Damage control laparotomie u úrazového hemoperitonea

Súhrn

Úvod:
Koncepce „damage control surgery“ představuje velký pokrok v postupu u závažných traumat vyžadujících okamžitý chirurgický výkon. Jde o potenciální život zachraňující výkon u vybraných kriticky zraněných s letální triádou hypotermií, acidózou a koagulopatií. Prakticky „damage control“ laparotomie obsahuje 3 etapy:

1) zkrácený resuscitační výkon s rychlou kontrolou krvácení a nitrobřišní kontaminace obsahem GIT následovanou dočasným uzávěrem břicha;

2) obnovu fyziologických funkcí včetně zvýšení tělesné teploty, korekce koagulopatie a hemodynamické stabilizace na oddělení intenzivní péče;

3) reexplorace pro definitivní postup ošetření poranění a uzávěru břišní stěny. Cílem studie bylo vyhodnocení zraněných s úrazovým hemoperitonem u tupého poranění, u kterých byl indikován postup damage control laparotomie.

Metodika a výsledky:
Do retrospektivní studie bylo zařazeno 36 zraněných s polytraumatem a úrazovým hemoperitoneem, operovaných v létech 20012011. Damage control laparotomie byla provedena u 26 mužů a 10 žen. Příčinou hemoperitonea bylo nejčastěji poranění jater, dále sleziny a krvácení při zlomenině pánve B a C. U 7 zraněných byla zjištěna jako příčina krvácení kombinace poranění parenchymových orgánů a dále i střeva nebo pánve. U 2 zraněných se zástavou srdeční při přijetí na oddělení urgentního příjmu byla provedena resuscitační torakotomie s dočasným uzávěrem descendentní aorty a následovala laparotomie. Při laparotomi bylo nejčastějším postupem stavění krvácení pomocí tamponády (packingu) buď samostatně nebo s lokálním výkonem, tj. suturou, parciální resekcí nebo i ektomií. Plánovaná relaparotomie byla provedena do 72 hodin po primárním výkonu. Z celkového počtu zemřelo 9 zraněných (25 %). Příčinou letality byl buď ireversibilní hemoragický šok (6 zraněných) nebo sdružené kraniocerebrální poranění (2 zranění) a multiorgánové selhání (1 zraněný) .

Závěr:
Indikací „damage control“ laparotomie je rozvoj poúrazové reakce s letální triádou s krvácením do dutiny břišní. Mezi hlavní postupy zkrácené laparotomie je dočasné ošetření zdroje krvácení nejčastěji tamponádou. Tento postup byl použit především u poranění jater a nebo u zlomeniny pánve. Příčinou letality byl jednak irreversibilní hemoragický šok a dále sdružené kraniocerebrální poranění.

Klíčová slova:
damage control laparotomie, úrazové hemoperitoneum, indikace, výsledky.

Úvod

Rozsáhlé trauma u polytraumatizovaných nemocných je zatíženo vysokou morbiditou a letalitou. Navíc k primárnímu účinku úrazového mechanizmu na tkáně se rozvíjí sekundární systémová úrazová reakce charakterizovaná uvolněním zánětlivých mediátorů, které přispívají k následující buněčné, orgánové a systémové dysfunkci [1, 2]. Tento proces ve spojení s vysokou volumovou resuscitací a tkáňovou hypoperfuzí vede k rozvoji acidózy, koagulopatie a hypotermie (letální triáda) [3]. U léčebného postupu, který vyžaduje chirurgickou intervenci u zraněných s rozvojem letální triády, je od roku 1992 využíván postup „damage control surgery“ (u nitrobřišních poranění tzv. zkrácenou laparotomií) Prakticky „damage control“ laparotomie obsahuje 3 etapy, které byly v poslední době rozděleny na 5 etap (tab. 1) [1].

Postup s 5 etapami odlišuje zraněné s předem stanovenou indikací damage control a zraněné, kdy je zkrácená laparotomie indikována až při operační revizi. A dále je zřejmé, že častěji při damage control relaparotomii definitivní chirurgický výkon není jediným postupem, pokud jde o uzávěr laparotomie, protože tento uzávěr je jednou z nejvíc problémových etap postupu [4]. Cílem studie byla analýza skupiny zraněných s  úrazovým hemoperitoneem u tupého poranění břicha, u kterých byl indikován postupu damage control laparotomie.

Metodika a výsledky

Do retrospektivní studie bylo zařazeno 36 zraněných s úrazovým hemoperitoneem u polytraumatu, operovaných v letech 2001–2011. Damage control laparotomie byla provedena u 26 mužů a žen. Příčinou hemoperitonea bylo nejčastěji poranění jater (tab. 2) (obr. 1, 2, 3, 4), dále sleziny a krvácení při zlomeni ně pánve B a C typu.

U 7 zraněných byla příčinou krvácení kombinace poranění parenchymových orgánů a dále střeva a pánve.

Při damage control laparotomii s dočasným uzávěrem dutiny břišní bylo nejčastějším postupem (tab. 3) stavění krvácení pomocí tamponády (packingu), buď samostatně nebo s lokálním výkonem tj. suturou, parciální resekcí nebo ektomíí parenchymového orgánu a suturou nebo resekcí tenkého střeva nebo s derivací stomie při současném rozsáhlém poranění tenkého i tlustého střeva střeva.

U 2 zraněných se zástavou akce srdeční při přijetí na oddělení urgentního příjmu byla provedena resuscitační torakotomie „emergency department thoracotomy“ (s dočasným uzávěrem descendentní aorty), po které následovala laparotomie s ošetřením poranění jater tamponádou. Oba zranění zemřeli následkem ireversibilního hemoragického šoku. Plánovaná relaparotomie byla provedena do 72 hodin po primárním výkonu a u 27 zraněných s definitivním uzávěrem laparotomie. U zraněného po pádu z výše (obr. 5) s kombinovaným poraněním jater a tenkého a tlustého střeva byla provedena opakovaná operační revize pro nitrobřišní septické komplikace (pokračující ischemie tenkého střeva a porucha hojení střevní anastomózy).

25. den po úraze zemřel za příznaků multiorgánového selhání. Dále zemřelo 8 zraněných (25 %). Příčinou letality byl u 6 zraněných ireversibilní hemoragický šok a u dvou zraněných sdružené kraniocerebrální poranění.

Diskuze

Dostupnost zkrácené laparotomie (damage control laparotomie) přestavuje dramatické zlepšení operační taktiky u závažných poranění především u polytraumat a kombinovaných torakoabdominálních poranění [1, 2, 5, 6]. Zkrácená laparotomie s respektováním taktiky výkonu, tj. se stavěním krvácení, kontroly kontaminace, definitivní tamponádou doplněnou o nejjednodušší výkon na střevě a dočasným uzávěrem laparotomie znamená významný přínos pro zlepšení výsledku léčby. Mimo zkrácení doby výkonu je důležitá i co nejčasnější indikace provedení operace při pokračující resuscitaci zraněného, tak jak je to dáno algoritmem používaným v rámci traumatologického centra. K dalšímu postupu je zásadní i pokračující pooperační péče s cílem odstranění dysfunkce doprovázející tato poranění, především úprava hemokoagulace, acidózy a hypotermie [3]. Následné revize při stabilizaci zraněného je vedle cílené revize v dutině břišní s využitím delšího času směřující k prevenci nebo minimalizaci možných komplikací [2, 7, 8, 9]. Relaparotomie s definitivním uzávěrem je hlavním obsahem poslední etapy damage control. Nejčastější komplikace postupu jsou vztažené k dočasnému uzávěru laparotomie (poruchy hojení s komplexem rekonstrukcí břišní stěny). Další komplikace damage control operace, především recidivu krvácení, lze vyřešit i použitím radiointervenčních výkonů (embolizace poraněné větve jaterní tepny) tak jak jsou recentní zkušenosti i u dvou zraněných z uvedeného souboru. Letalita uváděná v jednotlivých souborech zraněných kolísá od 9–69 %. Je to dáno především rozdílem v stupni a trvání rozvoje letální triády, dále i závažností sdružených poranění s širokým rozmezím ISS klasifikace [1, 2, 8, 9, 10]. Nicméně zavedení techniky damage control laparotomie snížilo mortalitu v porovnání s predikovanou pomocí APACHE II a POSSUM skóre. Hlavní příčinou letality je ireversibilní poškození orgánů a systémů následkem protrahované hypovolemie, kdy i velký objem volumoterapie a další resuscitační opatření nevedou k zabránění ireversibilních orgánových poškození následkem ischemie. Další příčinou letality jsou ireversibilní poškození orgánů u sdružených poranění.

Závěr

Indikací „damage control“ laparotomie je rozvoj poúrazové reakce s letální triádou s krvácení do dutiny břišní. Mezi hlavními postupy zkrácené laparotomie je dočasné ošetření zdroje krvácení nejčastěji tamponádou. Tamponáda byla indikována především u poranění jater a pánve. Příčinou letality byl jednak ireversibilní hemoragický šok, dále sdružené kraniocerebrální poranění a nitrobřišní sepse.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

email: vyhnanek@fnkv.cz