SEPTICKÝ ŠOK U UROINFEKCÍ

Souhrn

Komplikované infekce močových cest, zejména pyelonefritidy, jsou u kriticky nemocných poměrně častou příčinou těžké sepse a septického šoku [1,2,3]. Na pracovištích intenzivní medicíny (PIM) jsou infekce močového traktu nejčastěji nozokomiálního původu. V často citované prevalenční studii EPIC provedené v roce 1992 na 1 417 pracovištích intenzivní medicíny v západní Evropě byly nozokomiální infekce konstatovány u 30,3 % pa­cientů, přičemž nozokomiální infekce močových cest se vyskytly u 17,6 % z nich - byly na 3. místě po nozokomiálních pneumoniích (46,9 %) a infekcích dolních dýchacích cest (17,8 %) [4]. Nozokomiální infekce močových cest souvisí nejčastěji s použitím pomůcek k drenáži moči, nejčastěji s katetrizací močového měchýře. Až 95 % případů nozokomiálních močových infekcí se vyskytuje u katetrizovaných pacientů. V intenzivní péči je, v závislosti na typu pracoviště a skladbě pacientů, katetrizováno 45–86 % pacientů [5]. Na našem pracovišti poskytujícím nejvyšší typ intenzivní péče (synonymem je resuscitační péče) má močový katétr zavedeno téměř 100 % nemocných. Incidence močových infekcí se u katetrizovaných pacientů pohybuje mezi 3,3 ‰ katetrizačních dnů na kardiochirurgických PIM a 10 ‰ katetrizačních dnů na popáleninových jednotkách [6]. Močové infekce jsou významným zdrojem bakteriemie a mohou přispívat ke zhoršení ledvinných funkcí. Prodlužují hospitalizaci v průměru o 1–4 dny a zvyšují náklady na léčbu [1,7].

KLÍČOVÁ SLOVA:
sepse, těžká sepse, septický šok, urosepse, syndrom systémové zánětové reakce (SIRS)

TĚŽKÁ SEPSE A SEPTICKÝ ŠOK

Sepse je systémová zánětová odpověď na infekci. Je jednou z nejčastějších příčin smrti u kriticky nemocných. Úmrtnost v souvislosti se sepsí je udávána mezi 20–30 %, u těžké sepse mezi 40–50 % a u septického šoku mezi 50–60 %. Inci­den­ce těžké sepse na PIM se pohybuje mezi 5–19 % a nadále jejích případů přibývá. Těžká sepse stojí na prvním místě mezi příčinami úmrtí na nekoronárních PIM, asociovaná úmrtnost se pohybuje mezi 20–65 %, přičemž pohlaví pacienta ani typ infekce nemá na prognózu význam­ný vliv [8]. Dramatický vzestup incidence sepsí souvisí s progresivním vzestupem počtu náchylných pacientů.

Příznaky sepse

• horečka nebo hypotermie
• třesavka
• pocení
• tachypnoe
• tachykardie
• hyperdynamický oběh (teplá a růžová peri­ferie, rychlé kapilární plnění a pruž­ný skákavý pulz)
• nauzea a zvracení
• leukocytóza, někdy až leukemoidní reakce, eozinopenie, méně často leuko­penie
• hyperglykemie, v nejtěžších případech hypoglykemie.

Těžká sepse

Termín těžká sepse je vyhrazen pro stavy, kdy jsou známky sepse kombinovány s hypotenzí nebo příznaky hypoperfuze a orgánové dysfunkce - hypoxemie (oxygenační index pod 280), oligurie (pod 0,5 ml/kg/hod), laktátové acidózy (laktát v séru nad 2 mmol/l), alterace mentálního stavu.

Mírná jaterní dysfunkce s ikterem a koagulopatie s trombocytopenií až dise­minovanou intravaskulární koagulací (DIC) se často vyskytují u závažnějších případů sepse. DIC se projevuje krvácením z ran a kanylačních vstupů, někdy i kožními formami krvácení.

Diagnóza sepse je často obtížná, při­tom je na ni nutno myslet i v situacích, kdy její projevy nejsou typické. Zejména ve vysokém věku může být skryta za příznaky mírné zmatenosti, tachykardie, tachypnoe, glukózové intolerance a rostoucí hladiny kreatininu, občas kombinované s nevy­svět­lenou hypotenzí a snížením trombocytů.

Septický šok

Septický šok je definován jako přetrvávající hypotenze komplikující těžkou sepsi navzdory současné adekvátní resuscitaci tekutinami. Nemocní v septickém šoku mívají obvykle hyperdynamickou cirkulaci („teplý šok“), méně často je přítomna kožní vazokonstrikce s chladnými, bledými až cyanotickými končetinami. Obvykle se má za to, že tento „studený šok“ je vyjádřením stavu s nízkým srdečním výdejem, hypo­volemií a periferní vazokonstrikcí. Invazivní měření však mohou ukázat i v těchto případech nízkou systémovou cévní rezistenci a zvýšený srdeční výdej.

Systémová zánětová odpověď

Klinické známky sepse mohou, ale ne­mu­sí, být spojeny s bakteriemií. V některých případech způsobují infekce houby, viry, paraziti. Podobná až totožná patofyziolo­gická odpověď může být spouštěna různými neinfekčními příčinami - pankreatitidou, těžkým traumatem, rozsáhlým poško­zením tkáně, ischemií, hemoragickým šokem. Obecně hovoříme o systémové zánětové reakci (systemic inflammatory response syndrome - SIRS). Sepse je SIRS zapříčiněný infekcí.

V současnosti se stále používá doporučená terminologie syndromu systémové zánětové odpovědi, sepse a při­dru­žených pojmů (tab. 1) [9].

Orgánová dysfunkce

Těžká sepse a septický šok jsou spojeny s orgánovou dysfunkcí. Pro hodnocení orgánového selhávání v sepsi byl vytvořen skórovací systém SOFA (tab. 2) [10].

Vzhledem ke zdravotnické, ekonomic­ké i společenské závažnosti narůstající problematiky závažných sepsí vzniklo hnutí Surviving Sepsis Campaign, které ve své I. fázi vystoupilo v roce 2002 s tzv. Barcelonskou deklarací. Výsledkem mezi­ná­rodní spolupráce na tomto poli je II. fá­ze, která si klade za úkol zlepšit prognózu pacientů ohrožených nebo již zasažených těžkou sepsí. Jedním z výstupů této aktivity jsou i mezinárodně uznaná doporučení pro léčbu těžké sepse a septického šoku [11].

Základní opatření při léčbě těžké sepse a septického šoku jsou podobná, a už je zdroj jakýkoli. Vlastní ošetření septického ložiska je záležitost specifická pro příslušné klinické obory [12].

POČÁTEČNÍ ZHODNOCENÍ SEPTICKÉHO PACIENTA A ZAHÁJENÍ LÉČBY

Počáteční kroky zahrnují:

• okamžité zhodnocení dýchacích cest, dýchání a oběhu
• zkrácenou anamnézu
• prvotní stručné vyšetření relevantních oblastí organizmu
• po prvotní stabilizaci - pečlivá anamnéza, detailní vyšetření jednotlivých orgánových systémů, odpovídající po­moc­ná vyšetření [12].

VLASTNÍ POSTUP

Počáteční tekutinová resuscitace

Tekutinovou resuscitaci u pacienta s těžkou sepsí a s ní související tkáňovou hypoperfuzí (hypotenze, laktátová acidóza) je nutno zahájit okamžitě, není možné ji odkládat až do doby překladu na PIM. Zvýšená hladina sérového laktátu je známkou tkáňové hypoperfuze i v situaci, kdy septický pacient nemá hypotenzi. V prvních 6 hodinách tekutinové resuscitace jsou cíle léčby následující:

• centrální žilní tlak (central venous pressure - CVP) 8–12 torr
• střední arteriální tlak (mean arterial pressure - MAP) ³ 65 torr
• hodinová diuréza ³ 0,5 ml/kg
• saturace centrální žilní krve (ScvO₂) nebo smíšené žilní krve (SvO₂) ³ 70 %.

U pacientů na umělé plicní ventilaci (UPV) se s ohledem na zvýšený nitrohrudní tlak doporučuje vyšší cílový CVP (12––15 torr), podobná úvaha platí i pro zvýšený nitrobřišní tlak. Případné zmírnění tachykardie v průběhu tekutinové resuscitace je známkou zlepšující se intra­vas­kulární náplně.

Pokud se v prvních 6 hodinách intenzivní léčby těžké sepse nebo septického šoku nepodaří docílit hodnot ScvO₂ nebo SvO₂ ³ 70 % při dosaženém CVP 8–12 torr, je nutné podat transfuzi erytrocytů k dosa­žení hematokritu ³ 0,3 a/nebo podat infuzi dobutaminu do maximální dávky 20 µg/kg/min [13].

Zatím stále platí, že z pohledu pro­gnózy není rozdíl mezi koloidy a krystaloidy v léčbě hypovolemických stavů obecně [14]. Pochopitelně, krystaloidů se k docí­le­ní výše uvedených hemodynamických cílů spotřebuje mnohem více a vedou k roz­sáhlejším otokům měkkých tkání.

Prvotní objemová zátěž (fluid challenge) u hypovolemických pacientů znamená podání 500–1000 ml krystaloidu nebo 300–500 ml koloidu v průběhu 30 minut. Hodnotí se odpověď na tuto zátěž (zvýšení krevního tlaku a diurézy) a její tolerance (případné projevy objemového přetížení). Vzhledem k vazodila­taci a kapilárnímu úniku u septických pacientů (relativní i absolutní hypovo­le­mie) bývá zejména v prvních 24 hodinách infuzní léčby výrazně vyšší příjem než výdej tekutin.

Diagnostika

Adekvátní materiál na kultivaci by měl být odebrán před zahájením antimikrobiální léčby. Je nezbytné odebrat minimálně 2 hemokultury, nejméně jednu z nich perkutánně, další pak z každého intra­vas­kulárního katétru zavedeného déle než 48 hodin. Další biologický materiál (moč, materiál z rány, mozkomíšní mok, sekret z dýchacích cest nebo jiné tělní tekutiny) je nutno odebrat podle klinické situace rovněž před zahájením antibiotické léčby.

Je-li stejný mikroorganizmus vykulti­vován ze 2 a více hemokultur, výrazně to zvyšuje pravděpodobnost, že se jedná o vyvolávajícího mikroba. Pokud je hemokultura odebraná z již zavedeného intra­vaskulárního katétru pozitivní podstatně dříve (o více než 2 hodiny) než hemokultura odebraná perkutánně, výrazně to podporuje podezření, že příslušný intra­vas­kulární katétr je zdrojem infekce [15].

Je nutné co nejdříve vyhledat zdroj infekce, zpravidla pomocí zobrazovacích metod. Někteří pacienti však bývají natolik nestabilní, že převoz na vyšetření mimo PIM nebo provedení některých invazivních zákroků nemusí být proveditelné. V tako­vém případě mají přednost metody po­uži­telné u lůžka nemocného, např. ultrazvuk.

Antibiotická léčba

Je nezbytné zahájit nitrožilní aplikaci antibiotik do jedné hodiny po konstatování závažné sepse, bezprostředně po odebrání materiálů na kultivaci. Počáteční empirická antibiotická léčba sestává z jednoho či více antimikrobiálních preparátů s aktivitou proti pravděpodobným patogenům (bakteriím či houbám) a s dobrým průnikem do příslušného septického ložiska. Výběr iniciální antibiotické léčby by měl vycházet z přehledů o citlivosti mikroorganizmů v komunitě i v nemocnici, z předchozí lékové anamnézy pacienta, z přítomnosti komplikujících onemocnění.

Počáteční antibiotická léčba by měla být dostatečně širokospektrá. Nezahájení včasné adekvátní antibiotické terapie má neblahý vliv na prognózu septických nemocných [16]. Teprve po zjištění vyvolávajícího mikroorganizmu a jeho citlivosti k antibiotikům lze a je potřebné antibio­tickou léčbu cíleně zúžit (zpravidla po 48–72 hod) tak, aby bylo sníženo riziko vzniku mikrobiálních rezistencí. Pokud je patogen znám, nebývá, až na výjimky, důvod pro použití kombinace antibiotik, měla by stačit cílená monoterapie. Výjimkou jsou pseudomonádové infekce a sepse, u nichž se kombinace antibiotik naopak doporučuje. Většina odborníků rovněž doporučuje kombinaci antibiotik u septických pacientů s neutropenií [11].

Iniciální dávky antibiotik musí být vysoké, další dávkování pak rovněž. Je nutné si v této souvislosti uvědomit, že pacienti se závažnou sepsí a septickým šokem mohou mít narušené ledvinné i jaterní funkce a mají vzhledem k agresivní infuzní léčbě změněné distribuční objemy [17].

Patogeny vyskytující se u močových infekcí a antibiotika používaná v léčbě uroinfekcí a urosepsí jsou uvedena v tomto sešitu v článku autorů Ševčíková A, Ševčík P -- Principy antimikrobiální léčby uroinfekcí.

řešení septického ložiska

U každého septického nemocného je nezbytné zjistit přítomnost septického ložiska, provést drenáž hnisu, debridement infikovaných nekrotických tkání, odstranění potenciálně infikovaného katétru, přístroje či jiného cizorodého materiálu [18]. Operační řešení rozsáhlej­šího ložiska (nekrotizující infekce měkkých tkání, ischemie střeva, gangréna kon­če­tiny apod) musí proběhnout ihned po iniciální stabilizaci pacienta. Jsou-li potenciálním zdrojem těžké sepse intra­vas­ku­lár­ní katétry, je nutné je promptně vyjmout. Intravaskulární katétry jsou zdrojem většiny nozokomiálních infekcí krevního řečiště [19,20].

Vazopresory

Pokud kvalitní objemová náhrada k návratu adekvátního krevního tlaku a orgánové perfuze nestačí, je nutné zahájit podávání vazopresorů. Vazopresory první volby jsou noradrenalin nebo dopa­min podávané kontinuálně centrálním žilním katétrem. Nízké dávky dopaminu však nemají být v léčbě sepse používány z indikace ochrany ledvinných funkcí. Všichni nemocní na vazopresorech by měli mít co nejdříve zaveden arteriální katétr. V šokových stavech je přímé měření arte­riálního tlaku přesnější a podává okamžité informace o tlakové křivce [11].

V případě, že je šok refrakterní i při adekvátní volumové léčbě a vysokodávkovaných katecholaminech, lze zvážit podá­vání vazopresinu, u dospělých v dávkování 0,01–0,04 U/min [21].

Inotropní podpora

U pacientů s nízkým srdečním výdejem přetrvávajícím i přes adekvátní objemovou léčbu je potřebné nasadit dobutamin v infuzi. Dobutamin je u septických nemocných lékem volby pro zvýšení srdečního výdeje. Je-li současně přítomen nízký krevní tlak, je nezbytné kombinovat dobu­tamin s některým z vazopresorů [11].

Kortikosteroidy

U pacientů v septickém šoku, kteří potřebují podporu vazopresory, se doporučuje podávat intravenózní hydrokortizon v dáv­ce 200–300 mg/den ve 3–4 dávkách nebo kontinuální infuzí po dobu 7 dnů [22]. Není-li šok přítomen, neměly by být korti­ko­steroidy v léčbě sepse používány. To se ovšem netýká pacientů, kteří jsou z předchozího období kortikosteroid-dependentní.

Rekombinantní aktivovaný protein C (rhAPC)

Aktivovaný protein C je indikován u vysoce rizikových nemocných (skóre APACHE II³ 25, multiorgánové selhání, septický šok, septický ARDS), pokud není kontra­indi­kace v souvislosti s rizikem krvácení [23].

Použití krevních derivátů

Není-li přítomna tkáňová hypoperfuze, laktátová acidóza ani závažné onemocnění koronárních tepen či akutní krvácení, je transfuze erytrocytů indikována až v si­tuaci, kdy je hemoglobin nižší než 70 g/l. Cílová hladina hemoglobinu se pohybuje mezi 70 a 90 g/l.

Erytropoetin není u septických pacientů s anémií indikován, pokud se nejedná o specifické situace, jako je renální selhá­ní ovlivňující novotvorbu červených krvinek [24]. Pro korekci abnormalit srážecích faktorů není indikováno rutinní podávání čerstvé mražené plazmy v případě, kdy není přítomno krvácení nebo plánován invazivní zákrok. Podávání antitrombinu se v léčbě těžké sepse a septického šoku nedoporučuje [25]. U pacientů se závaž­nou sepsí mají být trombocyty podány, pokud jejich počet klesne pod 5×109/l. Jejich transfuzi je nutno zvážit v situaci, kdy se jejich počet pohybuje mezi 5 a 30×109/l a je významné riziko krvácení. Počet trombocytů nad 50×109/l je potřebný tam, kde se plánuje operace nebo invazivní zákrok [26].

Umělá plicní ventilace u ARDS indukovaného sepsí

Je jednoznačná tendence k ventilování poškozených plic nízkými objemy ve snaze zatížit plicní tkáň co nejnižšími tlaky při zachování dostatečné výměny krevních plynů. Doporučují se jednotlivé dechové objemy 6 ml/kg při zachování end-inspiračního plateau pod úrovní 3 kPa [27]. Při této ventilační strategii lze tolerovat určitý stupeň hyperkapnie (permisivní hyperkapnie). Nutnou součástí ventilačního režimu je nastavení takového pozitivního tlaku na konci exspiria (PEEP), který zamezí kolabování plicních sklípků a umožní adekvátní oxygenaci.

Pacienti na UPV by měli být ventilováni v poloze se zvýšenou horní částí těla, s hlavou 45° nad podložkou. Tato poloha patří mezi opatření snižující riziko vzniku ventilátorové pneumonie [28].

Analgosedace a nervosvalová blokáda

Analgosedaci lze podávat buď v bolusové nebo kontinuální formě, nejlépe s každo­denním přerušením a navozením periody probuzení. Režim s každodenním procitnutím může zkrátit trvání UPV [29].

Je nezbytné se pokud možno vyhnout myorelaxaci. Použití myorelaxancií vede k závažnějšímu průběhu myopatie kriticky nemocných, která se projevuje dlouho­do­bou svalovou slabostí i po odeznění zá­kladního onemocnění.

Udržování normoglykemie a výživa septických pacientů

Po iniciální stabilizaci septického pacienta je nutno mimo jiné dbát na hladinu glukózy, která by neměla překročit 8,3 mmol/l. Používají se protokoly sledování glykemie při kontinuální infúzi glukózy a inzulinu. Na začátku je nutno glykemii kontrolovat velmi často (po 30–60 minutách), po její stabilizaci pak 1krát za 4 hodiny. Optimem je hladina mezi 4,4–6,1 mmol/l [30]. Po počáteční stabilizaci nemocného je potřebné zahájit přiměřenou výživu podle protokolu, v ideální situaci enterální cestou.

Eliminační metody

Dojde-li k akutnímu selhání ledvin, jsou kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH) a intermitentní hemodialýza pova­žo­vány za srovnatelné. CVVH však umožňuje snadnější manipulaci s bilancí tekutin u hemodynamicky nestabilních nemocných. Intermitentní hemodialýza bývá u takovýchto pacientů hůře tolerována [31].

Profylaxe stresových vředů

Profylaxe stresových vředů by měla probíhat u všech pacientů s těžkou sepsí. H₂-blokátory jsou účinnější než sukralfát, v poslední době se pozornost obrací k inhibitorům protonové pumpy [32]. Pro­fylaxe není zapotřebí u pacientů, u nichž se podařilo rozběhnout plnou enterální výživu.

ZÁVĚR

Těžká sepse a septický šok patří mezi nejzávažnější problémy intenzivní medi­cí­ny s vážným celospolečenským dopadem. Podobně jako v první půli 90. let [33], ale i dříve, je léčebnou prioritou několik zá­kladních opatření - časná stabilizace orgánové perfuze a výměny plynů v plicích pro dosažení pokud možno optimální dodávky kyslíku do tkání, časné zahájení agresivní antibiotické léčby, časná detek­ce septického ložiska a jeho adekvátní ošetření. K nim se pak přidružuje celé spektrum dalších postupů charakteru multiorgánové podpory v širším slova smyslu. Nadále však platí, že nejlépe je sepsi předcházet. V tomto úsilí máme nadále velké rezervy [34].

prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.

Anesteziologicko-resuscitační klinika LF MU a FN U sv. Anny v Brně

prim. MUDr. Alena Ševčíková

Oddělení klinické mikrobiologieLF MU a FN Brno