023

 

Korespondenční autor:
PhDr. Romana Holaňová
AquaKlim, s. r. o.
Hýlov 24
742 84 Klimkovice
e-mail: rholanova@sanklim.cz