Zevní fixace zlomenin distálního radia

Súhrn

Cíl práce:
Autoři rozebírají možnosti a indikace k ošetření zlomenin distálního radia zevní fixací, prezentují vlastní soubor pacientů ošetřených v Úrazové nemocnici Brno zevním fixátorem pro zlomeninu distálního radia.

Materiál a metodika:
V letech 2009-2011 jsme v Úrazové nemocnici v Brně ošetřili zevní fixací zlomeninu distálního radia u 45 pacientů. Jednalo se o 17 žen a 28 mužů, průměrný věk 54,9 let. Funkční stav byl hodnocen skórovacím systémem dle Gartlanda a Werleye. U zlomeniny typu 23C3 dle AO jsou výsledky léčby u pacientů ošetřených zevní fixací porovnány s výsledky pacientů ošetřených LCP dlahou.

Výsledky:
V daném souboru jsme zaznamenali výborný funkční výsledek u pěti pacientů, dobrý a uspokojivý výsledek u 32 pacientů, a špatný výsledek u šesti pacientů. Z komplikací jsme zaznamenali track-pin infekt v pěti případech, algodystrofický syndrom ve dvou případech a příznaky dekompenzace syndromu karpálního tunelu ve třech případech. Ztráta primární korekce byla pozorována u sedmi pacientů, u tří pacientů bylo nutno řešit ulnolunární impaction syndrom abreviační osteotomií ulny.

Závěr:
Použití zevní fixace u zlomenin distálního radia je metodou volby k ošetření otevřených zlomenin vyššího stupně a při řešení infekčních komplikací či kompartment syndromu. Alternativním řešením je pak užití zevní fixace u zlomenin s rozsáhlou kominucí kloubní plochy. Pro dobrý výsledek je nezbytné systematické ambulantní doléčení takto ošetřených zlomenin.

Klíčová slova:
Zlomenina distálního radia, zevní fixátor.

Úvod

Zlomeniny distálního konce radia patří mezi nejčastější zlomeniny, se kterými se setkáváme na traumatologických ambulancích. Tvoří asi 3 % všech zlomenin a 75 % zlomenin v oblasti předloktí [6]. Vznikají nejčastěji pádem na extendovanou horní končetinu. Podle statistických údajů jsou častější u žen s výrazným nárůstem v období po menopauze [3]. U mužů se nejčastěji vyskytují mezi 30. až 50. rokem věku s větším podílem zlomenin vznikajících vysokoenergetickým mechanizmem. Nejčastěji se jedná o sportovní úrazy či poranění při dopravních nehodách v rámci sdružených poranění a polytraumat [6]. Převážnou část těchto zlomenin můžeme léčit konzervativně zavřenou repozicí a sádrovou fixací. K operačnímu řešení indikujeme zlomeniny nereponibilní, nestabilní a otevřené zlomeniny [7]. Zevní fixací ošetřujeme otevřené zlomeniny II. a III. stupně dle Gustillo-Tscherne, zlomeniny s rozsáhlou kominucí kloubní plochy, zlomeniny indikované k operačnímu řešení u biologicky starých pacientů a dále užíváme zevní fixace při řešení komplikací.

Metoda a materiál

Principem metody je miniinvazivní extrafokální stabilizace zlomeniny distálního radia svorkovým zevním fixátorem, který je aplikován jako kloub přemosťující (bridging) fixatér. Operujeme ve svodné nebo celkové anestezii. Operovaná končetina je uložená na RTG transparentním stolku. Primárně provádíme repozici pomocí ligamentotaxe, kterou doplňujeme minisyntézou perkutálně zavedenými Ki dráty dráty 1,6 mm. Z bodových incizí s použitím chrániče měkkých tkání zavádíme dva samovrtné Schanzovy šrouby do diafýzy radia a dva Schanzovy šrouby do II. metakarpu, obě aplikace jsou zaváděny pod úhlem 30-40 st. k frontální rovině předloktí a dlaně. Po kompletaci rámu zevního fixátoru (používáme zevní fixátor Zlín nebo Pennig) zlomeninu reponujeme pomocí ligamentotaxe a do distálního radia zavádíme perkutálně po případném doreponování fragmentů 2–3 Ki dráty. Následně korigujeme míru ligamentotaxe, RTG kontroly C-ramenem provádíme průběžně. U otevřených zlomenin či u zlomenin s poškozením měkkých tkání užíváme přemosťující zevní fixátor jako definitivní ošetření (po doplnění minisyntézou) nebo jako dočasný (temporerní), kdy po zlepšení stavu měkkých tkání provádíme 7. –10. pooperační den konverzi na ORIF. Zevní fixátor odstraňujeme po 5–6 týdnech, Ki dráty odstraňujeme po zhojení zlomeniny, většinou 12–14 týdnů od primární operace. Zevní fixátor dále používáme jako neutralizační po minisyntéze jednotlivými šrouby či po ORIF při ne zcela stabilní osteosyntéze. Aplikaci zevního fixátoru považujeme za nezbytnou při řešení komplikací (kompartment syndrom, infekční komplikace po ORIF).

V letech 1/2009 – 12/2011 jsme v Úrazové nemocnici Brno operovali celkem 196 pacientů se zlomeninou distálního radia. Zevním fixátorem bylo ošetřeno 45 pacientů, 17 žen a 28 mužů, průměrný věk 54,9 let. Podle AO klasifikace se jednalo o osm pacientů s nestabilní zlomeninou typu A, u dvou pacientů typu B a 33 pacientů se zlomeninou typu C. Ve 12 případech byla použita zevní fixace k ošetření otevřené zlomeniny distálního radia, v devíti případech byla aplikována zevní fixace pro stav měkkých tkání, nevhodných k ORIF (otok, buly, oděrky), u čtyřech pacientů bylo ošetření zevní fixací v rámci polytraumatu. Funkční výsledky byly hodnoceny skórovacím systémem podle Gartlanda a Werleye.

Výsledky

Pacienti v daném souboru byli sledováni průměrně 12 měsíců, RTG kontroly ve dvou základních projekcích byly prováděny po dvou a šesti týdnech, třech měsících a jednom roce. Z hlediska komplikací jsme nepozorovali hluboký infekt, track-pin infekt se objevil u pěti pacientů. Manifestní algodystrofický syndrom byl zaznamenán u dvou pacientů a u tří pacientů se dekompenzovaly již předúrazové příznaky syndromu karpálního tunelu. Ztrátu primární repozice v RTG obraze ve smyslu kontrakce a dorzální angulace jsme zaznamenali u sedmi pacientů. Ve většině těchto případů se jednalo o pacienty vyššího věku, ve třech případech bylo nutno následně řešit ulnolunární impaction syndrom abreviační osteotomií ulny. Po zhodnocení funkčních výsledků podle Gartlanda a Werleye jsme zaznamenali výborný výsledek u pěti pacientů, dobrý výsledek u 19 pa-cientů a uspokojivý výsledek u 13 pacientů. Špatný výsledek byl zaznamenán u šesti pacientů. Pouze u třech pacientů nebyl dosažen pohybový rozsah 35 st. dorzální flexe a 10 st. volární flexe udávaný jako minimální pro základní funci zápěstí. V grafu srovnáváme funkční výsledky u zlomenin typu C3 podle AO klasifikace při ošetření zevním fixátorem a LCP dlahou.

Diskuze

V současnosti většinu zavřených zlomenin distálního radia indikovaných k osteosyntéze řešíme otevřenou repozicí a stabilizací LCP implantáty z volárního přístupu s velmi dobrými výsledky. V této souvislosti došlo k výraznému omezení indikace zevní fixace u zavřených zlomenin. Přesto u zlomenin s rozsáhlou kominucí kloubní plochy a při horší kvalitě kosti lze zevní fixaci použít [9]. Podmínkou je dosažení korektní repozice zavřeně či s dopomocí tzv. „joystick techniky“. Samostatná fixace zlomeniny bridging zevním fixátorem je užívána jen jako dočasná, protože i přes primárně korektní repozici velmi často vede ke ztrátě korekce [3]. V tomto případě se ponechává zevní fixátor 6–8 týdnů [1]. Hove referuje o lepších výsledcích při použití dynamického bridging fixátoru, který umožňuje časnou mobilizaci zápěstí [4]. Větší stabilitu vykazuje kombinace zevního fixátoru a minisyntézy nebo použití zevního fixátoru non-bridging technikou. Při ní zavádíme distální Schanzovy šrouby do distálního fragmentu radia, a je tak umožněna časnější mobilizace. Vyžaduje však minimálně 1 cm intaktní volární kortiky distálního fragmentu [2]. Další autoři uvádějí dobré výsledky při kombinaci zevního fixátoru se spongioplastikou [8]. Při srovnání výsledků u zlomenin ošetřených ORIF LCP dlahou a zevním fixatérem vycházejí signifikantně lepší výsledky u LCP dlahy [5, 10]. Výhody zevního fixátoru jsou zejména miniinvazivita a možnost extrafokální stabilizace zlomeniny. Nevýhody přemosťující zevní fixace spatřujeme v riziku vzniku algodystrofického syndromu (při nadměrném tahu zevního fixátoru), v nutnosti péče o zevní fixátor a nemožnosti časné rehabilitace, kterou však lze řešit užitím dynamického rámu zevního fixátoru. Riziko vzniku track-pin infektu či mechanického selhání rámu zevního fixátoru se snažíme minimalizovat důslednou edukací pacientů a pravidelnými ambulantními kontrolami po celou dobu léčení. Mezi další popisované komplikace zevní fixace patří ztráta korekce zlomeniny, migrace a zalomení transfixačních Ki drátů, osteolyza s uvolněním Schanzových šroubů a možnost vzniku stress zlomeniny v místě jejich zavedení.

Závěr

I přes technický pokrok zůstává nadále možnost použití zev-ní fixace nedílnou součástí komplexní péče o pacienty se zlomeninou distálního radia. Zevní fixace je metodou volby k ošetření otevřených zlomenin vyšších stupňů. Zevní fixace dále umožňuje řešení některých komplikací zlomenin v oblasti dolního konce předloktí. I v dnešní době rozvoje LCP implantátů zůstává zevní fixace alternativní možností pro ošetření zlomenin s rozsáhlou kominucí kloubní plochy distálního radia. Podmínkou dobrého výsledku je co nejlepší primární repozice zlomeniny, korektní zavedení Schanzových šroubů, Ki drátů a přiměřená síla ligamentotaxe. Pro dobrý výsledek je nezbytná systematická ambulantní péče a spolupracující pacient. Je nutno mít na mysli, že velká část horších výsledků při užití zevního fixátoru oproti ORIF je dána situací, kdy jsou k zevní fixaci indikovány nejkomplikovanější zlomeniny.

MUDr. Radomír Suchomel

suchr@seznam.cz