Rekonstrukce zastaralých a rozsáhlých ruptur Achillovy šlachy transferem šlachy musculus flexor hallucis longus

Súhrn

Úvod:
V posledních letech výskyt ruptur Achillovy šlachy stoupá. Při primárním vyšetření je chybně diagnostikováno až 20 % ruptur. Byla popsána řada možností operačního řešení tohoto poranění v případech, kde není možná běžná sutura end to end. V naši studii jsme se rozhodli sledovat pacienty ošetřené modifikovanou operační technikou Keith L. Wapnera.

Materiál:
V období 2004–2006 bylo na pracovišti autorů ošetřeno 7 pacientů se zastaralou rupturou Achillovy šlachy modifikovaným 2 incizním operačním postupem dle Wapnera – transferem šlachy musculus flexor hallucis longus a 3 pacienti s akutním poraněním.

Metoda:
Pacienti byli sledování 6 měsíců po operaci. Stav byl hodnocen klinicky dle AOFAS Hindfoot score. Zjišťována byla spokojenost pacientů s celkovým výsledkem operace a jejich vnímání případného pooperačního omezení flexe palce.

Výsledky:
Nebyly zaznamenány žádné vážné komplikace. Výsledky AOFAS Hindfoot score postupně vzrostly z 27,64 na 89,82 v 6 měsících od operace. S celkovým výsledkem operace bylo spokojeno 6 pacientů, 3 pacienti byli spokojeni částečně, 1 pacient byl nespokojen.

Diskuze:
Operační možnosti léčby ruptur Achillovy šlachy lze rozdělit na statické (bez podpůrné funkce jiného svalu) a dynamické (svalovým transferem a s využitím jeho aktivní funkce a síly). Z použitých svalů se z několika důvodů jako nejvhodnější jeví musculus flexor hallucis longus.

Závěr:
Wapnerovu techniku transferu musculus flexor hallucis longus lze považovat za vhodnou alternativu pro řešení zastaralých ruptur Achillovy šlachy, případně ji využít u rozsáhlého defektu s degenerací, při akutním poranění šlachy. Modifikací lze zjednodušit závěrečnou fázi transferu a vyhnout se relativně komplikovanému vrtání kanálu přes patní kost.

Key words:
Achilles tendon rupture, flexor hallucis longus transfer, ruptury Achillovy šlachy.

Úvod

Ruptura Achillovy šlachy je poraněním nejčastěji se vyskytujícím ve skupině sportovců ve středním věku [10]. V posledních letech výskyt tohoto poranění stoupá [9] společně se změnou aktivního způsobu života populace.

Mechanizmem úrazu je buď odraz při plné váze na přednoží s extendovaným kolenem, nebo náhlá neočekávaná dorsiflexe nohy, případně přímý náraz na napjatou šlachu.

Vzniká intenzivní lokální bolest, někteří z pacientů popisují i slyšitelný zvuk roztržení a na končetinu se již nepostaví.

Při klinickém vyšetření pozorujeme otok, prosáknutí, často hematom a hmatný defekt nejčastěji v oblasti 2–6 cm nad úponem Achillovy šlachy na patní kost, v hypovaskulární zóně [4], která opakovanými mikrotraumatizmy u rizikové skupiny pacientů degeneruje. Thompsonův test bývá spolehlivě pozitivní. Správná diagnóza není pro zkušeného lékaře problémem [8]. Přesto je při primárním vyšetření chybně diagnostikováno až 20 % ruptur Achillovy šlachy [7].

Pacientům je často doporučováno odlehčování končetiny do odeznění stavu a lokální terapie nesteroidními antirevmatiky, případně je naložena sádrová fixace na několik týdnů. Konzervativní terapie však nepřináší optimální funkční výsledky, není kauzálním řešením. Výskyt chronických ruptur Achillovy šlachy není proto nijak ojedinělý.

Byla popsána řada možností operačního řešení ruptur Achillovy šlachy v případech, kde není možná běžná sutura end to end.

V naši studii jsme se rozhodli sledovat pacienty ošetřené operační technikou vycházející z původní práce Keith L. Wapnera [15].

Materiál a metoda

V období 2004–2006 jsme na ortopedicko – traumatologickém oddělení Nemocnice Znojmo ošetřili modifikovaným 2 incizním operačním postupem dle Wapnera (transferem šlachy musculus flexor hallucis longus) 7 pacientů se zastarolou rupturou Achillovy šlachy a 3 pacienty s akutním poraněním, kde pro degeneraci šlachy a rozsáhlý defekt nebyla primární sutura možná. Jeden z pacientů byl touto technikou ošetřen pro akutní lézi bilaterálně, v rozmezí 12 měsíců. Všichni pacienti byli muži, průměrný věk 46 let (35–56). Pacienti se zastaralou rupturou byli ošetřeni 3–6 týdnů po úrazu, mezitím byli léčeni konzervativně – sádrovou fixací, ortézou, lokální a celkovou (perorální) aplikací nesteroidních antirevmatik, jeden pacient nebyl léčen vůbec.

Standardně bylo před výkonem provedeno klinické vyšetření, RTG snímek a ultrazvukové vyšetření Achillovy šlachy. Pacienti byli sledování 6 měsíců po operaci. Stav byl hodnocen klinicky (včetně aktivní flexe palce) a dle American Orthopaedic Foot and Ankle Society (dále AOFAS) Hindfoot score (tab. 1). Zjišťována byla spokojenost pacientů s celkovým výsledkem operace a jejich vnímání případného pooperačního omezení aktivní flexe palce, dle předem stanovených kritérií (tab. 2).

Výsledky byly prospektivně porovnány s předoperačním stavem.

Operační řešení bylo provedeno pod antibiotickou clonou 24h, jako prevence tromboembolické nemoci byl použit nízkomolekulární heparin.

Pacienti byli pooperačně ambulantně sledovaní po 12 dnech při extrakci stehů, po 3 týdnech jsme končetinu přesádrovali z 10° plantární flexe do 0° postavení, po 6 týdnech jsme odstranili sádrovou fixaci a přiložili hlezenní ortézu na dalších 6 týdnů, zahájili jsme rehabilitační program pod vedením fyzioterapeuta 3 x týdně, s postupnou zátěží končetiny. Po třech měsících jsme umožnili pacientům plnou zátěž končetiny bez opory, bez bandáže. Sportovní aktivitu jsme u pacientů omezovali 6 měsíců.

Operační technika

Pacient je operován v poloze na břiše s podložením operované končetiny v semiflexi v kolenním kloubu 20°, bez použití tourniquetu, ve svodné nebo celkové anestézii. První kožní incizi vedeme při mediálním okraji Achillovy šlachy, postupujeme ostře k fascii bez preparace, v dostatečném rozsahu pro identifikaci a uvolnění proximálního i distálního pahýlu Achillovy šlachy (cca 15–20 cm).

Při nemožnosti primární sutury end to end pronikáme uprostřed přes fascii k hluboké dorsální skupině svalů bérce, identifikujeme a preparujeme m. flexor hallucis longus (nejlaterálnější ze svalů hluboké vrstvy, prochází pod retinaculum flexorum, v canalis malleolaris).

Další kožní incizi vedeme na mediální straně nohy 5 cm pod mediálním malleolem anteroplantárně v rozsahu cca 5 cm. Pronikáme z boku nad plantární aponeurózou do hloubky mezi svaly planty, postupně preparujeme šlachy m. flexor hallucis longus a m. flexor digitorum – místo jejich spojení – Henryho uzel. Po pečlivé identifikaci každé ze šlach jejich spojení suturujeme nevstřebatelným materiálem a šlachu m. flexor hallucis longus proximálně od spojení přerušíme a vytáhneme z kanálu za mediálním malleolem. Většinou máme k dispozici šlachu průměru 7–12 mm o délce 12–17 cm. Šlachu rozdělíme podélně na 2 poloviny a inzerujeme k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy vstřebatelnými stehy, v plantární flexi nohy 10°.

Proximální pahýl Achillovy šlachy adaptačně suturujeme k bříšku m. flexor hallucis longus. Zavádíme Redonovu drenáž a obě rány suturujeme. Fixujeme sádrovou dlahou pod koleno v 10° plantární flexi.

Výsledky

Peroperačně a pooperačně jsme nezaznamenali žád-nou vážnou komplikaci (poranění nervů a cév, infekce, tromboembolická nemoc, opožděné hojení kožního krytu, reruptura), průměrná délka operace byla 70 min (55 min–90 min), průměrná doba hospitalizace 7 dní (5 dní–10 dní).

Výsledky AOFAS Hindfoot score postupně vzrostly se zlepšujícím se stavem pacientů z původní předoperační průměrné hodnoty 27 na 48 v 6 týdnech od operace, na 69 v 3 měsících po operačním výkonu, k výsledné průměrné hodnotě 89 v 6 měsících od operace (tab. 3, graf 1).

Aktivní flexe palce byla pooperačně výrazně omezena u 1 pacienta, mírně omezena u 3 pacientů, 1 pacient neflektoval aktivně palec vůbec, ostatních 5 pacientů (jeden bilaterálně) mělo aktivní flexi palce (spolu s ostatními prsty) bez omezení (tab. 4 ).

Z 5 pacientů s omezením aktivní flexe palce nohy tento fakt vnímali negativně 3 pacienti.

S celkovým výsledkem operace bylo spokojeno 6 pacientů (jeden bilaterálně), 3 pacienti byli spokojeni částečně, 1 pacient byl nespokojen (tab. 5).

Subjektivní hodnocení omezení flexe: 1 bod - nevnímáno negativně, 0 bodů - vnímáno negativně.

Spokojenost s operací: 2 body – spokojen, 1 bod - částečně spokojen, 0 bodů – nespokojen.

Diskuze

Ve srovnání s prací Den Hartoga [3], který sledoval 26 pacientů po transferu m. flexor hallucis longus u degenerace Achillovy šlachy, se výsledné průměrné hodnoty AOFAS Hindfoot score v naší skupině neliší ( 89,0 vs. 90,1 ).

Když však hodnotíme nejvyšší rozdíl mezi původní (poúrazovou) a výslednou hodnotou AOFAS Hindfoot score, zjišťujeme, že u Hartogovy skupiny byl zaznamenán u pacientů nad 50 let, naopak v naší skupině bylo nejvýraznějšího zlepšení dosaženo u mladších pacientů pod 50 let (tab. 6).

Výsledek zřejmě ovlivňuje fakt, že jsme popsanou technikou ošetřili i pacienty s akutní rupturou Achillovy šlachy, kde porucha vzniká náhle, často bez předchozích potíží v oblasti Achillovy šlachy a poraněné okamžitě hendikepuje. Tito pacienti měli předoperačně v AOFAS Hindfoot score výrazně nižší hodnotu než chroničtí pacienti Den Hartoga (27,0 vs. 41,7). Zároveň se jedná o aktivní pacienty s vysokým zájmem o průběh léčby, plně respektující doporučení pooperační terapie (postupná zátěž, fyzioterapie).

Pacienti ve skupině, která nedosáhla ideální výsledné hodnoty po 6 měsících od operace, měli jisté potíže hodnocené v AOFAS Hindfoot score již před úrazem (plochonoží, bolesti hlezna a přednoží, chůze v terénu). Do této skupiny patří i pacient s nejnižším výsledným skóre, který navíc nedodržoval předepsaný režim a s výsledkem je nespokojen. Všichni pacienti se do 6 měsíců od operace vrátili do původní práce.

Omezení aktivní flexe palce je častou komplikací tohoto operačního výkonu. Samostatná aktivní flexe vymizí úplně. Většina našich pacientů však tento stav nevnímá negativně při běžné ani sportovní aktivitě.

Pasivní pohyb palce v interfalangeálním ani metatarsofalangeálním kloubu nebyl pooperačně nijak omezen v žádném z případů.

Ve světové odborné literatuře byla publikována řada možností operační léčby rozsáhlých nebo zastaralých ruptur Achillovy šlachy. Tyto postupy lze rozdělit na statické a dynamické. Při statických jde o plastiky bez podpůrné funkce jiného svalu: plastiky dle Lindholma [5], Lynna [6], Boswortha [2], Abraham a Pankovitcha [1]. Při dynamických o techniky se svalovým transferem, s využitím jeho aktivní funkce a cévního zásobení: m. peroneus brevis – Teuffer [13], Turco a Spinella [14], Pintore [11], m. flexor hallucis longus – Wapner [15].

Z použitých svalů se z několika důvodů jako nejvhodnější jeví m. flexor hallucis longus. Peroperačně je po vypreparování k dispozici šlacha o průměru 7–12 mm, délky 10–12 cm. Dle Silverovy studie [12], je šlacha m. flexor hallucis longus nejpevnější ze všech šlach, které lze k transferu v této lokalitě použít (m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. peroneus brevis, m. plantaris longus).

Operačním výkonem nedochází ke změně funkce svalu (plantární flexe), směr tahu vláken šlachy m. flexor hallucis longus je stejný jako u Achillovy šla-chy.

Operační přístup k m. flexor hallucis longus ze standardního řezu na mediální straně Achillovy šlachy, využívaného k její revizi, je ideální, bez nutnosti porušení laterálního kompartmentu a ohrožení nervově–cévních struktur.

Naší modifikací původní Wapnerovy operace jsme se snažili zjednodušit závěrečnou fázi transferu, vyhnout se relativně komplikovanému vrtání kanálu přes patní kost a dalšímu vnoření šlachy m. flexor hallucis longus do pahýlů Achillovy šlachy. Zcela dostačující je podélné rozdělení šlachy na dvě poloviny a jejich sutura k distálnímu pahýlu Achillovy šlachy.

Odlišně od originální práce jsme postupovali i v pooperačním období. Doporučenou dobu fixace (4 týdny sádrová dlaha pod koleno v 15° planty flexi bez zátěže, následně 4 týdny v neutrální pozici s došlapováním) jsme zkrátili v každé fázi o 1 týden, rehabilitační program tedy začal o 2 týdny dřív.

Závěr

Wapnerovu 2incizní techniku transferu šlachy m. flexor hallucis longus lze považovat za vhodnou alternativu pro řešení zastaralých ruptur Achillovy šlachy, případně ji využít i při akutním poranění Achillovy šlachy, obzvlášť v případech rozsáhlého defektu šlachy s degenerací.

Distální fixaci přesouvané šlachy je možné zmodifikovat a vyhnout se tak složité technice ukotvení, bez negativního ovlivnění výsledného stavu pacientů.

Při následném správně vedeném rehabilitačním programu může být fixace sádrovou dlahou zkrácena na 6 týdnů.

MUDr. Peter FILAN

Ortop.– traum. odd. Nemocnice Znojmo

peter.filan@gmail.com