VÍME, CO JE TO ÚMLUVA O LIDS­K­Ý­CH PRÁVECH A BIOMEDICÍNĚ?

Souhrn

V textu jsou přiblíženy dokumenty významných světových organizací, týkající se důstoj­nosti a práv člověka. Podrobně je rozebrán dokument Rady Evropy „Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny“ (kratší dohodnutý název „Úmluva o lidských právech a biomedicíně“). Je zdůrazněno, že tato úmluva je včleněna do Sbírky mezinárodních smluv ČR (č. 96/2001) a že informovanost lékařské veřejnosti v tomto směru je nutností.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Rada Evropy, lidská práva, důstojnost člověka

ÚVOD

Moderní společnost je založena na výkonu. Mnozí velmi oceňují pokrok, dokonalost a vylepšování životní úrovně v každém ohledu a považují za základní měřítko to, co je užitečné pro společnost (co největší dobro pro co největší počet osob). Významným prvkem v hodnocení života se stává jeho kvalita, která je někdy téměř zaměňována s jeho hodnotou (není-li kvalita, není ani hodnota). Kvalita je však nahlížena především z pohledu hedonis­tic­kého, a navíc je posuzována často zvenčí, někým jiným než tím, o nějž se jedná. Mnozí si pletou důstojnost člověka s jeho užitečností a obsah pojmu důstojnost je nejrůznějším způsobem převracen nebo alespoň zamlžován. Představíme-li si v této atmosféře postavení člověka těžce nemocného, nemohoucího, nebo dokonce umírajícího, pak je riziko evidentní.

V uvedené atmosféře dochází i k po­krokům v biomedicínské oblasti. Mohutný rozvoj poznání na poli přírodních a lé­kař­ských věd a dříve netušený rozmach nových biotechnologických možností a vymožeností dnes nastoluje řadu otázek týkajících se jejich sociální, kulturní, právní a především etické implikace. Jmenujme například projekty, jako je lidský genom, klonování, výzkum kmenových buněk embryonálního původu, preimplantační diagnostika, xenotransplantace a podobně. Významné organizace věnují mimořádnou pozornost všem složitým etickým otázkám, a to především proto, aby pokro­ků nebylo zneužíváno i v neprospěch jednotlivé lidské bytosti. Připravují různé deklarace, směrnice a doporučení, které se s velkým důrazem věnují ochraně lidí vulnerabilních, a předhánějí se v prosa­zová­ní podpory práv a důstojnosti člověka v rozličném kontextu. Tak například UNES­CO v roce 1997 zveřejnilo Všeobecnou dekla­raci o lidském genomu a lidských právech a v roce 2003 Mezinárodní deklaraci o lidských genetických datech, jejichž cílem je nutnost respektování jasných pravidel v této oblasti [3]. Světová lékařská asociace (WMA - World Medical Association) plní s mimořádnou moudrostí a důsledností svůj cíl: řídí vědeckou, etickou a profesní činnost ve shodě s lidskými právy. Z posledních let lze citovat alespoň Helsinskou deklaraci, věnující se ochraně lidí v kontextu biomedicínského výzkumu (formulována poprvé v roce 1964, a poté několikrát upravována, naposledy v říjnu 2000 ve skotském Edinburgu); její poslední úprava je jistě „nejpřísnější“. WMA rov­něž opakovaně a důsledně odsuzuje legali­zaci eutanazie, jelikož tato je hrozbou pro nejzranitelnější nemocné a stejně tak hroz­bou pro integritu lékaře samotného [4].

Parlamentní shromáždění Rady Evropy již v roce 1991 vydalo doporučení k pří­pravě Konvence o bioetice, v níž by měla být vytyčena veškerá důležitá opatření nezbytná k ochraně důstojnosti člověka a základních práv jedince v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Na textu konvence po řadu let pracovala řídící komise pro bioetiku (CDBI), složená z od­bor­níků ze všech členských zemí Rady Evropy, která se dvakrát ročně scházela na týdenním zasedání ve Štrasburku. Vypra­co­vala etické minimum, jež má být respektováno v právním řádu signatářských zemí, které podle svých měřítek mohou v ně­kte­rých oblastech stanovit pravidla podrobnější a přísnější. Připravený text Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (s kratším dohodnutým náz­vem Úmluva o lidských právech a biomedicíně) byl přijat Výborem ministrů Rady Evropy a k podpisu byl členským zemím předložen v Oviedu 4. dubna 1997. Doplňkem zá­klad­ního textu je velice podrobný vysvětlující komentář, zveřejněný v květnu 1997. Naše země Úmluvu podepsala 24. června 1998, dokument ratifikovala a včlenila do Sbírky mezinárodních smluv (č. 96/2001). Pro nás je tento dokument závazný, a proto je nesmírně důležité, aby o něm byli řádně informováni všichni lékaři. V následujícím textu bude předloženo shrnutí některých částí a doslovné citace významných článků obecnějšího rázu.

PREAMBULE

V preambuli jsou připomenuty různé předchozí mezinárodní dokumenty a úmluvy (Všeobecná deklarace lidských práv, OSN - 1948, Úmluva na ochranu lidských práv a základních svobod, 1950 apod), na něž Úmluva navazuje, a je zde vyjádřeno přesvědčení o nutnosti respektu k lidské bytosti, zajištění lidské důstojnosti, zacho­vání a dalšího uplatňování lidských práv a základních svobod. Je zdůrazněna nutnost uvědomění si rizik, jež pokrok ve vývoji biologie a medicíny přináší, důležitost me­zi­národní spolupráce a pomoci, důle­ži­tost podpory veřejné diskuse k těmto otázkám a rovněž povinnost připomínat všem lidem jejich práva a odpovědnosti.

KAPITOLA I - OBECNÁ USTANOVENÍ

Článek 1 - Účel a předmět

Smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a kaž­dému bez diskriminace zaručí úctu k inte­gritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny. Každá smluvní strana přijme do svého právního řádu opatření nezbytná pro zajištění účinnosti ustanovení této Úmluvy.

Článek 2 - Nadřazenost lidské bytosti

Zájmy a blaho lidské bytosti jsou nadřa­zeny zájmům společnosti nebo vědy.

Článek 4 - Profesní standardy

Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.

KAPITOLA II - SOUHLAS

Článek 5 - Obecné pravidlo

Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.

Článek 6 - Ochrana osob neschopných dát souhlas

1. Podle článků 17 a 20 uvedených níže může být proveden zákrok na osobě, která není schopna dát souhlas, pouze pokud je to k jejímu přímému prospěchu.
2. Jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.
3. Pokud podle platného práva není dospělá osoba schopna dát souhlas se zákrokem z důvodu duševního posti­žení, nemoci nebo z podobných důvodů, lze zákrok provést pouze se souhlasem jejího zákonného zástupce nebo pří­sluš­ného orgánu nebo osoby či instituce zmocněných zákonem. Dle mož­nosti se dotčená osoba zúčastní udělení zástupného souhlasu.
4. Zákonný zástupce, příslušný orgán, osoba nebo instituce pověřené ze zákona podle výše uvedených odstavců 2 a 3 obdrží na základě stejných podmínek informace uvedené v článku 5.
5. Zástupný souhlas podle výše uvedených odstavců 2 a 3 lze kdykoliv odvolat, je-li to v nejlepším zájmu dotčené osoby.

Článek 7 - Ochrana osob s duševní poruchou

V souladu s podmínkami stanovenými zákonem na ochranu těchto osob včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání, může být osoba s vážnou duševní poruchou podrobena zákroku bez svého souhlasu, je-li zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy, pouze v případě, že by bez takovéto léčby se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození jejího zdraví.

Článek 8 - Stav nouze vyžadující neodkladná řešení

Pokud v situacích nouze nelze získat pří­slušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby.

Článek 9 - Dříve vyslovená přání

Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, v němž může vyjádřit své přání.

KAPITOLA III - OCHRANA SOUKROMÍ A PRÁVO NA INFORMACE

Článek 10 - Ochrana soukromí a právo na informace

1. Každý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví.
2. Každý je oprávněn znát veškeré informace shromažïované o jeho zdravotním stavu. Nicméně je nutno respektovat přání každého nebýt takto informován.
3. Pokud je to v zájmu pacienta, může ve výjimečných případech zákon omezit uplatnění práv podle odstavce 2.

KAPITOLA IV - LIDSKÝ GENOM

Článek 11 - Zákaz diskriminace

Jakákoliv forma diskriminace osoby z důvodu jejího genetického dědictví je zakázána.

Článek 12 - Prediktivní genetická vyšetření

Vyšetření, která předpovídají geneticky podmíněné nemoci nebo která slouží k určení nositele genu způsobujícího nemoc nebo k odhalení genetické predispozice nebo náchylnosti k nemoci, lze provést pouze pro zdravotní účely nebo pro vědecký výzkum spojený se zdravotními účely a v návaznosti na odpovídající gene­tické poradenství.

Článek 13 - Zásahy do lidského genomu

Zásah směřující ke změně lidského genomu lze provádět pouze pro preventivní, diagnostické nebo léčebné účely, a to pou­ze tehdy, pokud není jeho cílem jakákoliv změna genomu některého z potomků.

Článek 14 - Zákaz volby pohlaví

Použití postupů lékařsky asistované reprodukce nebude dovoleno za účelem volby budoucího pohlaví dítěte, ledaže tak lze předejít vážné dědičné nemoci vázané na pohlaví.

KAPITOLA V - VĚDECKÝ VÝZKUM

Článek 15 - Obecné pravidlo

Vědecký výzkum v oblasti biologie a me­di­cíny bude prováděn svobodně při respektování ustanovení této Úmluvy a v souladu s dalšími právními předpisy, které slouží ochraně lidské bytosti.

Článek 16 - Ochrana osob zapojených do vědeckého výzkumu

Vědecký výzkum na člověku lze provádět pouze tehdy, pokud jsou splněny všechny následující podmínky:

• i) k výzkumu na člověku neexistuje žádná alternativa srovnatelného účinku;
• ii) rizika výzkumu, kterým by mohla být vy­stavena dotyčná osoba, nejsou ne­úměrně vysoká vzhledem k možnému prospěchu z výzkumu;
• iii) výzkumný projekt byl schválen příslušným orgánem po nezávislém po­souzení jeho vědeckého přínosu včetně zhodnocení významu cíle výzkumu a multidisciplinárního posouzení jeho etické přijatelnosti;
• iv) osoby zapojené do výzkumu byly informovány o svých právech a zárukách, které zákon stanoví na jejich ochranu;
• v) nezbytný souhlas podle článku 5 byl dán výslovně, konkrétně a je zdokumentován. Takový souhlas lze kdykoliv svobodně odvolat.

Článek 17 - Ochrana osob neschopných dát souhlas k výzkumu

1. U osoby neschopné dát souhlas podle článku 5 lze výzkum provádět pouze při splnění všech následujících podmínek:
• i) jsou splněny podmínky stanovené v článku 16 pododstavcích i) až iv);
• ii) výsledky výzkumu mohou přinést skutečný a přímý prospěch pro zdraví dotyčné osoby;
• iii) výzkum srovnatelného účinku nelze provádět na žádných jednotlivcích schopných dát souhlas;
• iv) nezbytná potvrzení souhlasu podle článku 6 byla dána konkrétně a písemně; a
• v) zúčastněná osoba s tím neprojevuje nesouhlas.
2. Pokud výzkum nemůže představovat přímý prospěch pro zdraví dotčené osoby, lze takový výzkum povolit za podmínek uvedených v odstavci 1 pododstavcích i), iii), iv) a v) pouze výjimečně, při splnění podmínek stanovených zákonem na ochranu takové osoby a při splnění následujících podmínek:
• i) cílem tohoto výzkumu je cestou podstatného zlepšení vědeckého poz­ná­ní zdravotního stavu, nemoci či poruchy dotyčného získat výsledky, které mohou přinést prospěch dotyčné osobě nebo jiným osobám ve stejné věkové kategorii nebo postiženým stejnou nemocí nebo poruchou nebo osobám ve stejném zdravotním stavu;
• ii) tento výzkum představuje pouze mi­nimální riziko a minimální zátěž pro dotčeného jednotlivce.

Článek 18 - Výzkum na embryích in vitro

1. Pokud zákon umožňuje provádět výz­kum na embryích in vitro, musí být zákonem zajištěna odpovídající ochra­na embrya.
2. Vytváření lidských embryí pro výzkumné účely je zakázáno.

KAPITOLA VII - ZÁKAZ FINANČNÍHO PROSPĚCHU A NAKLÁDÁNÍ S ČÁSTMI LIDSKÉHO TĚLA

Článek 21 - Zákaz finančního prospěchu

Lidské tělo a jeho části nesmí být jako takové zdrojem finančního prospěchu.

Článek 22 - Nakládání s odebranou částí lidského těla

Je-li v průběhu zákroku odebrána jakákoliv část lidského těla, může se uchovat a použít pro účely jiné než ty, pro něž byla odebrána, pouze pokud byly splněny náležitosti v souvislosti s poučením a souhlasem.

KAPITOLA X - VEŘEJNÁ DISKUSE

Článek 28 - Veřejná diskuse

Smluvní strany zajistí, aby řešení základních otázek, které vyvstávají s rozvojem biologie a medicíny, proběhlo po řádné veřejné diskusi, zejména co se týče jejich významných lékařských, společenských, ekonomických, etických a právních dů­sledků, a aby jejich případná aplikace byla předmětem odpovídající odborné diskuse.

SHRNUTÍ

Úmluva obsahuje celkem 14 kapitol a 38 článků. Části, zde neuvedené, jsou věnovány rovné dostupnosti zdravotní péče (kapitola I, čl. 3), odběrům orgánů a tkání z žijících dárců pro účely transplantace (kapitola VI, čl. 19 a 20), otázkám souvisejícím s porušením ustanovení Úmluvy (kapitola VIII čl. 23 - 25), vztahu Úmluvy k ostatním právním úpravám (kapitola IX, čl. 26 a 27), výkladu a dodržování Úmluvy (kapitola XI, čl. 29-30), protokolům rozvíjejícím zásady Úmluvy v dalších konkrétních oblastech (kapitola XII, čl. 31), dodatkům k Úmluvě (kapitola XIII, čl. 32) a závěrečným ustanovením (kapitola XIV, čl. 33 - 38).

Dílčí otázky jsou dále rozpracovávány odbornými pracovními skupinami, které připravují dodatkové protokoly k Úmluvě. Ty obsahují podrobná doporučení ve specifických oblastech. Některé již byly do­končeny a schváleny patřičným postupem (Dodatkový protokol o zákazu klonování lidských bytostí - tento již byl i včleněn do Mezinárodních smluv ČR - č. 97/2001; Dodatkový protokol týkající se transplantací orgánů a tkání lidského původu; Dodatkový protokol o biomedicínském výzkumu), na přípravě dalších, například těch, jež se týkají problémů xenotransplantací, psychiatrie a genetiky, dosud mnozí pracují.

Dosažení konsenzu ve všech diskutovaných otázkách bylo nadmíru obtížné. Ostatně z textu Úmluvy vyplývá, že se mnohde jednalo o kompromis. Z mnoha stran se ozývají jak chvály, tak i kritiky tohoto dokumentu [1,2,5,6]. Odsouzení Úmluvy však zaznívá jen ze strany hrubých utilitaristů a pragmatiků, které musí velice dráždit již článek z nejdůležitějších (č. 2): „Zájmy a blaho lidské bytosti jsou nad­řa­zeny zájmům společnosti nebo vědy.“ S toutéž formulací se však setkáváme i v deklaracích jiných organizací zmíně­ných v úvodu, a to rovněž na čelných místech. Mimořádné souznění dává tušit, že k porušování lidských práv a důstojnosti člověka a/nebo k jeho diskriminaci a stigmatizaci v mnohém ohledu již došlo a dochází. A proto tak svorné bití na poplach!

V každém případě je třeba ocenit, že na úrovni Evropy byl proveden pokus o určení mezí, ve kterých biomedicína slouží člověku a mimo něž by mohla člověku i lidstvu škodit. Musíme si však stále uvědomovat, že Úmluva není žádnou úmluvou o etice, nýbrž vyjádřením mini­mál­ních etických standardů, usilujících o mezinárodní právní akceptaci. „Etiku nelze založit konvencí. Že máme respektovat každého člověka v jeho nezcizitelné důstojnosti, nezávisle na stáří, pohlaví, rase, stavu, inteligenčním kvo­cien­tu, není předmětem hlasování. Etické požadavky vyplývají z existence člověka, a ne teprve dodatečně z nějaké konvence“ [6].

prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc.

Ústav lékařské etiky LF MU, Brno