Torakotomie pro hrudní trauma

Souhrn

Hrudní trauma je vedle kraniotraumatu jednou z hlavních úrazových příčin úmrtí, zejména mladých osob. Autoři retrospektivně analyzují soubor 42 zraněných, kteří podstoupili v období 2000–2004 akutní torakotomii pro úraz na Chirurgické klinice FN Plzeň. Nejmladšímu operovanému mužského pohlaví bylo 10 a nejstaršímu 73 let, průměr 33,1 let. Nejmladší žena byla 26letá a nejstarší 56letá, průměr 47,2 let. Ve 30 případech (71,4 %) se jednalo o tupé poranění, ve 12 případech (28,6 %) o poranění penetrující. Příčinou těchto poranění byly 31x (73,8 %) dopravní nehody, 5x suicidium (4x ostrým předmětem, 1x skokem z výše), 3x napadení druhou osobou (střelnou či bodnou zbraní), 3x ostatní.

Indikací k urgentní torakotomii je především významné, přímo život ohrožující krvácení. Za indikaci k akutní torakotomii (do 24 hod) autoři považují: a) pokračující krvácení, odvod krve hrudním drénem>1000 ml jednorázově, nebo >200 ml/h prvních 5 hodin z jedné strany hrudníku, b) významný, trvalý airleak hrudním drénem, c) ventilační selhání pro významné krvácení do dýchacích cest a d) kompresi horní duté žíly hemomediastinem či emfyzémem.

Klíčová slova:
torakotrauma, polytrauma, indikace torakotomie.

Úvod

Trauma obecně je v hospodářsky vyspělých zemích nejčastější příčina úmrtí v prvních čtyřech dekádách života. Například v USA je pak vlastní hrudní trauma po kraniotraumatu druhé v pořadí co do počtu úrazových příčin úmrtí [4]. Evropské statistiky ukazují, že se hrudní trauma podílí na každém druhém úmrtí při dopravních nehodách nejčastější zraňující příčině. Většina běžných torakotraumat je řešena konzervatině. Malá skupina hrudních úrazů vyžaduje neodkladnou, resp. akutní torakotomii.

Oč méně častá je tato indikace, o to závažnější bývá charakter poranění co do délky hospitalizace, morbidity i mortality. Indikace i vlastní operace je mnohdy obtížná a vyžadující dostatek zkušeností.

Metodika

Retrospektivně analyzujeme soubor nemocných, kterým byla provedena torakotomie akutně po úrazu (do 24 hodin). V pětiletém období 2000–2004 bylo na Chirurgické klinice FN Plzeň Lochotín provedeno celkem 42 akutních torakotomií pro poranění hrudníku. Spádová oblast naší nemocnice pro tento typ operace, resp. úrazu čítá odhadem asi 500 000 obyvatel. U takto operovaných jsme hodnotili

především mechanismus úrazu, sdružená poranění, typ torakotomie, chirurgický výkon a příčiny peroperačních úmrtí. Prezentujeme naše výsledky a zkušenosti s tímto závažným typem poranění.

Výsledky

V uvedeném období podstoupilo akutní torakotomii 38 mužů (90,5 %) a 4 ženy (9,5 %). Nejmladšímu operovanému mužského pohlaví bylo 10 a nejstaršímu 73 let, průměr 33,1 let. Nejmladší žena byla 26letá a nejstarší 56letá, průměr 47,2 let. Ve 30 případech (71,4 %) se jednalo o tupé poranění, ve 12 případech (28,6 %) o poranění penetrující. Příčinou těchto poranění byly 31x (73,8 %) dopravní nehody, 5x suicidium (4x ostrým předmětem, 1x skokem z výše), 3x napadení druhou osobou (střelnou či bodnou zbraní), 3x ostatní případy.

Nejčastějším přístupem do hrudní dutiny byla různě modifikovaná posterolaterální torakotomie, svým průběhem přizpůsobená úrazu měkkých tkání hrudníku a operačnímu nálezu – provedená celkem 20x vpravo, 17x vlevo, dále 2x byla provedena levostranná torakofrenolaparotomie, 2x příčná, oboustranná torakotomie a 1x střední sternotomie. Prakticky ve všech případech byla tato poranění provázena plicní kontuzí. Jako dominující, nejzávažnější poranění byla plicní lacerace, resp. ruptura některého plicního laloku celkem u 17 nemocných (40,5 %). U těchto raněných jsme provedli 9x suturu lacerace, 3x klínovitou resekci, 4x lobektomii a 1x bilobektomii. Poranění bronchu jsme ošetřovali ve 3 případech (7,0 %), 2x suturou léze, 1x střední lobektomií při izolovaném poranění střední průdušky [8]. Ve 13 případech (30,1 %) jsme prováděli suturu ruptury bránice. Třikrát dominantním poraněním bylo krvácení z interkostálních cév, ošetřené ligaturami resp. elektrokoagulací. Poranění srdce jsme při operaci ošetřovali 4x (9,6 %), navíc jednou nástěnné poranění perikardu ošetřené suturou. Jednou jsme úspěšně přešili bodnou lézi na pravé, jednou na levé komoře, jednou na pravé srdeční síni a jednou jsme se neúspěšně pokoušeli ošetřit rozsáhlou rupturu levé komory srdeční s těžkým zhmožděním myokardu polytraumatizovaného zraněného (pacient exitoval během výkonu) [7]. Dvakrát (4,8 %) jsme se neúspěšně pokoušeli ošetřit krvácení z hilových struktur a mediastina, vždy navíc provázené dalšími závažnými úrazy takto polytraumatizovaných pacientů, které skončily též peroperačním exitem. Současná laparotomie byla provedena v jedné operační době celkem u 19 raněných (45,2 %), přičemž ve 12 případech (28,6 %) jsme pak prokázali poranění jater, v 9 případech (21,4 %) poranění sleziny – 8x provedli splenektomii, jednou záchovnou operaci. Jedenkrát jsme zjistili laceraci ledviny (následovala nefrektomie), poranění žaludku a pankreatu (resekce kaudy) a významné poranění pánevních a retroperitoneálních žil (tamponáda).

Tyto námi ošetřené úrazy hrudníku byly v 16 případech (38,1 %) součástí polytraumatu, v 12 případech (28,6 %) provázeny poraněním pánve,  11x (26,2 %) frakturou obratlového těla, 8x (19,0 %) frakturou některé dlouhé kosti končetin a 5x (11,9 %) kraniotraumatem (kontuze mozku, epidurální krvácení). Šest zraněných (14,3 %) exitovalo během operačního výkonu, všichni na následky traumatického šoku a chirurgicky neřešitelnými devastujícími poraněními s masivní krevní ztrátou. V těchto případech dvakrát dominovalo poranění hilových cévních struktur, mediastina a retroperitonea, jednou krvácení do mediastina a lacerace jater, jednou lacerace jater a retroperitonea s méně významným nitrohrudním poraněním a jednou ruptura levé komory srdeční. V období do 30 dní od operace zemřeli další dva pacienti; v jednom případě na rozsáhlé intraparenchymatozní krvácení do plic s časným obrazem ARDS a jednou na následky pooperačně proběhlé cévní mozkové příhody. Všichni zemřelí byli muži, účastníci autonehod, kdy nejmladšímu bylo 19 a nejstaršímu 73 let, průměr 36,5 let. Přehledněji ukazují rozbor některých sledovaných parametrů tab. 1–2.

Diskuze

Literárně se uvádí, že vážné poranění hrudníku je v 80–90 % součástí polytraumatu. Nejčastějším hrudním poraněním je však kombinace hrudní kontuze, fraktury žeber, plicní kontuze, traumatický pneumohemotorax. U těchto úrazů lze v 80–90 % případů postupovat konzervativně, event. založením hrudní drenáže a řádnou dechovou rehabilitací, event. epidurální analgezií, popř. umělou plicní ventilací a případně následnou osteosyntetickou stabilizací hrudní stěny [2, 3]. Torakotomie je nutná asi v 10–15 % případů [3, 4]. Za indikaci k urgentní torakotomii lze považovat především významné, přímo život ohrožující krvácení:

1. Masivní hemotorax, významné krvácení centrální lacerace plíce.
2. Ruptura stěny srdeční či pokračující krvácení po punkci pro hemoperikard.
3. Krvácení cév plicního hilu a mediastina (aortální ruptura, ruptura supraortálních cév).

Přežití takto poraněných osob se odhaduje jen do 30 % i přes případnou včasnou a přesnou indikaci a podmínky k urgentní operaci [3]. Indikace pak většinou vychází pouze z klinického stavu bez možnosti RTG, CT či USG vyšetření. Cíl operace směřuje pouze k okamžité stabilizaci stavu quoad vitam, tamponádě resp. klampáži hilových struktur, omezení masivního krvácení a následnému definitivnímu ošetření specialistou hrudním chirurgem či kardiochirurgem [3, 6]. Další je skupina indikací k akutní torakotomii po alespoň základní RTG, CT či USG diagnostice a zhodnocení stavu nemocného v průběhu několika hodin po úrazu:

1. Pokračující krvácení, odvod krve hrudním drénem > 1000 ml jednorázově (relativní indikace) nebo >200 ml/h prvních 5 hodin z jedné strany hrudníku.
2. Významný, trvalý airleak hrudním drénem (známky ruptury tracheobronchiálního systému) neumožňující reexpanzi plíce.
3. Ventilační selhání pro významné krvácení do dýchacích cest.
4. Komprese horní duté žíly hemomediastinem či emfyzémem.

Pochopitelně však existuje i řada situací, kdy indikace pro torakotomii je částečně odlišná, či kombinací uvedených parametrů jednotlivě méně vyjádřených. V každém případě je individuální a vychází především z celkového stavu zraněného. Poranění vlastního dýchacího ústrojí lze rozdělit na zranění plic a dýchacích cest. Plicní poranění pak klasifikovat jako kontuzi, laceraci, intrapulmonální hematom a traumatickou plicní cystu. Tyto typy poranění můžeme diagnostikovat na RTG či CT. Bronchiální ruptura se od plicního poranění odlišuje masivním airleakem a relativně malým intrapleurálním krvácením, ačkoli některé velké parenchymové ruptury jsou též provázeny únikem vzduchu a naopak bronchiální ruptura poraněním parenchymu s krvácením. V určitých případech inkompletní bronchiální léze někdy nemusí být vzduchový únik patrný. Pokud máme na takové poranění podezření, je nutné bronchoskopické vyšetření. Ačkoli je bronchiální ruptura poranění vzácné, časná diagnostika a chirurgické ošetření zlepšují prognózu zraněného [5].

Závažná tupá i penetrující poranění plic jsou většinou provázena pneumohemotoraxem. Více jak 90 % těchto poranění stačí řešit dostatečně širokým hrudním drénem. V ostatních již vyjmenovaných indikacích je nutná torakotomie. U relativně kardiopulmonálně stabilních nemocných preferujeme posterolaterální torakotomii, která dostatečně zpřístupní oblast plicního hilu i vlastní plíce. Biluminální endobronchiální intubace se selektivní plicní ventilací v poloze raněného na boku je výhodou pro operační revizi postižené hrudní dutiny i prevencí zatékání krve do neporaněné plíce při pokračující hemoptýze. Bohužel, často vzhledem k urgentnosti a závažnosti tohoto poranění nemůže být provedena. Především u významně oběhově nestabilních pacientů, s protrahovanou hypotenzí je bezpečnější rychlá intubace jednocestnou endotracheální kanylou a anterolaterální torakotomie v poloze nemocného na zádech. Je tak i více eliminován nepříznivý efekt polohy na boku na žilní návrat a zatékání krve do kontralaterální plíce [6]. Po exploraci hrudní dutiny se rozhodujeme o operačním postupu v závislosti na typu poranění. Krvácení z interkostálních cév při např. fraktuře žeber, lze řešit ligaturou či elektrokoagulací. Lacerace plicního parenchymu, pokud jsou jen okrajové, lze ošetřit suturou. Pokud došlo k významné centrálně zasahující laceraci s krvácením či únikem vzduchu, ač tomu naštěstí nebývá často, je nezbytné ho řešit resekcí. V některých případech se lze spokojit s klínovitou resekcí, většinou pomocí stapleru, jinak je nutná lobektomie, resp. bilobektomie výjimečně dokonce pneumonektomie. Po všech těchto výkonech je nutné založit řádnou, lépe dvojí, hrudní drenáž, s dostatečně širokým drénem. Tyto jsou napojeny na aktivní sání, aby bylo zajištěno dostatečné odsátí zbytkového hemotoraxu a rovněž eliminován únik vzduchu z poraněného parenchymu.

Literárně se odhaduje, že poranění trachey se vyskytuje v asi 0,1 % případů a poranění bronchů v asi 0,3 % případů všech úrazů hrudníku [3, 5]. Diagnostika je učiněna za základě akutní bronchoskopie. Chirurgické ošetření spočívá v sutuře, resp. rekonstrukci poranění části dýchacích cest bronchoplastikou a v řádné drenáži. Celková letalita takového poranění se odhaduje až na 50 %. Rovněž relativně vzácná komplikace poranění hrudníku je ruptura bránice. Vzniká hlavně mechanismem tupého excesivního tlaku na břicho, méně často přímým, penetrujícím poraněním. Prvním mechanismem vznikají ruptury především v levé polovině bránice, neboť vpravo působí játra jako tlaková bariéra. Fyziologickým rozložením tlaku v pleurální a abdominální dutině pak může dojít k transvisceraci břišních orgánů do hrudníku [3]. Z toho vyplývají hlavní klinické i RTG projevy takto poraněných. Chirurgická léčba spočívá v repozici břišních orgánů a sutuře léze bránice, lépe přístupem z torakotomie. Poranění cévních struktur mezihrudí a mediastina jako takového, včetně poranění srdce a perikardu, je vždy stav urgentní a spočívá v neodkladném ošetření masivního krvácení. Pokud dojde ke stabilizaci stavu raněného, pak v definitivním ošetření kardiochirurgem. Určitou naději na přežití snad mají spíše izolovaná, většinou penetrující bodná poranění mediastina, spíše než toto život ohrožující zranění v rámci polytramatu.

Pokud u polytraumatizovaného nemocného, s podezřením na krvácení do břišní i hrudní dutiny, zvažujeme operaci, řešíme dilema: laparotomie či torakotomie? V urgentní situaci se můžeme řídit pouze klinickým stavem pacienta a posouzením na kterou tělní dutinu bylo mířeno větší zraňující násilí. Vodítkem je alespoň zavedený hrudní drén signalizující masivní hemotorax, či akutní ultrasonografické vyšetření břicha prokazující naopak masivní hemoperitoneum. V urgentní situaci je na místě i torakofrenolaparotomie [1]. Rozhodování je jistě snažší, pokud máme provedeno alespoň základní CT vyšetření hrudníku a břicha, které je dnes již součástí emergency komplexu traumacenter.

Závěr

Většina pacientů s hrudním traumatem je úspěšně léčena konzervativně či pomocí hrudní drenáže. Za základní indikaci k časné operační revizi pro úraz hrudníku lze zjednodušeně označit kardiopulmonální selhání, především z důvodů pokračujícího krvácení, ventilační nedostatečnosti či poranění dýchacích cest. Rozhodující ve vyšetřovacím postupu je klinické vyšetření, řádná hrudní drenáž a počítačová tomografie. Torakotomie je nutná asi v 10–15 %, plicní resekce většinou nutná není. Jeli tomu tak, řada traumacenter má bohužel zkušenosti s vysokou mortalitou a morbitou takového zranění z důvodů často sdružených poranění či závažnosti hrudního úrazu samotného [4, 5, 6, 9]. Toto potvrzují i naše zkušenosti.

MUDr. Jarmil Šafránek

Chirurgická klinika FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň – Lochotín

safranek@fnplzen.cz