Tupé poranění jater a sleziny v důsledku fraktury distálních žeber

Súhrn

Úvod:

Cílem této práce bylo retrospektivně posoudit, jaká je pravděpodobnost vzniku tupého poranění jater a sleziny při zavřených zlomeninách distálních žeber.

Materiál a metodika:

Do souboru byli zařazeni pacienti starší 18 let bez rozdílu pohlaví v časovém horizontu 18 měsíců. Získaný soubor pacientů zahrnoval celkem 484 osob, u kterých byla potvrzena zavřená zlomenina žebra/žeber. Z toho bylo 320 mužů a 164 žen. Dále pro naše výzkumné šetření byli využiti jen ti pacienti, u kterých byla zjištěna fraktura žebra/žeber v oblasti 9.-12. žebra a zároveň u nich došlo k poranění jater či sleziny.

Pro hodnocení jaterního a slezinného poranění byla použita klasifikace AAST (American Association for the Surgery of Trauma), což je v současné době nejrozšířenější skórovací systém pro toto poranění. Provedení CT je základním vyšetřením pro tuto klasifikaci.

Výsledky:

Celkový počet pacientů, u kterých byla diag­nostikována zavřená fraktura žabra/žeber, tvořilo 484 osob. Z tohoto počtu osob došlo k poranění jater či sle­ziny ve 12 % případů. V souvislosti s inkriminovanou zlomeninou distálních žeber bylo nalezeno 14 % poranění jater a 21 % poranění sleziny. Nejčastější příčinou úrazu zkoumaného souboru pacientů bylo poly­trauma.

Operační léčení si vyžádalo 10 pacientů s jaterním a 14 pacientů se slezinným poraněním.

Otevřená zlomenina žeber a penetrující abdominální poranění nebylo ve zkoumaném časovém období zaznamenáno.

Závěr:

Podle zjištěných výsledků bylo v souvislosti se zavřenou zlomeninou distálních žeber nalezeno 14 % poranění jater a 21% poranění sleziny. Tato zjištění korespondují i se zahraničními údaji. Tento výskyt není zanedbatelný a tudíž by mělo být prováděno vstupní sonografické vyšetření břicha standardně, a to i u stabilního pacienta s negativním klinickým nálezem na břiše.

Klíčová slova:

Zlomenina žebra, poranění jater, poranění sleziny.

Úvod

Tupé poranění jater a sleziny může být závažnou komplikací fraktury žeber zejména v oblasti 9.-12. žebra. Záměrem našeho výzkumného šetření bylo posoudit, jaká je pravděpodobnost, že k tomuto tupému poranění v souvislosti se zavřenou frakturou žeber dojde a porovnat naše výsledky s nalezenými zahraničními studiemi.

Právě játra a slezina jsou nejčastěji poraněnými orgány v dutině břišní. Může u nich dojít jak k tupému, tak i k penetrujícímu poranění. Často může dojít k závažnému krvácení a pacient tak může být ohrožen hemoragickým šokem. Velikost krvácení často odpovídá stupni poranění. Z tohoto důvodu by se při frakturách distálních žeber mělo vždy počítat s možností poranění těchto orgánů a kromě standardního klinického vyšetření  udělat i sonografické vyšetření břicha k vyloučení tohoto poranění.

Materiál a metodika

Do souboru byli retrospektivně zařazeni pacienti starší 18 let bez rozdílu pohlaví, a to v časovém horizontu 18 měsíců v období od 1. 1. 2016 do 30. 6. 2017. Pro sběr dat byl použit nemocniční informační systém AMIS FN Brno. Byli vyhledáváni pacienti s diagnózou fraktura žebra, mnohočetné fraktury žeber, poranění jater, poranění sleziny a polytrauma. Takto získaný soubor pacientů zahrnoval celkem 484 osob, u kterých byla potvrzena zavřená zlomenina žebra/žeber, z toho bylo 320 mužů a 164 žen. Dále pro naše výzkumné šetření byli využiti už jen ti pacienti, u kterých bylo zjištěno, že mají frakturu žebra/žeber v oblasti 9.-12. žebra a zároveň u nich došlo k tupému poranění jater či sleziny.

Všichni tito pacienti prošli traumatologickou ambulancí nebo urgentním příjmem FN Brno a byli kompletně vyšetřeni. Hledaným kritériem pro náš výzkum byla zlomenina žebra/žeber, její lokalizace (strana, etáž) a souvislost s intraabdominálním poraněním. Pro hodnocení jaterního a slezinného poranění byla použita klasifikace AAST (American Association for the Surgery of Trauma).

Výsledky

Celkový počet pacientů, u kterých byla diagnostikována zavřená fraktura žebra/žeber, tvořilo 484 osob. Z toho se jednalo o 320 mužů a 164 žen. Nejčastěji postiženou věkovou skupinou byli pacienti ve věku od 30 do 60 let.

U sledovaného souboru 484 pacientů byly zlomeniny ve 45 % vpravo, 44 % vlevo a v 11 % se jednalo o četné zlomeniny žeber bilaterálně. Lokalizace fraktury byla v 6 % v oblasti 1.– 4. žebra, v 27 % to byla střední oblast 5.-8. žebra a 21 % oblast 9.-12. žebra. Zbytek případů tvořily mnohočetné fraktury žeber vícero etáží s maximem v oblasti 5.-12. žebra, což tvoří 19 %. Z celkového počtu 484 postižených pacientů došlo k intrabdominálnímu poranění jater a sleziny v 57 případech, což tvoří 12 %.

Inkriminované pravostranné poranění 9.-12. žebra utrpělo 161 pacientů, z toho u 22 (14 %) osob se potvrdilo poranění jater (tab.1). Z tohoto vzorku se u deseti osob diagnostikovalo poranění jater 1. stupně, u šesti osob 2. stupně, u dvou osob 3. stupně, u třech osob 4. stupně a u jedné osoby poranění 5. stupně (graf 1). Poranění jater 6. stupně, tedy kompletní avulze, nebyla zaznamenána.

Operační řešení bylo nutné celkem u deseti pacientů. Jedenkrát byla nutná parciální laloková resekce a ve dvou případech packing jater. Ve zbylých případech postačovalo ošetření suturou či Tachosilem nebo Surgicelem. Dvanáct pacientů s tupým jaterním poraněním bylo úspěšně léčeno konzervativně. Tedy pravidelné sonografické kontroly bez progrese stavu. Ani jeden léčený pacient nezemřel.

Co se příčiny týče, u 95 % pacientů se jednalo o polytrauma v souvislosti s dopravní nehodou, pouze jedna pacientka (5 %), měla sdružené poranění jater a žeber po pádu na pravý bok v tramvaji.

Levostranné poranění 9.-12. žebra utrpělo 163 pacientů, z toho se u 35 (21 %) osob současně diagnostikovalo poranění sleziny (tab. 2). U 16 osob se jednalo o poranění 1. stupně, u 11 osob o poranění 2. stupně, u dvou osob o poranění 3. stupně a u šesti osob o laceraci 4. stupně (graf 2). Nejtěžší 5. stupeň nebyl zaznamenán. Nejčastější příčinou byly v 83 % dopravní nehody, dále pak ve 14 % pády a ve 3 % jiné úrazy. Zastoupení v rámci polytraumat bylo 89 %. Ani jeden léčený pacient nezemřel.

Bylo provedeno akutně 14 laparotomií končících splenek­tomií. V ostatních, tedy 21 případech se postupovalo konzervativně s opakovanými sonografickými kontrolami, bez progrese stavu s nutností intervence. Dvoudobá ruptura sleziny nebyla v našem časovém horizontu zaznamenána.

Otevřené hrudní poranění a penetrující abdominální poranění taktéž nebylo ve zkoumaném období zaznamenáno.

Diskuze

Zlomeniny žeber jsou nějčastějším poraněním hrudní stěny dospělé populace [2], čemuž nasvědčuje i námi nalezené relativně vysoké číslo zkoumaných pacientů (484 osob) za období 18 měsíců. V průměru tedy vychází, že každý měsíc bylo na naší klinice ošetřeno 27 pacientů s touto diagnózou. Příčiny úrazu byly různé, nejčastěji se jednalo o dopravní nehodu a pád. Zlomeniny žeber dělíme na izolované, sériové a blokové. Čím vyšší je počet zlomenin, tím vyšší je i stupeň přidružených poranění, jako je poranění jater či sleziny a dalších orgánů, jak uvádí Seongsik Park [8]. Jeho studie ukazuje, že frekvence sdružených intraabdominálních poranění u pacientů s poraněním žeber se pohybuje od 10 % do 16 % [8]. S těmito výsledky se nám shoduje i naše výzkumné šetření, kdy k intraabdominálnímu poranění došlo ve 12 %. Existují i práce, které uvádí vyšší četnost, a to až 21,7 % [5].

Další zajímavé zjištění z těchto zahraničních studií je, že nejčastěji postižený břišní orgán v souvislosti s frakturou distálních žeber jsou játra a až poté slezina (dále je to střevo, slinivka a ledviny) [8,11]. Lze se domnívat, že příčinou může být větší velikost a hmotnost jater (1500 g) oproti slezině (100–200 g). Tento výsledek se však s naší studií neshoduje.

Důvodem může být nedostatečně velký soubor pacientů či odlišná specifikace úrazového děje.

Z našeho šetření vyplývá, že častěji zraněným orgánem je slezina a nikoli játra, což ale koresponduje s obecně uznávaným postulátem, že převládá poranění sleziny z důvodu delšího volného závěsu a lepšího krytí jater hrudním košem.

Z 484 pacientů se zlomeninou žeber došlo k tupému poranění sleziny ve 35 (7 %) případech a k tupému poranění jater ve 22 (5 %) případech. Zajímavé taktéž je, že většina studií neřeší o jaký stupeň poranění se jedná. Naše výsledky ukazují na nejčastější poranění 1. a 2. stupně. U jater se jednalo o 45 % a 27 % a u sleziny o 46 % a 31 % (viz graf č. 1 a 2). Nejvyšší, tedy nejtěžší stupeň poranění v naší studii nebyl zaznamenán. Pravděpodobně takto závažné poranění jater či sleziny může být neslučitelné se životem a tito pacienti se tedy do nemocnice již nedostanou nebo umírají bezprostředně po převozu do nemocnice a tudíž neprojdou řádnou diagnostikou.

Zlomeniny 10.–12. žebra lze tedy považovat za závážné poranění, které většinou vzniká působením velké síly, a tudíž by mělo automaticky vzbudit podezření na možnost intraabdominálního poranění, a to i u hemodynamicky stabilních pacientů s negativním klinickým nálezem na břiše. Proto na našem pracovišti u těchto nemocných standardně provádíme sonografické vyšetření břicha. Pokud je prokázaný pouze minimální perisplenický či perihepatický lem tekutiny či drobný intraparenchymový hematom a pacient je hemodynamicky stabilní, lze postupovat konzervativně. Tedy observace na monitorovaném lůžku a brzká sonografická kontrola. Takto lze léčit většinu lézí 1. a 2. stupně podle AAST klasifikace. Pokud je sonograficky prokázáno větší množství tekutiny v dutině břišní a dovoluje to celkový stav nemocného, je tedy stabilní nebo terapeuticky stabilizovaný, doplňujeme diagnostiku o CT vyšetření s kontrastem, které přesněji určí rozsah dutinového poranění eventuálně zdroj krvácení. Zde nesmíme opomenout zmínit možnost metody embolizace intervenčním radiologem. Jedná se o selektivní či superselektivní katetrizaci krvácející tepny s následným použitím mikrospirály, tkáňového lepidla, želatinové pěny či nitinolové zátky. Tato miniinvazivní endovaskulární léčba je ke zvážení pouze u hemodynamicky stabilních či infuzemi stabilizovaných pacientů. U hemodynamicky nestabilních pacientů s tekutinou v břiše volíme explorativní laparotomii a výkon podle nálezu (splenektomie, packing jater, parciální resekce jater, ošetření Tachosilem atd.).

Závěr

Na základě námi zjištěných dat bylo v souvislosti se zlomeninou distálních žeber nalezeno 14 % tupých poranění jater a 21 % tupých poranění sleziny. Nejčastěji se jednalo o poranění 1. a 2. stupně. Nejčastější příčina úrazu byla dopravní nehoda (játra 95 %, slezina 83 %). Operační léčení si vyžádalo 10 pacientů s jaterním a 14 pacientů se slezinným poraněním. Čím vyšší byl počet zlomených žeber, tím vyšší byl i stupeň a riziko přidružených poranění. Tato zjištění korespondují i se zahraničními údaji.

Vzhledem k nalezeným skutečnostem by mělo být vstupní sonografické vyšetření břicha prováděno standardně, a to i u stabilního pacienta s negativním klinickým nálezem na břiše.

MUDr. Martin Popelka

mato.popelka@gmail.com