Artroskopicky asistovaná osteosyntéza triplane zlomeniny - kazuistika

Súhrn

Triplane zlomeniny jsou vzácnějším poraněním juvenilního skeletu v přechodovém věku částečně uzavřených růstových štěrbin. V diagnostice má nezastupitelnou úlohu CT vyšetření, v léčbě dislokovaných zlomenin pak anatomická repozice kloubní plochy za kontroly zraku a stabilní fixace kompresními šrouby. Artroskopicky asistovaná osteosyntéza splňuje podmínky miniinvazivity se zachovanou možností zrakové kontroly repozice a jeví se být vhodnou alternativou ostatním metodám. Anatomická repozice kloubní plochy je stěžejní pro budoucí zhojení bez deformit, poruch růstu a z toho plynoucích komplikací v adolescentním věku. Nevýhodou artroskopicky asistované osteosyntézy je náročnost na vybavení a erudici operačního týmu, proto by se měla poranění tohoto typu centralizovat do specializovaných pracovišť.

Klíčová slova:

Triplane zlomenina – artroskopie – osteosyntéza

Úvod

Triplane zlomenina distální tibie je charakterizována třírovinnou lomnou linií v transverzálním, sagitálním a koronálním rozměru, postihujícím epifýzu a metafýzu skeletu. Patří do skupiny zlomenin přechodového věku u adolescentů mezi 12. až 15. rokem, vznikajících před kompletním uzávěrem růstové štěrbiny. Incidence se pohybuje mezi 5–10 % dětských nitrokloubních zlomenin, častější je u chlapců [13]. Mechanizmem vzniku je nejčastěji vynucená dorzální flexe a zevní rotace při působení síly zevně [3, 5, 16]. Základem pro vznik je asymetrické uzavírání růstové štěrbiny, kdy růstová ploténka postupně zaniká z mediální strany laterálně, anterolaterální část se uzavírá nejpozději [9]. Konkrétní linie lomu závisí na vyzrálosti a stupni uzavření fyzární ploténky.

Podle počtu úlomků rozlišujeme zlomeninu na dvojúlomkovou, tříúlomkovou a čtyřúlomkovou. Součástí může být zlomenina distální fibuly, která se však do počtu úlomků nezapočítává. Fragmenty mohou být tvořeny anterolaterální distální tibiální epifýzou, anteromediální epifýzou, zadním komplexem sestávajícím z posteromediální epifýzy s výběžkem metafýzy a odlomeným vnitřním kotníkem. Podle průběhu linie lomu na vnitřním kotníku Shin a kol. rozdělují zlomeninu ještě na dvě podskupiny, extraartikulání či intraartikulární a tuto dále ještě dle umístění k zátěžové ploše horního hlezna [12]. V diagnostice má kromě prostého rtg snímku hlezna ve dvou na sebe kolmých rovinách nezastupitelnou roli CT, které zobrazí všechny lomné linie a pomůže s přesnou diagnostikou a s následným naplánováním vhodného ošetření [5, 8, 16].

Triplane zlomeniny s intraartikulárním posunem úlomků, menším než dva milimetry se mohou léčit konzervativně, imobilizací krátkou fixací hlezna po dobu čtyř až šesti týdnů, za kontroly rtg v týdenních intervalech [4].

Každá zlomenina s více jak dvěma milimetry intraartikulárním posunem linie lomu vyžaduje anatomickou repozici zavřenou anebo otevřenou metodou [5, 6, 16].

Zavřená repozice se provádí v celkové narkóze se svalovou relaxací. Repoziční manévr by neměl být prováděn opakovaně, a to z důvodu dalšího možného traumatu, krvácení a poškození růstové ploténky. Adekvátní repozici ve všech rovinách se podaří dosáhnout přibližně v 30–50 %, je nutné ji ověřit porepozičním CT vyšetřením [4].

K operačnímu řešení přistupujeme při přetrvávající dislokaci úlomků [4]. Lze využít různé techniky, první a nejméně invazivní je zavřená repozice a perkutánní fixace pomocí kompresních šroubů. Druhým způsobem může být níže popsaná artroskopicky asistovaná repozice a fixace. Třetím, a také nejméně šetrným k měkkým tkáním, je otevřená repozice a vnitřní fixace.

Možné komplikace léčby mohou vycházet z nedostatečné diagnostiky s přehlédnutím přidružených poranění, která nejčastěji zahrnují zlomeniny proximálního bérce a Maisonneuvovu zlomeninu. Dále se může vyskytnout předčasný uzávěr růstové ploténky se sekundárně vzniklou retardací růstu tibie a tibio-fibulárním růstovým nepoměrem a z toho plynoucí deformity hlezna [2, 4]. Poúrazová artróza se častěji vyskytuje při ponechání dislokace intraartikulárně o více jak dva milimetry, nebo úhlové rotace o více jak 10° [10]. Specificky se u triplane zlomeniny vyskytuje syndrom extenzorového retinakula, což je unikátní kompartment syndrom, kdy přední metafyzární úlomek komprimuje svalová bříška m. extenzor pollicis longus a m. peroneus tertius s n. peroneus profundus proti hornímu extenzorovému retinakulu. Projevuje se silnou bolestivostí, otokem a sníženou citlivostí v prvním meziprstí [2].

Popis vlastního případu

Pacientem byl 16letý mladík, kterému spadl kamarád na pravou nohu. Primárně mu byl proveden ve spádovém pracovišti prostý RTG snímek hlezna ve dvou na sebe kolmých projekcích a diagnostikována nitrokloubní zlomenina pylonu tibie s intraartikulární dislokací přesahující dva milimetry a epifyzeolýza zevního kotníku typu Salter Harris I. Pacient byl ošetřen sádrovými LU dlahami a berlemi. Bylo mu doporučeno dovyšetření a finální ošetření na vyšším pracovišti.

Na našem pracovišti bylo provedeno HRCT hlezna s 3D rekonstrukcemi, na jehož základě byla stanovena diag­nóza triplane čtyřúlomkové zlomeniny (obr 1).

Při příjmu byl lokální stav uspokojivý, bérec a hlezno s minimálním otokem, bez bul či defektů. Periferie bez neurocirkulačního deficitu.

Vzhledem k dislokaci a postavení zlomeniny byl zvolen operační způsob léčby. Pro výhody miniinvazivity a perioperační možnosti kontroly repozice kloubní plochy byla vybrána metoda artroskopicky asistované osteosyntézy. Samotný výkon proběhl třetí den od úrazu. Byla použita běžná artroskopická věž, 30stupňová optika o šíři čtyři milimetry, plnící tlak 60 mm H₂O. Vstupy do horního hlezenného kloubu byly standardní přední anteromediální a anterolaterální. Pro vlastní ošetření zlomeniny byly užity bezhlavičkové dózovaně kompresní titanové šrouby HCS 4,5 mm (fa De-puy, Johnson and Johnson), jejichž výhoda spočívala v možném plném zanoření pod úroveň kloubní chrupavky, bez nutnosti eventuální extrakce v další době. Vlastní výkon vedený zkušeným artroskopistou trval 45 minut a byl celý proveden v bezkreví, doba rtg osvitu činila 15 vteřin.

Během operace byla nejdůležitějším bodem zrakem kontrolovaná anatomická repozice kloubní plochy. Po zavedení optiky a výplachu hemartrosu byla vstupně reponována zadní hrana, jako největší fragment a fixována dvěma HCS šrouby, zavedenými z pomocných incizí. Následovala fixace anterolaterálního fragmentu jedním HCS šroubem. Kloubní plocha byla kongruentní s dostatečnou kompresí v linii lomu (obr. 2).

Mediální maleol byl fixován stejnou technikou. Zlomenina fibuly byla ošetřena perkutánně zavedenými Kirschnerovými dráty šíře 1,5 mm, do kloubu byl zaveden Redonův dren. Sádrová fixace byla ponechána jako ochranná.

Drén byl extrahován první pooperační den v terénu minimálního otoku. Byly provedeny kontrolní rtg snímky a CT vyšetření s multiplanárními rekonstrukcemi, které potvrdily velmi dobré postavení úlomků (obr. 3).

Druhý pooperační den byl pacient subjektivně zcela bez potíží propuštěn. Rány se hojily bez komplikací, Kirschnerovy dráty ze zevního kotníku byly extrahovány pět týdnů od výkonu. V této době byla zahájena řízená rehabilitace hlezenních kloubů a povolen částečný nášlap na končetinu. Při ambulantních kontrolách bylo na rtg snímcích patrné plné zhojení po 12 týdnech se zachovanou kongruencí kloubní plochy a povolena plná zátěž. Pacient byl klinicky a rentgenově sledován až do doby uzavření růstových štěrbin, tedy ještě dalších 16 měsíců (obr. 4).

Diskuze

Z popsaného případu vyplývají výhody artroskopicky asistované osteosyntézy, kdy oproti perkutánní fixaci je možné perioperační sledování kvality repozice kloubní plochy a zhodnocení eventuálního poškození chrupavky. Oproti otevřené repozici a vnitřní fixaci je významně sníženo riziko poškození fýzy s následnou poruchou růstu kosti, rovněž tak omezena poúrazová artrofibróza [7, 15].

Nevýhodou oproti perkutánní i otevřené metodě je nutnost speciálního přístrojového vybavení v podobě kvalitní artroskopické věže. Neméně důležitým faktorem je erudice operatéra - artroskopisty. Ideálním způsobem řešení se pak zdá centralizace ošetření těchto poměrně vzácných poranění na větší pracoviště se zkušeností s artroskopicky asistovanými osteosyntézami v oblasti velkých i menších kloubů. Takovým pracovištěm může být traumacentrum s dobře fungujícím artroskopickým centrem.

Riziko vzniku předčasného uzávěru růstové štěrbiny (PPC) je největší při zlomeninách typu Salter Haris III – IV, avšak vznik klinicky relevantní PPC po triplane zlomenině je vzácný, protože většina pacientů je v době úrazu blízko ke kostní zralosti a významnější důsledky má pro ně dislokace artikulární plochy a z ní plynoucí komplikace typu artrofibrózy či artrózy [1, 2, 14].

Někteří autoři udávají, že riziko vzniku PPC není ovlivněné počtem pokusů o zavřenou repozici, iniciální dislokací zlomeniny ani metodou léčby [1, 11], nicméně zvláště u juvenilních zlomenin a zlomenin přechodového věku je třeba důsledně respektovat zásady biologického ošetřování a operování.

Závěr

V diagnostice triplane zlomenin má nezastupitelnou úlohu CT vyšetření v rámci předoperačního plánování, v léčbě pak anatomická repozice kloubní plochy za kontroly zraku a stabilní fixace kompresními šrouby. Artroskopicky asistovaná osteosyntéza splňuje podmínky miniinvazivity se zachovanou možností zrakové kontroly repozice a jeví se být vhodnou alternativou ostatním metodám. Její provedení je však technicky i personálně náročné a mělo by být koncentrováno do specializovaných pracovišť.