Aditivní stabilizace lokte pomocí zevní fixace v dětské skeletální traumatologii

Súhrn

Úvod:
Metoda zevní fixace jako primární stabilizace suprakondylické zlomeniny humeru u dětí již v literatuře popsána byla. Zavřená repozice a vnitřní fixace s následným zajištěním fixací sádrovým obvazem je na našem pracovišti metodou volby pro ošetření dětí se suprakondylickou a interkondylickou zlomeninou distálního humeru, standardně zevní fixaci nepoužíváme. Představujeme soubor pacientů, u kterých aditivní stabilizace loketního kloubu zevní fixací umožnila péči o poranění distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny.

Pacienti:
V průběhu tříletého období byli na našem pracovišti ošetřeni čtyři pacienti se suprakondylickou, či interkondylickou zlomeninou pažní kosti v rámci komplexního poranění horní kon-četiny. U těchto pacientů jsme po primární stabilizaci fragmentů místo klasické fixace sádrovým obvazem použili stabilizaci loketního kloubu zevní fixací pomocí unilaterální montáže.

Výsledky:
V souboru byli dva chlapci se suprakondylickou a dva chlapci s interkondylickou zlomeninou pažní kosti. Jeden chlapec se semiamputací v zápěstí (Tscherne O3) a dislokovanou suprakondylickou zlomeninou (typ 2/3) se zahojil bez následků; u druhého chlapce se suprakondylickou zlomeninou humeru v rámci semiamputace distálního humeru (Tscherne O3) se v průběhu léčby vyvinul pakoub distálního humeru. U obou chlapců s interkondylickými zlomeninami distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny došlo k úplnému zhojení linie lomu s částečným omezením rozsahu pohybu („Range of Motion“ ROM). Délka sledování pacientů je od dvou let do šesti měsíců.

Závěr:
Na našem pracovišti nepoužíváme zevní fixaci jako metodu primárního ošetření suprakondylické, či interkondylické zlomeniny humeru u dětí. V případech poranění distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny je však tato metoda velmi užitečná pro následnou pooperační péči a je pacienty i dobře snášena.

Klíčová slova:
humerus, suprakondylická zlomenina, dítě, zevní fixace.

Úvod

V dětské skeletální traumatologii převažují tendence k primární léčbě suprakondylické a/nebo interkondylické zlomeniny humeru metodami zavřené repozice a vnitřní fixace (CRIF), eventuálně otevřené repozice a vnitřní fixace (ORIF) u nereponibilních interkondylických zlomenin. Z metod CRIF jsou nej-používanější metody perkutánní osteosyntéza Kirschnerovými dráty, vrtanými retrográdně cestou obou, či jednoho pilíře kondylu humeru [3, 4], nebo Kirs-chnerovými dráty zavedenými ortográdně nitrodřeňově – ESIN v atypické indikaci [5, 6, 7].

V literatuře se však objevují i zmínky o použití zev-ních fixátorů k primární stabilizaci suprakondylické zlomeniny humeru u dětí [2, 8, 9]. Tuto metodiku na našem pracovišti k primární stabilizaci zlomenin distálního humeru u dětí nepoužíváme. V případech poranění distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny je však tato metoda velmi užitečná k aditivní stabilizaci loketního kloubu po primární osteosyntéze distálního humeru.

KLINICKÝ SOUBOR

V průběhu tříletého období (2004–2006) byli na našem pracovišti ošetřeni čtyři pacienti se suprakondylickou, či interkondylickou zlomeninou pažní kosti v rámci komplexního poranění horní končetiny.

V souboru byli dva chlapci se suprakondylickou a dva chlapci s interkondylickopu zlomeninou pažní kosti. Perkutánní osteosyntéza distálního humeru Kirschnerovými dráty či šroubem není stabilní a ani jednoho z pacientů nebylo možné loketní kloub aditivně stabilizovat sádrovou fixací. U všech čtyř pacientů jsme jako aditivní stabilizaci loketního kloubu použili zevní fixátor, montáž Hoffmann II, v různých modifikacích.

Pacient č. 1: dvanáctitiletý polytraumatizovaný chlapec (ISS 41), který pádem z motocyklu utrpěl ořes mozku, rupturu jater a pravé ledviny a komplexní poranění pravé horní končetiny: dislokovanou flekční suprakondylickou zlomeninu humeru (typ 2/3) (obr. 1a,b) a semiamputaci zápěstí v distálním oblouku karpálních kůstek (obr. 1c) s kompartment syndromem předloktí. Po primárním ošetření karpálních kůstek, stabilizaci zápěstí zevní fixací a fasciotomii předloktí jsme reponovali suprakondylickou zlomeninu humeru otevřeně z radiálního přístupu (zavřená repozice nebyla vzhledem k poranění předloktí a zápěstí možná) a provedli perkutánní osteosyntézu třemi Kirschnerovými dráty (dva radiálním pilířem a jeden ulnárním pilířem kondylu humeru) (obr. 1d,e). Jako aditivní stabilizaci jsme použili unilaterální montáž Hoffmann II. Proximální svorku jsme zavedli z laterální plochy humeru pod tuberositas deltoidea, distální svorku pak dorzálně do proximální ulny. Loket byl fixován v 90° flexi (obr. 1f, g).

Pacient č. 2: osmiletý chlapec, který byl poraněn zemědělským strojem, česačkou chmele, který mu způsobil semiamputaci paže pravé horní končetiny v suprakondylické oblasti s částečným poraněním nervově cévního svazku v kubitě (obr. 2a, b, c). Po revizi a primární osteosyntéze humeru čtyřmi Kirs-chnerovými dráty (po dvou do obou pilířů kondylu humeru) provedena rekonstrukce měkkých tkání a následně stabilizace loketního kloubu zevní fixací unilaterální montáží týmž způsobem, jako u pacienta č. 1 (obr. 2d, e, f).

Pacient č. 3: desetiletý polytraumatizovaný pacient (ISS 45), který pádem z výše utrpěl kontuzi mozku, kontuzi plic a rupturu jater a komplexní etážové poranění pravé pažní kosti s dislokovanou interkondylickou zlomeninou. Po stabilizaci stavu provedena repozice fragmentů kondylu, adaptační osteosyntéza a stabilizace loketního kloubu zevní fixací montáží Hoffmann II.

Pacient č. 4: dvanáctiletý chlapec, který si pádem z kola způsobil tříštivou interkondylickou zlomeninu distálního humeru s „T“ linií lomu, která zasahovala až do distální metadiafýzy humeru (obr. 3a). Primárně stabilizován kondyl humeru zavřenou cestou šroubem paralelně s kloubní plochou a následně fixován kondyl k metafýze metodikou ESIN (obr. 3b, c). Prevotovy hřeby ale roztlačovaly fragmenty kondylu a proto jsme konvertovali osteosyntézu, Prevotovy hřeby odstranili a následně stabilizovali loketního kloubu zevním fixátorem Hoffmann II, unilaterální montáží přes loketní kloub (obr. 3d, e).

Výsledky

U pacienta č. 1 byl loketní kloub fixován po dobu čtyř týdnů a po RTG zhojení suprakondylické zlomeniny v anatomickém postavení dostatečným kostním svalkem byla zevní fixace odstraněna spolu s implantáty fixujícími zlomeninu. Po dalších dvou měsících byl loketní kloub zcela rozcvičen bez omezení ROM.

U pacienta č. 2 byla zevní fixace postupně převáděna do extenčního postavení v lokti tak, aby bylo možné rekostruovat extenční aparát loketního kloubu. Po zhojení měkkých tkání se suprakondylická zlomenina zhojila pakloubem, který byl po 7 měsících řešen resekcí, spongioplastikou a stabilizací dlahovou osteosyntézou. V současné době (8 měsíců po ošetření pakloubu) již pakloub zcela zhojen. Loketní kloub s extenzí omezenou do 20° a flexe dosahuje 100°. Pacient nadále v péči fyzioterapeutů. Flexe omezena i rozsáhlou fibrózní jizvou extenčního aparátu (obr. 4a, b). Chlapec poraněnou končetinu plnohodnotně využívá a je i se současným výsledkem spokojen.

Pacient č. 3 se po 4 měsících zhojil a byla mu odstraněna montáž zevní fixace i implantáty fixující fragmenty interkondylické zlomeniny. Pooperačně hybnost loketního kloubu omezena a započata rehabilitace. Vzhledem k tomu, že se jednalo o cizince nežijícího v Česku, další kontroly již nebyly na naší ambulanci provedeny a výsledný stav je neznámý.

Pacient č. 4 se RTG zhojil dobrým svalkem v dob-rém postavení fragmentů. Zevní fixátor byl odstraněn 3 měsíce po osteosyntéze spolu s implantátem spojujícím fragmenty kondylu humeru. U tohoto pacienta zatím extenze v loketním kloubu vázne do 20° a flexe do 100°. Pacient je nyní 7 měsíců po osteosyntéze a je v péči fyzioterapeutů. Zatím pacient s výsledkem spokojený není. Na RTG je patrný svalek vyplňující fossu olecrani a fossu coronoideu pažní kosti, který si vyžádá následnou korekci.

Diskuze

Zavřená repozice a perkutánní osteosyntéza dvěmi Kirschnerovými dráty, jak byla původně popsána Swensonem v roce 1948 patří k nejrozšířenějším metodám léčby dislokovaných suprakondylických zlomenin humeru u dětí [3, 4]. Od 80. let minulého století se objevuje nová metodika ortográdní osteosyntézy nitrodřeňově zavedených implantátů z tuberositas deltoidea do obou částí kondylů humeru [5, 6, 7] Taller [9] v roce 1986 navrhl u nepříznivých suprakondylických zlomenin u dětí operační léčení pomocí pravoúhlého zevního fixátoru. Po zavedení dvou šroubů z dorzální strany humeru a ulny pak reponuje fragmenty manipulací montáže zevního fixátoru. Výhodu metody spatřuje v extraartikulárním přístupu, minimálním poraněním měkkých tkání, možnost dosažení anatomické repozice, dobré stability zlomeniny po celou dobu léčení a ve snížení radiační zátěže operační skupiny. Léčil 4 pacienty s dobrými výsledky. Dlouhá léta byl ve svém názoru osamělý, až na začátku tohoto století Gugenheim [2] publikuje práci o použití zevního fixátoru Ilizarevského typu u pacientů se suprakondylickou zlomeninou humeru, u nichž selhává metoda perkutánní osteosyntézy: flekční dislokace fragmentů, zastaralé zlomeniny, tříštivé zlomeniny a zlomeniny, jejíchž linie lomu zasahuje do kloubní štěrbiny. Poměrně komplikovaná montáž se distálně zavádí ko masivu kondylu humeru, loketní kloub je tedy volný. Věkové spektrum pacientů je 4–16 let, délka aplikace 1–2 měsíce, všichni pacienti -13 se zhojili bez následků. V roce 2006 na AO korzu v Davosu prezentuje Schmittenbecher [8] použití zevního fixátoru AO v léčbě suprakondylických zlomenin. Montáž je gracilní, aplikuje se do radiálního pilíře. Není ale schopná zajistit rotační stabilitu, proto je nutná ještě doplňující stabilizace jedním Kirschnerovým drátem z radiální strany.

Současné tendence zavádění metodiky zevní fixace mají mimo jiné minimalizovat možnost iatrogenního poranění n. ulnaris. Na našem pracovišti používáme jako metodu volby u dislokovaných suprakondylických i interkondylických zlomenin humeru zavřenou repozici a perkutánní osteosyntézu Kirschnerovými dráty eventuálně šrouby u interkondylických zlomenin. Metodu zevní fixace používáme pouze v případě suprakondylických a interkondylických zlomenin humeru u komplikovaných komplexních poranění horní končetiny jako aditivní stabilizaci po primární osteosyntéze. Na našem malém souboru pacientů je velmi obtížné dokazovat na výsledcích výhody této metody. Používali jsme ji u pacientů s kritickým poraněním horní končetiny. Všechny pacienty jsme zhojili a následnou péčí je možné výsledky ještě zlepšit.

Deuel a kol. [1] studovali na dospělých kadaverech stabilitu aditivní zevní fixace u tříštivých suprakondylických zlomenin (AO typ 13-A3). Zjistili, že kloubový zevní fixátor zabezpečuje nejméně stabilitu zlomeniny v ose v předozadním směru dislokace. Dále zjistili, že zevní fixátor u dospělých pacientů zvyšuje stabilitu adaptační osteosyntézy fragmentů, ale není pevnější, než optimální stabilní osteosyn-téza.

Závěr

V případě komplikovaného skeletálního poranění v suprakondylické oblasti dětského humeru zevní fixace zvyšuje stabilitu primární osteosyntézy a usnadňuje následné ošetřování měkkých tkání poraněné končetiny. Přináší dobré výsledky a je dětmi dobře snášena.

MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie,

3. LF UK

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4, Krč

email: tomas.pesl@ftn.cz

Práce je podporována grantem IGA MZ ČR č. NR 9132-3/2007