Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte v ostravském regionu

Súhrn

Problematika týraného dítěte prochází napříč několika rezorty. Přestože podezření na týrání dítěte podléhá oznamovací povinnosti, uniká mnoho týraných dětí detekci a je dlouhodobě trýzněno. Problém není v přímé pomoci týranému dítěti, ale v odhalení fenoménu týrání. V rámci programového projektu Zlepšení kvality péče poskytované týraným dětem v ostravském regionu jsme se pokusili řešit situaci týraných dětí v Ostravě. V letech 20022005 jsme vytvořili elektronickou formu hlášení každého podezření na týrání dítěte, zkoumali jsme typická úrazová postižení a rizikové faktory v rodinách. Naším cílem bylo vytvořit v Ostravě funkční model péče o týrané dítě od detekce po komplexní péči. Základem se stala spolupráce mezi jednotlivými rezorty, aby situaci dítěte bylo možno řešit kauzálně a okamžitě. Samotné lékařské ošetření není kauzálním vyřešením syndromu týraného dítěte. Zaznamenali jsme 354 forem syndromu CAN u 208 dětí. Typy úrazů týraných dětí odpovídaly údajům v české i zahraniční literatuře. Žádné z hospitalizovaných dětí nezemřelo. Rychlé, jednoduché a jednotné hlášení podezření na syndrom CAN se záznamem opakovaných návštěv poraněného dítěte v různých zdravotnických zařízeních povede snad v budoucnosti k detekci většího počtu týraných dětí.

Klíčová slova:
dítě, syndrom CAN, detekce, poranění, rizika, doporučení, týmová spolupráce.

ÚVOD

Blaho dětí má být největším zájmem společnosti. Často však i v dnešní době platí Lloyd de Mauseův výrok, že „historie dětství je noční můrou, z níž se lidstvo teprve probouzí“ [1].

Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte, dle anglosaské literatury Child Abuse and Neglect (dále jen sy CAN), je soubor nepříznivých příznaků v nejrůznějších oblastech stavu a vývoje dítěte i jeho postavení ve společnosti, v rodině především. Tyto jsou výsledkem převážně úmyslného ubližování dítěti, způsobeného nebo působeného nejčastěji jeho nejbližšími vychovateli, hlavně rodiči. Jejich nejvyhraněnější podobou je úplné zahubení dítěte. Podezření na týrání dítěte podléhá oznamovací povinnosti podle § 53 a § 10, odst. 4, zákona č. 359/1999 Sb., O sociálně právní ochraně dítěte.

Týrání dětí je celospolečenským problémem, který vyžaduje meziresortní a mezioborovou spolupráci. Problematika týraného dítěte prochází napříč několika resorty, často chybí jejich propojenost. Ta často chybí i mezi odborníky jednoho resortu – například ve zdravotnictví. Celá řada týraných dětí tak uniká detekci a je dlouhodobě trýzněna. Problém není v přímé pomoci týranému dítěti, ale v odhalení fenoménu týrání.

METODIKA

V projektu Zlepšení kvality péče poskytované týraným dětem v ostravském regionu jsme se pokusili řešit současnou situaci týraných dětí v Ostravě.

Zlepšení péče o týrané děti předpokládá kromě zmíněné meziresortní spolupráce i kvalitní detekci a evidenci. Naším cílem bylo vytvořit v Ostravě funkční model péče o týrané dítě počínaje detekcí a konče poskytnutím komplexní péče. Participujícími stranami projektu byla zdravotnická, školská a předškolská zařízení, orgány činné v trestním řízení, orgány a organizace zabývající se problematikou dětí (státní i nestátní). Za principiální jsme pokládali a pokládáme spolupráci mezi jednotlivými resorty tak, aby situaci týraného dítěte bylo možno řešit kauzálně a okamžitě. Samotné lékařské ošetření není kauzálním řešením syndromu CAN.

Součástí řešení bylo vytvoření jednotného elektronického hlášení každého podezření na sy CAN a shromažďování těchto hlášení do jednoho sběrného centra. Tím bylo Oddělení sociálně právní ochrany dětí Odboru sociálních věcí Magistrátu města Ostravy. Napojení nemocnic, pediatrů, škol a předškolských zařízení na počítačový systém bylo jednoduché a bylo provedeno s využitím všech zákonem stanovených zabezpečení.

Pokusili jsme se v mezích zákona vytvořit centrální evidenci týraných dětí a dětí ohrožených týráním.

Naším cílem bylo na základě přijatých hlášení registrovat podle diagnóz a četnosti návštěv dítěte v různých zdravotnických zařízeních možnost týrání dítěte, které by jinak nebylo odhaleno. Cílem bylo také zkoumání charakteristických úrazových poškození a rizikových faktorů v rodinách. Dalším cílem práce byla i komplexní pomoc týraným dětem v ostravském regionu s maximálním využitím stávajících aktivit. Hlavním cílem samozřejmě bylo, aby týrané dítě trpělo co nejkratší dobu a aby bylo jeho utrpení předcházeno.

Věnovali jsme se následujícím vzájemně souvisejícím okruhům: problematika detekce, rizikové faktory v rodinách, doporučení pro klinické pracovníky a problematika týmové spolupráce.

Detekce

Detekce a registrace dítěte s podezřením na syndrom CAN je nejdůležitějším článkem v celém komplexu snahy pomoci týranému dítěti. V České republice dosud neexistuje centrální evidence ohrožených a týraných dětí. Diametrálně se liší statistické údaje o počtu týraných dětí, které poskytuje zdravotnictví, sociální péče a policie.

Evropská literatura uvádí, že týráním trpí 2–4 % dětí.

V Ostravě je evidovaný počet týraných dětí 1,7 %. Z uvedeného vyplývá, že děti trpí a nikdo jim není schopen pomoci. Jednoduše o nich nevíme. Předpokládali jsme, že příčinou je především neplnění ohlašovací povinnosti a neexistence centrální evidence s možností včasné detekce týraného dítěte podle typických úrazových poškození a anamnestických údajů v časovém sledu.

Dali jsme si za úkol pokusit se zlepšit záchyt dětí, které trpí násilím.

Naše snaha prosadit elektronickou formu „hlášenky“, která měla usnadnit plnění zákonné povinnosti, skončila neúspěchem. Centrum včasné intervence v Ostravě, kam se elektronická hlášení shromažďují, nezaznamenalo za období 2002–2005 ani jeden případ aktivity zdravotníků. Pokud zdravotníci podezření na sy CAN ohlásili, bylo to pouze klasickou cestou písemného sdělení. Tento klasický způsob preferovali i zástupci ostatních rezortů.

Klinický soubor

Od 1. ledna 2002 do 31. prosince 2005 Dětský domov pro děti do 3 let v Ostravě a Krizové centrum pro děti a rodinu ve spolupráci s Centrem včasné intervence zachytili 208 dětí s podezřením na sy CAN. Celkem bylo shromážděno 241 hlášenek. Jednalo se většinou o nová nebo opakovaná hlášení, osm hlášenek bylo duplicitních, 20 dětí bylo hlášeno dvakrát, 5 dětí třikrát a jedno dokonce čtyřikrát.. Pro analýzu jsme zvolili hodnocení jevů, nikoliv hodnocení jednotlivých dětí. Dělení týrání dítěte na čistě psychické nebo čistě tělesné týrání je pouze didaktické.

Proto jsme vždy respektovali sdělení dítěte.

Přehledem základních údajů je tabulka 1.

Podařilo se nám zachytit a komplexně řešit ročně průměrně 50 dětí. Policie České republiky vykazuje hodnoty detekce 5x nižší [2] (tab. 2). PČR však vykazuje pouze prokázané případy týrání a legislativní vymezení týrání svěřené osoby nekoresponduje s definicí prosazovanou v duchu mezinárodních konvencí prof. Dunovským [3]. Tato definice je mnohem širší.

Bylo zaznamenáno 354 forem syndromu CAN u 208 dětí. Z toho ve 143 případech šlo o týrání tělesné, ve 114 případech o týrání psychické, ve 26 případech o pohlavní zneužívání, v 71 případech o zanedbávání. V souboru 143 tělesně týraných dětí byly zjištěny ve většině případů klasické známky nejlehčí formy fyzického týrání.V 19 případech vyžadovalo zranění dítěte ústavní léčbu (tab.3) Tři děti utrpěly těžká zranění, která si vyžádala resuscitační péči. Vždy se jednalo o kraniocerebrální poranění.

Analýzou jsme zjistili, že ne všechny rezorty mají stejně vstřícný přístup k problematice hlášení podezření na sy CAN (tab. 5). Nejvyšší je aktivita sociálních pracovníků, vzrůstá zájem pedagogů, překvapením je aktivita PČR. Zklamáním je minimální aktivita zdravotníků. Selhali pediatři a chirurgové, u nichž lze kontakt s problematikou sy CAN očekávat nejčastěji. Každé desáté hlášení bylo anonymní.

Problematiku týraného dítěte, které si samo odhodlá situaci řešit, ukazuje tabulka 6.

11% detekovaných dětí se ohlášení aktivně účastní a polovina z nich přichází zcela sama. Dívky mají oproti chlapcům větší vůli situaci řešit, zcela evidentně pak v případech pohlavního zneužívání. Naopak chlapci častěji sami řeší fyzické násilí na nich páchané.

Tab. 6 Problematika případů dětí, které samy hlásily týrání v letech 2002–2005

Tabulky 7 a 8 ukazují, že problém sy CAN je záležitostí téměř výlučně intrafamiliární.

Ve 4/5 případů participoval na násilí páchaném na dítěti alespoň jeden z biologických rodičů. Téměř každé 10. dítě (9 % případů) trpí od osoby rodinu doplňující (většinou nový partner matky dítěte). V případě hlášeného pohlavního zneužívání připadá téměř třetina případů na vrub muže nově vstupujícího do rodiny. Studiem pohlaví pachatele zjistíme, že větší podíl mají celkově na páchání sy CAN ženy (jsou s dítětem častěji ve styku). Jejich podíl na tomto fenoménu však klesá. Naopak roste počet případů, kdy se týrání účastní buď aktivně nebo pasivně oba partneři.(13 % případů). V oblasti tělesného násilí a psychického týrání jsou obě pohlaví pachatelů zastoupena téměř stejně, aktivita mužů ve sféře fyzického násilí roste. Rozbor místa, kde bylo dítě týráno, jednoznačně ukazuje, že na dítě číhá největší nebezpečí doma (90 %).

Rizikové faktory v rodinách

Zabývali jsme se i charakteristikou rodiny, z níž pocházely děti s podezřením na sy CAN.

Nároční a citově chladní rodiče dítě nejvíce fyzicky napadají. Psychicky nejvíce strádá dítě v prostředí domácího násilí, kde se rodiče navzájem bijí.

Pracovníci sociální péče mohou poskytnout dítěti významnou pomoc v případě, že jde o děti rodičů zdravotně postižených či rodičů ve výkonu trestu.

U dětí takovýchto rodičů dochází nejčastěji k zanedbávání.

Učitelé nejčastěji odhalí nepřiměřenost rodičovských nároků na dítě. Mohou pomoci dítěti psychicky strádajícímu.

Policie dominuje při řešení případů, kdy v rodinách převažuje problém s alkoholem, drogami, sexuální promiskuitou rodičů a v případech domácího násilí. Policie je nadějí pro dítě, které žije v prostředí, kde selhává rodičovská péče, kdy rodiče nemají kontrolu nad svým chováním a mají špatné životní návyky. Aktivita sousedů, tedy ohlášení anonymem, hraje podstatnou roli u dětí z rodin, v nichž dochází k domácímu násilí. Anonymní oznámení o utrpení dítěte nelze ignorovat.

Týmová spolupráce

Z předložených údajů vyplývá, že problematiku sy CAN nelze řešit jednooborově. Sociální pracovníci mají v řešení hlavní roli. Pedagogové mohou pomoci při detekci nepřiměřených tělesných trestů (hodiny tělesné výchovy) i při emocionálním strádání dítěte. Policie může zachytit strádající dítě při řešení domácího násilí. Nezadatelné místo mají zdravotníci, kteří děti ošetřují, v současnosti však vykazují minimální aktivitu při plnění ohlašovací povinnosti.

Námi předložené výsledky jsou významným podkladem podporujícím princip vzájemné spolupráce na základě principu Working together [4].

V Ostravě již nyní spolupracuje zdravotník z Dět ského domova pro děti do tří let se sociálním pracovníkem Krizového centra a na mezirezortní spolupráci participuje i kriminální služba PČR.

Doporučení pro kliniky

Anamnéza je pro lékaře poloviční diagnózou. Většinou je bohužel anamnestické sdělení týrajícího rodiče natolik logické, že sám zdravotník nedokáže uvést toto sdělení v pochybnost přestože je na první pohled zřejmé, že mechanizmus úrazu byl jiný než rodič uvedl. Ze zkušeností kliniků vyplývá, že týrající osoba často navštíví s dítětem, které musí vyhledat lékařskou pomoc, různá zdravotnická zařízení. Pokud lékař neohlásí podezření na syndrom týraného dítěte, může tento stav trvat velmi dlouho, v horším případě až do nutnosti hospitalizace.

Následující body by měly vést klinika při ošetřování dítěte k větší ostražitosti a jsou návodem, jak řešit podezření na syndrom CAN. Jedná se o poznatky četných autorů [3, 5], námi v praxi ověřené:

1. Latence mezi úrazem dítěte a ošetřením.
2. Absence osoby zodpovědné za dítě při vyšetření.
3. Neadekvátní anamnéza, změny anamnézy, rozpor ve sdělení dítěte a doprovázející osoby.
4. Opakovaná vyšetření, ošetření a hospitalizace dítěte.
5. Emocionálně plochý rodič, nejevící žádný soucit.
6. Známky domácího násilí u doprovázející osoby (modřiny u žen). V případě ošetření osoby zbité partnerem vznést dotaz na situaci dětí v rodině.
7. Abusus alkoholu, drog, promiskuita v rodině.
8. Děti s poruchami chování. Uvažovat o možné reakci na týrání.
9. Respektovat dítě vypovídající o násilí na něm spáchaném. Neodmítat dítě přicházející s problémem samo.
10. Nikdy neodsuzovat před dítětem rodiče (pachatele), ale odsoudit násilí.
11. Pracovat v týmu. Odeslat dítě k odborníkovi na danou problematiku nebo je hospitalizovat do vyřešení situace.
12. Vést co nejpečlivěji dokumentaci.
13. Ohlašovací povinnost. Lékař nerozhoduje o tom, zda dítě bylo či nebylo týráno, je však ze zákona povinen každé podezření na sy CAN ohlásit Orgánu sociálně právní ochrany dětí, eventuálně policii. Neznalost tohoto bodu vede často lékaře i učitele z obavy před obviněním rodičů k tomu, že podezření na týrání neohlásí.
14. Dne 1. června 2006 vešla v účinnost novela zákona o sociálněprávní ochraně dětí. Nová právní úprava zvyšuje ochranu dětí také tím, že lékařům, kteří budou mít podezření na týrání či zneužívání dítěte nebo zanedbávání péče o ně, stanoví povinnost zajistit záznam o vzniku úrazu, který provede osoba doprovázející dítě nebo přímo dítě samo. Pokud nebude charakter zranění odpovídat popisu úrazu uvedenému v záznamu, musí lékař zaslat záznam příslušnému orgánu sociálněprávní ochrany dětí. Tím samozřejmě není dotčena oznamovací povinnost podle trestního zákona.

DISKUZE

Přes zlepšující se práci sociálních pracovníků, pedagogů, policistů a při nízké aktivitě zdravotníků se v současnosti nedaří detekovat všechny děti trpící sy CAN. Pro včasnější detekci syndromu týrání je nutno soustředit informace o podezření na sy CAN od zdravotníků, sociálních pracovníků a učitelů do jednoho registru. Podle četnosti vybraných údajů ukazujících na možnost fenoménu týrání je pak možno ve spolupráci s příslušnými odborníky detailně situaci analyzovat a event. preventivně či represivně včas zakročit proti těm, kteří dítě týrají.

Jsme přesvědčeni, že prosté úkony, jako včasné, jednoduché a jednotné hlášení podezření na týrání dítěte a zohlednění opakovaných návštěv různých zdravotnických zařízení povede k detekci většího počtu týraných dětí. Ověření této hypotézy je možné jedině při dokonalé mezirezortní spolupráci.

Počet týraných chlapců a děvčat se ve sledovaném období výrazně nemění, v případě pohlavního zneužití trpí výhradně dívky a fyzickým násilím převážně chlapci.

Pachately jsou ve většině případů rodiče nebo osoby dítěti blízké. Případy sy CAN mimo rodinu jsou málo pravděpodobné. Alarmující je zvyšující se podíl obou rodičů na týrání dítěte

Nejzávažnějším patologickým jevem v rodinách týraných dětí je závislost (převážně alkoholismus) některého z rodičů a fyzické násilí mezi dospělými členy rodiny.

Velká část dětí se snaží vyřešit situaci sama, hlavně dívky. Některé děti trpí násilím delší dobu, jsou hlášeny opakovaně. Patologické vztahy v rodině často vedou k neočekávaným reakcím dětí (od útěku z domova po pokus o sebevraždu).

Zdravotníci dominují na poli ošetření týraných dětí, avšak minimálně se podílejí na jejich detekci.

Závěr

Problematika sy CAN je velmi závažná, společensky netolerovatelná. Zdravotní poškození dítěte či dokonce jeho smrt bývá většinou až vyvrcholením jeho dlouhodobého trýznění. Každý pohlavek však nemusí být týráním dítěte. Někdy je naopak projevem lásky rodiče k dítěti. Daleko více než fyzickým násilím trpí dítě neláskou rodičů, zanedbáváním a fyzickým strádáním. Přáli bychom si, aby zbylých 99,8 % dětí v Ostravě prožívalo své dětství v láskyplném rodinném prostředí. Hlavní problém syndromu CAN spatřujeme ve vztazích uvnitř rodiny. Práce na tomto poli je skutečnou primární prevencí.

Projekt Zlepšení kvality péče poskytované týraným dětem v ostravském regionu byl řešen s účelovou podporou IGA MZ ČR č. NE76283/2003.

MUDr. Stanislav Jelen

Oddělení centrálního příjmu

FNsP Ostrava

Třída 17.listopadu 1790

70852 OstravaPoruba

Email:stanislav jelen@fnspo.cz