Artroskopické nálezy při poranění kolenního kloubu dětí a adolescentů v materiálu KDCHOT FN BRNO v letech 2007-2011

Súhrn

CÍL:
V této retrospektivní studii popisujeme nejčastější úrazové indikace a nálezy zjištěné při artroskopiích kolenního kloubu u dětí a adolescentů s úrazovou anamnézou.

METODIKA:
Soubor tvoří 342 pacientů mladších 19 let, u kterých byla v letech 2007-2011 provedena na naší klinice artroskopie kolenního kloubu. V našem souboru bylo 185 chlapců (54 %) a 157 dívek (46 %), průměrného věku 12 let a 8 měsíců. Klinická primární předoperační diagnóza byla porovnána se skutečnými artroskopickými nálezy.

VÝSLEDKY:
Výsledky komparativní studie byly rozděleny do 3 skupin. V první skupině byly výsledky předoperační diagnózy s artroskopickým nálezem v plné shodě (67 % případů), v 15 % případů byla nalezena pouze částečná shoda (kombinovaná poranění), v 18 % byla klinická diagnóza špatná. V této skupině bylo nejčastějším nálezem poranění laterálního menisku. Nejčastějšími artroskopickými úrazovými nálezy byly v 17 % osteochondrální a chondrální poranění, v 16 % patelární luxace, v 16 % poranění pliky, ve 14 % poranění mediálního menisku, ve 13 % poranění předního zkříženého vazu a v 8 % poranění laterálního menisku.

DISKUZE:
Jak roste počet závažných poranění v oblasti kolenního kloubu u dětí a adolescentů, roste i význam artroskopické diagnostiky a léčby. Někteří autoři upozorňují na řadu možných problémů při stanovení správné předoperační diagnózy při poranění kolenního kloubu v dětském a adolescentním věku. Naše výsledky jsou srovnatelné, v některých ohledech vykazují lepší parametry.

ZÁVĚR:
Artroskopie jako bezpečná, efektivní metoda s vysokou hodnotou v diagnostice a léčbě poranění kolenního kloubu může být doporučena i v dětském a adolescentním věku.

KLÍČOVÁ SLOVA:
poranění kolenního kloubu, artroskopie kolenního kloubu, dětský a adolescentní věk.

ÚVOD

Artroskopické techniky dnes představují zcela zásadní postupy v diagnostice, ale především v léčení kloubních potíží. To platí zejména pro poranění kolenního kloubu. Počáteční čistě diagnostické metody se s rychlým rozvojem zkušeností a nových istrumentárií změnily v plnohodnotné operační techniky se stále se rozrůstajícím spektrem výkonů. To stále častěji platí i v dětském a adolescentním věku.

V možnostech současné  artroskopické operativy je dnes možno nejenom prohlédnout, ale i ošetřit všechny nitrokloubní struktury. Přestože je obecně indikací k artroskopii kolena v dětském a adolescentním věku méně než ve věku dospělém, zahrnují tyto indikace široké spektrum  možných problémů.

Tím, jak přibývá vysokoenergetických poranění (sportovní úrazy, dopravní nehody), roste i počet závažných poranění měkkých struktur kolenního kloubu, která jsou tak typická pro poranění pacientů v aktivním věku [1, 2, 5, 8, 10, 16].

Až současný rozvoj artroskopie i v dětském věku vyvrátil dřívější představu, že k poranění měkkých struktur kolenního kloubu, a to zvláště zkřížených vazů v dětském a adolescentním věku prakticky nedochází. Dnes naproti tomu víme, že např. incidence poranění předního zkříženého vazu je v dětském  a adolescentním věku jen o málo nižší než ve věku dospělém [2, 4, 8, 9, 10, 12, 16]. Totéž v plné míře platí i pro jiná poranění kolenního kloubu v tomto věku, snad s výjimkou poranění zadního zkříženého vazu [17].

A zatímco prací zabývajících se artroskopií kolenního kloubu u dospělých pacientů nalezneme v naší i světové ortopedické literatuře hodně, prací hodnotících artroskopické nálezy poraněného dětského a adolescentního kolenního kloubu je nepoměrně méně.

V naší práci retrospektivně hodnotíme námi popsané artroskopické nálezy v kolenním kloubu u dětských a adolescentních pacientů s úrazovou anamnézou. Základem diagnostiky a následné léčby je samozřejmě klinické vyšetření. To ve věkovém spektru našich pacientů může být ovlivněno řadou momentů, které mohou vést k vyloženě chybné či ne zcela úplně přesné primární klinické diagnóze.

METODIKA

Náš retrospektivně hodnocený klinický soubor tvoří 342  pacientů, kteří se v období 2007–2011 podrobili na naší klinice artroskopii kolenního kloubu pro potíže spojené s úrazem. Z celkového počtu pacientů, u kterých jsme v uvedeném období provedli artroskopii kolenního kloubu (607), jsme vyřadili pacienty starší 19 let (68) a pacienty s potížemi bez úrazové anamnézy (197).

Nejednalo se pouze o pacienty s čerstvým úrazem, řada z nich byla léčena již dříve pro potíže s kolenním kloubem i na jiných pracovištích, často pod chybnou diagnózou. U všech však byla splněna podmínka úrazové anamnézy.

Z takto vybraných pacientů bylo v našem souboru 185  chlapců (54 %) a 157 dívek (46 %). V 47 % bylo poraněno pravé koleno, levé koleno bylo poraněno v 53 %.

Průměrný věk pacienta v našem souboru byl v době operace 12 roků a 8 měsíců, nejmladšímu bylo 5 roků a 7 měsíců, nejstaršímu 18 roků, 11 měsíců.

Nejčastější příčinou poranění kolenního kloubu byla sportovní činnost (178 případů, 52 %), pád při chůzi, běhu, hodnocen jako obecný úraz se podílel 92 případy (27 %), při domácí činnosti došlo k poranění v 51 případech (15 %), v 21 případech (6 %) nešel úrazový děj přesně identifikovat a zařadit.

Ve 143 případech (42 %) byl  u našich pacientů přítomen hemarthros nebo byla popsána jeho evakuace v anamnéze.

Naše retrospektivní hodnocení se opírá především o klinický záznam vyšetření a operační protokol. Standardně bylo u všech pacientů provedeno klasické rtg vyšetření kolena ve 2 projekcích, často v indikovaných případech doplněné o axiální projekce na patelu. V 116 případech (34 %) bylo provedeno MRI vyšetření, které bylo indikováno buď námi, či pacient s tímto vyšetřením již přišel z jiného pracoviště. Pro plánování následného artroskopického výkonu byl výsledek MRI samozřejmě brán v úvahu, avšak pro konkrétně toto hodnocení našeho souboru a ev. hodnocení korelace výsledků  artroskopických nálezů s nálezy předoperačního MRI jsme předoperační MRI nepoužili.

Vlastní artroskopický výkon byl proveden za zvyklých, běžných kautel. Ve všech případech jsme s ohledem na věk našich pacientů volili celkovou anestezii. Poloha pacienta byla na zádech se svěšenými dolnímu končetinami, ve velké většině případů s použitím turniketu. Polohu s nataženou dolní končetinou prakticky nepoužíváme.  Klasický anterolaterální a anteromediální přístup byl volen zdaleka nejčastěji, posteromediální a suprapatelární laterální přístup jsme použili v indikovaných případech. Ostatní možné přístupy jsme použít nemuseli.

Redonův drén byl před suturou portů standardně použit u stavů s přítomným hemarthrosem. V indikovaných případech byla provedena prevence TEN.

VÝSLEDKY

V uvedeném období jsme na naší klinice provedli celkem 342 artroskopií dětského a adolescentního kolenního kloubu pro potíže spojené s předchozím úrazem.

Nejčastějšími námi zjištěnými úrazovými diagnózami byly v 17 % chondrální či osteochondrální fraktury, v 16 % luxace pately, v 16 % poranění infra či mediopatelární pliky, ve 14 % poranění mediálního menisku, ve 13 % poranění předního zkříženého vazu a v 8 % poranění laterálního menisku.

Naproti tomu ve 4 % případů nebylo žádné poranění v kolenním kloubu při artroskopii nalezeno a artroskopie proběhla jako diagnostická.

Při srovnání našich klinických podezření a pracovních diagnóz se skutečnými později ověřenými artroskopickými nálezy můžeme naše výsledky rozdělit do 3 skupin.

V 1. skupině jsou zařazeni pacienti, u kterých byla nalezena naprostá shoda předoperační klinické diagnózy s artroskopickým nálezem. Do této skupiny můžeme zařadit 229 pacientů, to je 67 % pacientů našeho souboru.

Druhou skupinu tvořilo 51 pacientů, to je 15 % našich pacientů. V této skupině byla nalezena pouze částečná shoda předoperační kliniky s artroskopií a nejčastěji byli v této skupině zastoupeni pacienti s kombinovaným poraněním kolenního kloubu.

Ve 3. skupině nebyla nalezena shoda mezi klinickým předoperačním nálezem a nálezem artroskopickým.  Tuto skupinu tvořilo 62 pacientů, tedy 18 % pacientů našeho souboru. V této skupině bylo u pacientů nejčastěji nalezeno poranění laterálního menisku.

Pokud se týče shody předoperačního a artroskopického nálezu, shoda nejčastěji panovala při diagnóze fraktury interkondylické eminence (97 %), osteochondrální fraktury (95 %), a luxace pately (90 %). U ostatních diagnóz již naše úspěšnost nebyla zdaleka tak velká. Např. u poranění mediálního menisku byla shoda mezi klinickým podezřením a artroskopickým nálezem 66 %, u poranění předního zkříženého vazu pouze 52 %, u poranění laterálního menisku dokonce jen 43 %.

DISKUZE

Artroskopie je dnes více méně  standardem v diagnostice a především léčení poranění kolenního kloubu. Dříve metoda čistě diagnostická dnes dává možnosti k ošetření prakticky všech nitrokloubních struktur [1, 3, 5, 10, 11, 13, 15]. Čím dál tím více se tato metoda stává běžnou i v dětském a adolescentním věku, dnes nejsou výjimkou artroskopické operace i u dětí předškolního věku [4, 8, 9, 12, 16].

Ale zatímco tématice artroskopií v dospělém věku je věnována velká pozornost, denně přibývají v odborném tisku práce s touto tematikou, artroskopii u dětí a adolescentů je věnována nepoměrně menší pozornost.

Jistě to může souviset i s dřívější  představou, že poranění kolenního kloubu, zvláště ta závažná, jsou vázána na mladý dospělý věk. Avšak zvláště v dnešní době, kdy každoročně přibývá závažných vysokoenergetických poranění při sportu či dopravních nehodách, je tato možná dříve platící teze překonána. Nejen naše práce dokazuje, že tomu tak je. Snad s výjimkou poranění zadního zkříženého vazu je incidence závažných poranění dětského kolenního kloubu podobná incidenci poranění ve věku dospělém. A přitom je diagnostika těchto poranění  právě v dětském věku velice důležitá [4, 8, 9, 16]. Většina autorů se dnes shoduje v tom, že např. nestabilita kolenního kloubu, způsobená afunkcí předního zkříženého vazu po jeho poranění, má pro dětský kolenní kloub ještě závažnější následky než pro kolenní kloub dospělého pacienta. Přestože zvláště francouzští ortopédové rozvíjejí poměrně složité techniky náhrady předního zkříženého vazu v době před uzávěrem fýz [9], většina autorů dává přednost řešení nestability kolenního kloubu až ve věku dospělém [7, 14, 17].

Při klinickém vyšetřování dětského méně adolescentního kolenního kloubu se častěji než ve věku dospělém musíme vyrovnat s některými problémy, které mohou vést k diskrepanci mezi klinickou předoperační diagnózou a skutečným artroskopickým nálezem [3, 5, 10, 11, 13, 15]. Jistě neopominutelné jsou problémy dané možnou komunikační bariérou, kdy dítě ne vždy zcela  dobře chápe, na co se ho přesně ptáme, kdy přesný popis mechanizmu úrazu většinou chybí a kdy se nelze vždy spolehnout na správné pochopení a popis termínů, jako je např.  blokáda kolenního kloubu, giwing way fenomén, nestabilita kloubu, recidivující náplň kloubu aj. Další obtíže, se kterými se setkáváme při vyšetřování dětského méně často již adolescentního kolena, souvisí s věkově danou laxitou, často hyperlaxitou kloubu. Vždy je nutná pečlivá stranová komparace, přesto právě relativní volností dětského kolena můžeme vysvětlit naši  relativně menší úspěšnost mezi korelací klinického nálezu a artroskopického nálezu u léze předního zkříženého vazu. Toto naše zjištění je v plném souladu se závěry i jiných autorů, zabývajících se touto problematikou  v této věkové skupině [4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 16].

Zatímco u dospělého pacienta udávají autoři procento úspěšnosti mezi klinickým vyšetřením a artroskopicky ověřeným nálezem při poranění předního zkříženého vazu přibližně 75 % [10, 11, 13, 15], v naší práci jsme dosahovali úspěšnosti shody kolem 50 %.

V souladu s jinými autory je i naše nízká úspěšnost korelace mezi předoperační diagnózou poranění laterálního menisku a artroskopickou skutečností, v našem souboru pouze 43 % [1, 3, 5, 6, 13, 15].

Klinické příznaky jeho poranění bývají v dětském a adolescentním věku často nevýrazné.

Na druhou stranu výhodou diagnostiky poranění dětského a adolescentního kolenního kloubu bývá většinou dobrý stav chrupavek, neimitující meniskeální léze.

Není překvapením vysoká spolehlivost klinického vyšetření u traumatických luxací pately, u poranění chondrálních, osteochondrálních a fraktur interkondylické eminence [2, 4, 8, 12, 16, 18].

ZÁVĚR

Naše retrospektivní studie chtěla upozornit traumatologickou obec na ne příliš často publikovanou problematiku poranění kolenního kloubu v dětském a adolescentním věku. Jak každoročně přibývá závažných dětských úrazů, přibývá i počet závažných poranění kolenního kloubu v této věkové kategorii. Artroskopie je dnes bezpečnou a důležitou diagnostickou a terapeutickou cestou při řešení těchto úrazu, a to i v dětském a adolescentním věku.

MUDr. Jiří Jochymek, Ph.D.

jochymek@fnbrno.cz