Preventabilita úmrtí traumatizovaných pacientů

Súhrn

Úvod:
Kontinuální posuzování preventabilního úmrtí je jednou z možností posouzení funkčnosti trauma systému.

Metody:
V naší práci jsme se zabývali zjišťováním preventabilního úmrtí pacientů transportovaných ze spádového území Traumacentra Hradec Králové v letech 2003-2004. Každé úmrtí bylo revidováno v kategoriích: 1) prevence úrazu, 2) přednemocniční fáze, 3) zajištění na Emergency a nemocniční péče a 4) edukace poskytovatele péče.

Výsledky:
V daném období bylo primárně transportováno n=157 pacientů s průměrným ISS 19,7. Celkem n=24 pacientů z tohoto souboru zemřelo (ø ISS 43). Zjistili jsme dvě preventabilní úmrtí. V jednom případě se jednalo o problém se zajištěním dýchacích cest na místě úrazu jako prevence sekundárního mozkového postižení. Ve druhém případě se jednalo o problém s identifikací vnitřního krvácení.

Závěr:
Přesné dodržování ATLS protokolu snižuje počet preventabilních úmrtí.

Klíčová slova:
preventabilní úmrtí, trauma systém.

ÚVOD

Preventabilní úmrtí je definováno jako smrt na následky poranění nebo kombinaci poranění, která jsou považována za přežitelná. Pacienti jsou oběhově stabilní, a pokud jsou nestabilní, dobře reagují na adekvátní volumovou terapii. Vypočítaná pravděpodobnost přežití (Ps) pomocí TRISS metody [4] je větší než 50 %. Rozvoj trauma systému vede k významné redukci preventabilního úmrtí [7].

Během let 1999–2003 byl ve spádovém území Traumacentra Fakultní nemocnice v Hradci Králové zaváděn nový systém směřování Triage pozitivních pacientů [1]. Rovněž v roce 2003 byla reorganizována Zdravotnická záchranná služba (ZZS) Královéhradeckého kraje. Byl centralizován dispečink a zavedena jednotná výjezdová dokumentace, do níž byla zahrnuta kritéria Triage.

Tím byly dány předpoklady pro primární směřování takto poraněných pacientů z místa úrazu do Traumacentra [11].

Funkčnost trauma systému je možné hodnotit několika způsoby. Dvěma základními ukazateli jsou preventabilita úmrtí a vyhodnocování morbidity a mortality v rámci tzv. „provider-related errors“ [8, 9].

Cílem této práce je analýza všech úmrtí v rámci preventability a výskytu „provider-related errors“.

MATERIÁL A METODY

Do studie byli zařazeni všichni pacienti primárně transportovaní z místa úrazu (mimo okres Hradec Králové) do Traumacentra a přijatí k hospitalizaci v období 1. 1. 2003–31. 12. 2004. U každého pacienta byl hodnocen čas transportu, závažnost poranění pomocí ISS [7]. Každé úmrtí bylo hodnoceno v kategoriích 1) prevence úrazu 2) přednemocniční etapa 3) nemocniční etapa a 4) edukace personálu. Ve všech kategoriích každý autor odpovídal na otázku: „Vyskytl se nedostatek/problém, jehož absence by skýtala reálnou šanci na přežití?“.

V kategorii prevence úrazu byly hledány nedostatky v používání ochranných prostředků (helmy, poutání v automobilu atd.), dodržování zákonů (legální držení zbraně, řízení vozidel pod vlivem alkoholu a jiných drog ). V kategorii přednemocniční etapa byly hledány nedostatky při nalezení poraněných, dojezd ZZS, doba vyprošťování, kvalita a doba zajištění na místě úrazu, rychlý transport do zdravotnického zařízení, kvalita komunikace posádka-dispečink-Traumacentrum, život zachraňující výkony. V kategorii nemocniční etapa byly hledány nedostatky při zajištění na Emergency, dodržování ATLS protokolu, rychlá diagnostika smrtelných poranění a kvalita jejich léčby. V kategorii edukace personálu byly hledány nedostatky v chybné rozvaze ve všech etapách zajištění [12].

VÝSLEDKY

V uvedeném období bylo primárně transportováno z místa úrazu do Traumacentra n=262 pacientů, z toho n=154 Triage pozitivních (59 %) s průměrným ISS 19. Senzitivita Triage byla 83,9 %, specificita 59,9 %. Těžce poraněných pacientů (ISS nad 15) bylo n=111 (Graf 1). V uvedeném období došlo ke zvýšení poměru pacientů transportovaných Leteckou záchrannou službou (LZS), zůstal konstantní čas přednemocniční etapy, 77 resp. 78 minut.

Celkem zemřelo n=24 pacientů s průměrným ISS 43; devět na hemoragický šok, patnáct na zhmoždění mozku (pitevní diagnóza). Dvě úmrtí byla shledána jako preventabilní. V prvém případě byl zásadní problém v pozdním nahlášení a následnému příjezdu ZZS (40 minut od úrazu) a problematické zajištění dýchacích cest s opožděným odsátím aspirátu u pacienta v bezvědomí s poraněním hlavy. Pitevní příčina smrti byla zhmoždění mozku s těžkým otokem. V tabulce 1 je souhrn problematiky všech úmrtí.

Ve druhém případě byl opět problém v zajištění dýchacích cest, kde nebyl odsátý aspirát při přetrvávající hypoxii u pacienta v bezvědomí s poranění hlavy. Pitevní příčina smrti byla zhmoždění mozku s těžkým otokem.

ZÁVĚR

Nově zavedený systém primárního směřování Triage pozitivních pacientů z místa úrazu do Traumacentra vede k více jak dvojnásobnému nárůstu přijatých polytraumatizovaných pacientů oproti roku 2002 [5]. Jedním z faktorů, který ovlivňuje výsledky léčby a snižuje komplikace, je dostatečná frekvence závažných pacientů a kvalifikovaný personál pro jejich ošetření [6]. Dalšími faktory, které přispívají k „maturaci“ Traumacentra, jsou identifikace a kontinuální vyhodnocování preventabilního úmrtí a „provider-related errors“, neboli omylů při poskytování péče [3, 8, 9, 10, 13].

Všechna úmrtí na našem Traumacentru (TC) jsou pravidelně probírána na klinickém semináři za účasti všech lékařů TC, lékařů a záchranářů přednemocniční péče, radiodiagnostiků a konziliářů. Jsou konstatovány zásadní údaje a komplikace, kriticky je posuzována jejich možná absence a vztah k úmrtí. Vše podle osnovy zmíněné výše [8, 9, 12].

Zdroje chyb podílející se na morbiditě a případně mortalitě jsou známy. Jedná se o podcenění mechanizmu úrazu, nezkušenost ošetřujícího lékaře, vliv únavy, ztráta kontinuity péče o pacienta, podhodnocení a pozdní vyhodnocení RTG nálezů apod. [9, 10]. Zásadním prostředkem ke snížení morbidity je tedy dodržování ATLS protokolu, dostatečná zkušenost lékaře/-ů, kontinuita péče o pacienta a kontinuální vyhodnocování výsledků léčby.

Za pozornost stojí velmi vysoký počet případů úmrtí, kde je možný podíl nedostatečné prevence úrazů (17 případů z 24). Toto je ve shodě s prací Stewart a spol. [13]. Velmi častým jevem je právě řízení pod vlivem alkoholu, nepoužívání dětských sedaček a nepoužívání poutacích pásů v automobilu.

Závěrem je nutné zdůraznit, že se jedná o krátkou periodu vyhodnocení. Je však prvním vyhodnocením po změně systému směřování závažných úrazů na naše TC. Bude nutné tuto periodu srovnat s následujícími roky a vyhodnotit posun v morbiditě.

MUDr. Jaromír Kočí

Oddělení urgentní medicíny FNHK

kocijaro@fnhk.cz

Práce podpořena Výzkumným záměrem MZO 00179906