Ipsilaterální zlomeniny proximálního konce a diafýzy femuru

Souhrn

Ipsilaterální zlomeniny femuru, tj. stejnostranné zlomeniny horního konce a diafýzy femuru, event. ještě v kombinaci se zlomeninou distálního fe muru patří mezi závažná poranění skeletu způsobená většinou vysokoenergetickým mecha nizmem. Do dnešní doby bylo v literatuře zaznamenáno přibližně 1000 případů těchto velmi závažných poranění. Zprávy o dětských ipsilaterálních zlomeninách femuru jsou v literatuře ojedinělé. Tento typ poranění se často vyskytuje v rámci sdruženého poranění nebo polytraumatu. Zlomenina diafýzy často zastře přítomnost zlomeniny v horní etáži, po které musíme cíleně pátrat. Nezastupitelné místo v diagnostice zaujímá přehledný rentgenový snímek femuru, nejlépe, pokud to stav pacienta dovolí, na dlouhý formát s kyčlí i kolenem v obou projekcích. Na základě vlastních zkušeností a literárních údajů autoři vypracovali vlastní klasifikaci. Zlomeniny rozdělili do pěti typů a ke každému vypracovali možnosti léčby a použití různých typů implantátů.

Autoři předkládají soubor 44 pacientů operovaných v období let 1994–2004. Ve 43 případech použili k osteosyntéze rekonstrukční hřeby. Dlouhodobé výsledky hodnotili minimálně s odstupem 1 roku u 36 nemocných. Bez vážnějších komplikací se zhojilo 32 pacientů z 36 hodnocených. Ve 4 případech se setkali se závažnými komplikacemi. Dále hodnotí ošetření zlomenin u 6 dětských pacientů.

Cílem článku je podat stručný přehled o současných možnostech léčby ipsilaterálních zlomenin horního konce a diafýzy femuru.

Klíčová slova:
ipsilaterální zlomeniny horního konce a diafýzy femuru, rekonstrukční hřeby, ipsilaterální zlomeniny u dětí a dospívajících.

Ipsilaterální zlomeninu femuru, tj. stejnostrannou zlomeninu krčku a diafýzy femuru popsal jako první v roce 1951 Becher [4] a následně v roce 1953 Deleney se Streetem [9]. Od té doby bylo v literatuře zaznamenáno přibližně 1000 případů těchto velmi závažných poranění, kdy dochází současně ke zlomenině jak horního konce, tak diafýzy femuru [1, 2, 12, 15, 19, 21, 25]. Zprávy o dětských ipsilaterálních zlomeninách femuru jsou v literatuře ojedinělé [1].

Při řešení ipsilaterálních zlomenin femuru u dospělých byla vyzkoušena celá řada způsobů léčení od konzervativního až k operačnímu s různými výsledky, ale do dnešního dne jde o problematiku ne zcela uspokojivě vyřešenou.

My sami jsme v roce 1998 jsme publikovali souborný článek zabývající se uvedenou problematikou a prezentovali naše zkušenosti ze 14 případů u dospělých a navrhli vlastní klasifikaci těchto zlomenin [11]. Během následujících let byly vyvinuty nové implantáty, které významně rozšířily léčebné možnosti, také náš soubor se rozšířil na 49 případů, včetně několika dětských, a přibylo i literárních údajů. To vše jsou důvody, proč se k těmto závažným poraněním opět vracíme.

Epidemiologie, mechanizmus a charakteristika poranění

Jedná se o relativně vzácné poranění, jehož četnost je 0,8 % až 3 % ze všech zlomenin diafýzy femuru u dospělých [1, 2, 7]. Převážná většina ipsilaterálních zlomenin vzniká z velkého násilí, především při dopravních nehodách [1, 2, 5, 6, 7, 8, 24, 26]. Proto se tato poranění velmi často vyskytují v  rámci polytraumatu (život ohrožující poranění hrudníku, břicha, hlavy) nebo sdruženého poranění pohybového aparátu (např. poranění druhostranné dolní končetiny) [1, 2, 7, 20]. Z uvedených důvodů nepřekvapí, že postiženi jsou převážně mladší jedinci, většinou muži. V jednotlivých studiích se střední věk pacientů pohyboval okolo 34 let [1, 2].

V případě automobilových poranění se jedná o typické poranění o palubní desku, kdy je končetina flektována v kolenním kloubu do 90°. Proto jsou relativně časté přidružené zlomeniny pately či plata tibie, poranění vazivového aparátu kolenního kloubu [6], vzácnější jsou zlomeniny distálního konce femuru [1, 2, 13, 26]. Na rozdíl od poranění acetabula je kyčel v okamžiku úrazu v abdukci [8, 17].

Rozbor ipsilateráních zlomenin ukázal, že v případě proximálního konce femuru tvoří zlomeniny krčku přibližně dvě třetiny a trochanterické zlomeniny zhruba jednu třetinu případů [1, 2, 7]. V současné době přibývá zlomenin s rozsáhlou tříštivou zónou jdoucí od trochanterické oblasti až do diafýzy.

Pro zlomeniny krčku femuru je poměrně typická téměř vertikální linie lomu směřující od laterálního okraje hlavice k bázi krčku femuru. Navíc se často jedná o zlomeniny nedislokované, které lze na rtg snímcích snadno přehlédnout. U pertrochanterických zlomenin převládají stabilní typy.

Zlomeniny diafýzy postihují nejčastěji její střední třetinu. Mohou být příčné, tříštivé nebo segmentální [23]. Zlomeniny distálního femuru jsou vzácné a jsou lokalizovány jak extraartikulárně, tak intraartikulárně.

Diagnostika

Diagnostika těchto poranění není vzhledem k  jejich složitosti snadná. Nejjednodušší je u zlomenin diafýzy femuru pro výrazné subjektivní obtíže nemocného a typický lokální nález. Tyto příznaky mohou zastřít přítomnost jiných poranění, ztížit či dokonce znemožnit jejich rozpoznání (stejnostranné zlomeniny horního nebo dolního konce stehenní kosti, zlomeniny pately, proximální tibie i poranění vazivového aparátu kolenního kloubu).

Poranění životně důležitých orgánů (kraniocerebrální, nitrohrudní, nitrobřišní) většinou celkový stav výrazně alteruje. Proto musíme pečlivě vyšetřit celého pacienta včetně končetin, pánve a páteře [7]. Nesmíme zapomínat, že i v rámci izolovaného poranění femuru může být v závislosti na rozsahu krevní ztráty přítomen šok.

Aspexí zjišťujeme deformitu stehna, zkrat a patologickou rotaci končetiny. Palpačně vyšetřujeme nejen oblast zlomeniny, kde je často přítomna krepitace úlomků, ale i celou končetinu včetně kyčle a pánve. Diagnostika zlomenin čéšky a proximální tibie nečiní díky následnému rtg vyšetření potíže, pokud na ně pomýšlíme. Problémem však zůstává diagnostika poranění vazivového aparátu kolenního kloubu, které lze řádně vyšetřit až po stabilizaci zlomenin, tj. až pooperačně. Vyšetření hybnosti je možné pouze na hleznu a noze. Tím se současně přesvědčíme i o stavu motorické inervace končetiny. Samozřejmou součástí je vyšetření periferní pulzace a citlivosti.

Nezastupitelné místo v diagnostice má přehledný rentgenový snímek celého femuru včetně kyčle a kolena minimálně v předozadní projekci. Snímkem celého femuru se vyhneme velmi časté komplikaci, tj. přehlédnutí zlomeniny krčku (obr. 1), ke kterému dochází podle jednotlivých autorů v 19 až 30 % případů [1, 2, 7, 8, 10, 20]. Proto bychom měli u každé zlomeniny diafýzy femuru provést i centrovaný snímek stejnostranného kyčelního kloubu!

Z praktických důvodů je optimální nejdříve stabilizovat zlomeninu diafýzy extenční dlahou nebo klasickou Kirschnerovou extenzí zavrtanou za proximální tibii. Teprve potom provedeme přehledný předozadní snímek celého femuru s oběma klouby a na základě jeho pečlivého zhodnocení doplníme vyšetření snímky centrovanými v případě diafýzy femuru a kolenního kloubu i v bočné projekci. Mámeli podezření na cévní lézi, je indikováno angiografické vyšetření [7].

Klasifikace

Jednotná a obecně přijatá klasifikace ipsilaterálních zlomenin femuru dosud neexistuje. Např. AO/ASIF klasifikace tento typ zlomenin jako samostatnou jednotku vůbec nezná [16].

Jako první se klasifikací těchto zlomenin zabývali Kang et al. [12] v roce 1995. Tato klasifikace zahrnuje kromě současné zlomeniny krčku a diafýzy femuru i zlomeniny per a subtrochanterické. Je vytvořena jen pro ošetření RusselTaylorovým hřebem a nezmiňuje další alternativy ošetření. Podrobně jsme ji zmínili v naší předchozí práci [11].

Lambrinis et al. [14] publikovali v roce 2004 na základě zkušeností se 63 případy operovanými na více pracovištích svoji klasifikaci. Zahrnuje čtyři základní typy, k nimž autoři přiřadili možnosti ošetření:

Typ 1 – zlomenina diafýzy s intrakapsulární zlomeninou krčku.

Typ 2 – zlomenina diafýzy s trochanterickou zlomeninou.

Typ 3 – zlomenina diafýzy kombinovaná se zlomeninou distálního femuru.

Typ 4 – zlomenina diafýzy v kombinaci se zlome ninou proximálního i distálního femuru.

Každý ze základních typů je rozdělen na další tři podtypy, čímž ztrácí klasifikace na přehlednosti.

My sami jsme navrhli vlastní klasifikaci v roce 1998, která zahrnuje celkem pět základních typů [11]. Vzhledem k vzrůstajícímu násilí působícího v okamžiku úrazu se totiž změnil i charakter zlomenin. Mimo typické dvouetážové zlomeniny se začaly objevovat i tříštivé zlomeniny celého horního konce femuru zasahující distálně až do diafýzy.

Z hlediska osteosyntézy, a tím i rozdělení těchto poranění, proto pro nás byl rozhodujícím faktorem typ zlomeniny proximálního konce femuru a teprve potom lokalizace a typ zlomeniny diafýzy.

Námi navržená klasifikace je současně i terapeutickou směrnicí (obr. 2):

Typ I tvoří kombinace intrakapsulární zlomeniny krčku a zlomeniny diafýzy femuru (obr. 3).

Typ II zahrnuje extrakapsulární zlomeninu krčku či pertrochanterickou zlomeninu kombinovanou se zlomeninou diafýzy femuru.

Typ III je tříštivá zlomenina celého horního konce femuru jdoucí až do diafýzy, kde proximální úlomek tvoří pouze hlavice a krček.

Typ IV představuje vysoká subtrochanterická zlomenina jdoucí od tuberculum innominatum až značně distálně do diafýzy femuru.

Typ V je tvořen typem I nebo II kombinovaným se zlomeninou distálního femuru.

Léčba

V  současné době je metodou volby osteosyntéza. Cílem je dokonalá stabilizace zlomeniny jak proximálního femuru, tak diafýzy a popřípadě i dalších poranění (zlomeniny distálního femuru a pately) umožňující časnou funkční léčbu.

Dosažení tohoto cíle však není vzhledem ke specifičnosti poranění jednoduché a klade mimořádné nároky jak na operatéra, tak na výběr vhodného implantátu. Vzhledem k poměrně malé četnosti uvedené zlomeniny a její častá kombinace s dalšími závažnými poraněními je vhodná koncentrace pacientů na specializovaném pracovišti (Traumacentra).

Při osteosyntéze můžeme použít jeden implantát, kterým řešíme obě zlomeniny. Druhou možností je zvolit pro každou zlomeninu samostatný implantát. Rozhodnutí závisí na typu zlomeniny, stavu měkkých tkání, habitu pacienta (obezita), přidružených poraněních (polytrauma) a samozřejmě i na našich zkušenostech a možnostech výběru implantátu. Vždy musíme pečlivě zvážit celou situaci a zvolit osteosyntézu odpovídající nejen typu zlomeniny, přidruženým poraněním, ale i celkovému stavu pacienta.

Jeden implantát: Hřeby umožňující osteosyntézu jak proximálního konce, tak diafýzy femuru nazýváme hřeby II. generace nebo též hřeby rekonstrukční. V České republice to byl jako první dlouhý Gamma hřeb a po něm následoval rekonstrukční RusselTaylorův hřeb, dlouhý PFN hřeb (obr. 4), rekonstrukční hřeb Medin a další.

Kombinace implantátů: Pokud se rozhodneme řešit každou zlomeninu samostatně, máme následující možnosti.

Proximální femur: K osteosyntéze intrakapsulárních zlomenin krčku lze použít tahové spongiózní, nejlépe kanylované šrouby nebo dynamický kyčelní šroub (DHS). Ten je vhodný i pro stabilní pertrochanterické zlomeniny. Pro nestabilní pertrochanterické nebo intertrochanterické zlomeniny je lépe použít nitrodřeňový hřeb se skluzným šroubem IMHS (PFN, PFH a další).

Zlomeniny diafýzy femuru: Pokud chceme použít hřeb, musíme ho zavádět z oblasti kolena, abychom mohli zlomeninu proximálního femuru ošetřit pomocí šroubů, nebo DHS. Vhodné je použití distálního femorálního hřebu (DFN), který zavádíme bez předvrtání dřeňové dutiny. V posledních letech se především u polytraumatizovaných pacientů používají úhlově stabilní dlahy (LCP), které je možné zavádět jako podsunuté. Použití standardních dlah je méně vhodné. U některých otevřených zlomenin je třeba použít zevní fixaci (polytrauma).

Zlomeniny distálního femuru: Zde se nabízí DFN, kterým lze vyřešit současně zlomeninu diafýzy femuru. Další možností osteosyntézy těchto zlomenin je kondylární dlaha, DCS nebo podsunutá úhlově stabilní dlaha. Pomocí LISS lze ošetřit některé tříštivé zlomeniny distální poloviny femuru, které jsou jinými implantáty obtížně řešitelné. V našich podmínkách je však limitujícím faktorem jeho cena [18].

Naše klasifikace jako terapeutická směrnice: Ideálním řešením je ošetřit všechny zlomeniny jedním implantátem, tedy rekonstrukčním hřebem. Tím lze provést osteosyntézu jak proximálního femuru, tak diafýzy a ve vhodných případech i zlomeninu distálního femuru. V tom případě by klasifikace ipsilaterálních zlomenin nebyla z hlediska terapie nutná. Zkušenost však říká, že musíme být připraveni i na alternativní řešení:

U typu I  je možné provést osteosyntézu tahovými spongiózními šrouby nebo pomocí DHS. U něj je však nutné dát pozor na rotaci hlavice při zavádění skluzného šroubu. V případě, že zlomenina diafýzy je lokalizována v její horní třetině, lze použít DHS s dlouhou dlahou. Pokud je zlomenina diafýzy lokalizována ve střední nebo distální třetině, nabízí se k osteosyntéze distální femorální hřeb (DFN) zaváděný z kolena. Alternativou je použití dlahy (otevřená či podsunutá, standardní či zamykací) ze samostatné incize.

U typu II můžeme postupovat jako u typu I s výjimkou tahových šroubů, trochanterickou zlomeninu je možno ošetřit pomocí IMHN.

U typu III, zvláště tam, kde proximální fragment tvoří pouze krček s hlavicí, je osteosyntéza v každém případě velmi obtížná. Problémy s vlastní osteosyntézou a hojením lze očekávat i v případě použití DHS s dlouhou dlahou. Rekonstrukční hřeb je prakticky jedinou možností osteosyntézy těchto zlomenin.

U typu IV závisí způsob osteosyntézy na velikosti proximálního úlomku a stupni kominuce mediální kortikalis, především Adamsova oblouku. Pokud lomná linie probíhá těsně nad malým trochanterem a kominuce jde pouze distálně, lze použít zajištěný hřeb I. generace s příčným průběhem zajišťovacích šroubů. Neníli k dispozici, lze aplikovat dlouhou kondylární dlahu, popř. DCS, kombinovanou s přimární spongioplastikou nebo DHS s dlouhou dlahou. Pokud lomná linie zasahuje do velkého trochanteru, můžeme provést osteosyntézu DHS s přídatnou dlahou. V každém případě je nutné, stejně jako u ty pu III, počítat s vysokým procentem komplikací.

U typu V je nutné ošetřit navíc zlomeninu distálního konce femuru. Zde se nabízí řada možností. V případě, že se jedná o extraartikulární zlomeninu, je elegantním řešením osteosyntéza pouze rekonstrukčním hřebem. Ten lze použít i u některých nitrokloubních zlomenin. Ty však musíme „převést“ pomocí tahových šroubů na zlomeniny suprakondylické. Tento způsob osteosyntézy předpokládá rozsáhlé zkušenosti se zajištěným hřebováním. Další možností je kombinace rekonstrukčního hřebu s kondylární dlahou. Jsou možné i jiné kombinace v závislosti na typu zlomeniny proximálního femuru, typu a lokalizaci zlomeniny diafýzy (DHS s dlouhou dlahou s krátkou či dlouhou dlahou kondylární) a typu zlomeniny distálního femuru. V současné době je možná kombinovaná osteosyntéza pomocí DHS nebo IMHN proximálně a DFN distálně.

Vlastní soubor

Od června 1994 do srpna 2004 jsme na Ortopedickotraumatologické klinice FNKV ošetřili 43 dospělé pacienty se 44 ipsilaterálními zlomeninami horního konce a diafýzy femuru. Ve 43 případech jsme použili rekonstrukční hřeb a v 1 případě kombinaci DHS s kondylární dlahou. Jednalo se o pacienta s oboustrannou ipsilaterální zlomeninou, kde jsme na druhostranné končetině k osteosyntéze použili rekonstrukční hřeb.

Od června 1994 jsme do srpna roku 1998 provedli osteosyntézu u 17 pacientů dlouhým Gamma hřebem (Howmedica) (obr. 5). Od září 1998 jsme začali k osteosyntéze používat dlouhý PFN (Synthes), kterým jsme ošetřili do srpna 2004 celkem 26 poraněných. Základní charakteristiky jsme hodnotili u všech 43 pacientů (věk, mechanismus úrazu, typ zlomeniny, způsob ošetření, délku operačního výkonu, rtg osvit, dobu hospitalizace).

Soubor čítal 15 žen a 28 mužů. Průměrný věk pacientů v souboru byl 41 rok (18–80 let). Muži byli v průměru výrazně mladší (34 let) než ženy (54 let). Typ zlomeniny jsme hodnotili podle naší vlastní klasifikace, přičemž nejčastěji byl zastoupen typ III a IV (graf 1).

Operaci jsme vždy prováděli na extenčním stole za kontroly rtg zesilovače s průměrnou dobou rtg osvitu 5,1 minuty u Gamma hřebu a 3,6 minuty u PFN. Průměrný operační čas v souboru byl u Gamma a u PFN 98 min.

Minimální doba sledování byla 12 měsíců, kdy jsme hodnotili výsledky u 36 pacientů. Bez komplikací se nám podařilo zhojit zlomeninu u 31 pacientů, u dvou pacientů se zlomenina zhojila ve valgózní úchylce v oblasti distálního femuru, kterou bylo nutné řešit varizační osteotomií distálního femuru (obr. 6).

V jednom případě vznikl pakloub u tříštivé zlomeniny v oblasti diafýzy, který bylo nutné řešit extrakcí dlouhého PFN a přehřebováním předvrtaným hřebem. Tento pacient je dosud v léčení a zlomenina není ještě zcela zhojena. Nejzávažnější komplikaci jsme zaznamenali u jednoho pacienta s diabetem I. typu a otevřenou zlomeninou v oblasti proximálního femuru i diafýzy a stejnostrannou zlomeninou acetabula ošetřovanou původně na jiném pracovišti. Po osteosyntéze dlouhým PFN došlo k rozvoji hlubokého infektu, který se nedařilo zvládnout antibiotickou terapií a byla nutná extrakce kovového materiálu. Teprve potom se podařilo infekt sanovat, ale v oblasti diafýzy vznikl pakloub. Navíc došlo k resorpci hlavice, a tím rezultujícímu výraznému zkratu končetiny.

Ipsilaterální zlomeniny u dětí a dospívajících

Ipsilaterální zlomeniny femuru u dětí a dospívajících jsou nesmírně vzácné. Tomu odpovídá pouze jedna zmínka v literatuře, v práci Alho a spol. [1]. My sami máme zkušenosti se šesti případy (jeden ošetřovaný ve FNKV, dalších pět případů v FTN).

V případě ošetřovaném ve FNKV se jednalo o 18letého mladíka s dosud neuzavřenou proximální fýzou femuru. V rámci polytraumatu utrpěl dislokovanou intrakapsulární zlomeninu krčku femuru, otevřenou zlomeninu diafýzy femuru a zlomeninu čéšky téže strany. Vzhledem k závažnému stavu byla zlomenina diafýzy ošetřena zevní fixací, zlomenina krčku a čéšky byla léčena konzervativně. Zlomenina diafýzy se zahojila na zevní fixaci. Až po zhojení zlomeniny diafýzy jsme přistoupili k řešení zlomeniny krčku, kde bylo nutné provést valgizační intertrochanterickou osteotomii a došlo ke zhojení pakloubu. Pro zkrat PDK 4 cm, bylo nutné provést zkracovací intertrochanterickou osteotomii vlevo [3].

V souboru 49 dětí léčených v období 20 let (1984–2003) na Klinice dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK ve Fakultní Thomayerově nemocnice pro zlomeninu proximálního femuru došlo pouze u pěti z nich současně k poranění ipsilaterálního femuru lokalizovanému subtrochantericky. Podrobné údaje ukazuje tabulka 1.

Ve 4 ze všech 6 námi zaznamenaných případů se jednalo o dopravní úraz, ve zbylých 2 případech o pád z výšky. Samostatnou ipsilaterální zlomeninu bez dalších poranění jsme nezaznamenali. To znamená, že při ošetření dětí s polytraumatem či vysokoenergetickým úrazem musíme bedlivě pátrat po zlomenině proximálního femuru a naopak při jeho zjištění vyloučit i další poranění stejnostranné stehenní kosti.

Z hlediska ošetření z našeho přehledu jasně vyplývá, že dětské ipsilaterální zlomeniny musí být ošetřeny vždy zcela individuálně. Je nutné přihlížet k věku, typu obou zlomenin, jejich dislokaci i přidruženým poraněním.

Pouze zcela nedislokované zlomeniny u menších dětí lze léčit konzervativně, nejlépe skeletální trakcí, méně často kožním tahem. Při dislokaci, zvláště pak u větších dětí a sdružených poraněních popř. polytraumatu je indikována operační léčba.

V současné době je velmi vhodné pokusit se o minimálně invazivní, perkutánní osteosyntézu. Někdy lze stabilizovat obě zlomeniny jedním typem osteosyntézy, elastickým stabilním nitrodřeňovým hřebováním (ESIN) francouzských autorů. Další možností je ošetření zlomeniny proximálního femuru samostatně podle typu poranění (tahové šrouby, úhlově stabilní implantát) a zbývající diafyzární zlomeninu pak stabilizovat buď metodou ESIN, dlahou nebo zevní fixací.

Doprovázíli zlomeninu proximální části femuru poranění distálního konce, suprakondylická zlomenina, nebo poranění růstové chrupavky, fýzy, musí operační ošetření splňovat nároky na fixaci fyzárních poranění. Cílem je obnovit kontinuitu růstové ploténky i kongruenci kloubní. Přitom nesmí dojít k jatrogenímu poranění fýzy, proto by fýzou neměl procházet žádný implantát (s výjimkou Kdrátu).

Závěr

Ipsilaterální zlomeniny horního konce a diafýzy femuru patří k velmi závažným poraněním dolní končetiny. Jejich výskyt není příliš častý, ale o to větší problém může přinést jejich diagnostika i léčení. Proto je nezbytné:

1. U zlomeniny diafýzy vyloučit vždy poranění proximálního femuru, zvláště jednáli se o poranění palubní deskou (u zlomenin diafýzy zhotovit ap a axiální snímek kyčle).
2. Při zjištění ipsilaterální zlomeniny femuru pátrat po poranění v oblasti kolenního kloubu včetně vazivových lézí (vyšetření vazivového aparátu po provedené osteosyntéze).
3. Ošetření těchto zlomenin patří na specializovaná pracoviště, stejně jako řešení následků těchto poranění.
4. Metodou volby v léčbě ipsilaterálních zlomenin femuru je stabilní osteosyntéza umožňující následnou funkční léčbu. Jako nejvhodnější implantát se ukazuje rekonstrukční hřeb (PFN).
5. Raritní zlomeniny v dětském věku vyžadují individuální přístup a patří na specializované pracoviště (centra dětské traumatologie).

Práce vznikla v rámci řešení grantu IGA MZ ND 70223: Zlomeniny proximálního femuru u dětí a dospívajících

as. MUDr. Pavel Douša, CSc.

Ortopedickotraumatologická klinika

3.LF UK a FNKV

Praha 10 Královské Vinohrady, Šrobárova 50

Email: dousa@fnkv.cz