Role retroperitoneální lymfadenektomie u pacientů s nonseminomovými germinálními tumory varlat a poruchy ejakulace

Súhrn

V léčbě NSGCT hraje zásadní roli multimodalitní přístup, spočívající především v různé kombinaci surveillance, chemoterapie a RPLA. Z důvodu vysoké morbidity, včetně negativního vlivu na ejakulatorní funkce, a významného pokroku v chemoterapii ztratila v posledních dvou desetiletích RPLA svoji původně dominantní roli při léčbě časných stadií NSGCT. V současné době však díky rozvoji laparoskopických technik znovu získává její modifikovaná a nervy šetřící forma na popularitě. Tyto typy výkonů vykazují u vhodně indikovaných pacientů onkologické výsledky srovnatelné s klasickou retroperitoneální lymfadenektomií při nízkém množství komplikací, včetně ejakulatorní dysfunkce. Při léčbě pokročilých stadií NSGCT hraje stále významnou roli technicky často náročná salvage lymfadenektomie, při které je provedení nervy šetřící techniky značně nejisté.

Klíčová slova:
retroperitoneální lymfadenektomie, ejakulatorní funkce, nonseminomové germinální nádory varlat

ÚVOD

Neseminomové germinální tumory varlat (NSGCT) reprezentují 40–50 % všech nádorů varlat, které jsou na rozdíl od seminomů více agresivní a minimálně nebo vůbec radiosenzitivní. Radioterapie je v jejich léčbě proto považována za neúčinnou. Podle stadia onemocnění a podle rizikových faktorů (přítomnosti vaskulární invaze – krevní i lymfatické, přítomnosti embryonální komponenty a rozsahu primárního nádoru) se po radikální orchiektomii používá taktika zvýšeného dohledu (surveillance), systémová chemoterapie nebo retroperitoneální lymfadenektomie (RPLA).

Dobře provedená RPLA má u pacientů s NSGCT ve vhodné indikaci prokazatelně pozitivní onkologický význam. Je nejefektivnějším doplněním stagingu, u pacientů s nízkým stadiem onemocnění má kurabilní efekt a do budoucna eliminuje retroperitoneum jako místo možné recidivy. Operační technika klasické otevřené RPLA má však bohužel vysoké procento komplikací (krevní ztráty při preparaci v oblasti velkých cév, infekce operační rány, střevní komplikace, chylózní ascites, lymfokéla, déle trvající pooperační bolesti v operační ráně, delší dobu trvající rekonvalescence, hernie apod.). Z andrologického hlediska je nejzávažnější komplikací ejakulatorní dysfunkce.

Primární lymfatickou drenáží varlete je oblast jeho embryonálního původu, kterou představují retroperitoneální lymfatické uzliny v okolí velkých cév. Lymfatické cévy z levého varlete ústí do levostranných para- a preaortálních uzlin, z pravého varlete do para- a prekaválních a interaortokaválních lymfatických uzlin.

FYZIOLOGIE EJAKULACE

Ejakulace je u zdravého muže reflexní jev, který nastává po dosažení kritické úrovně v aferentní stimulaci míšních ejakulačních center. Fyziologickým podnětem ejakulace je distenze zadní uretry seminální tekutinou. Proces ejakulace má 2 po sobě jdoucí fáze – sympatikem řízenou emisi a somaticky zprostředkovanou vlastní ejakulaci. Při emisi dochází ke kontrakci chámovodů, ampul semenných váčků, parauretrálních a prostatických žláz, a tím se z nich dostává seminální tekutina do zadní uretry. Současně se kontrahuje vnitřní sfinkter močové trubice, který funguje jako uzávěr hrdla močového měchýře a brání retrográdnímu toku vypuzené seminální tekutiny. Ve fázi vlastní ejakulace je ejakulát vypuzován rytmickou kontrakcí m. bulbospongiosus a perineálních svalů ven z močové trubice. Souhru obou fází ejakulace koordinuje autonomní a somatický nervový systém. Aferentní nervová vlákna přenášející podněty ze zevního genitálu probíhají v n. dorsalis penis, stimulace z oblasti vnitřního genitálu probíhá do míšních center přes aferentní vlákna v nn. pelvici. Eferentní sympatiková vlákna zodpovědná za zprostředkování emise pocházejí z neuronů ejakulačního centra v distálních torakálních a proximálních lumbálních segmentech míchy (Th10–L2). Přecházejí přes řetězec paravertebrálních sympatických ganglií, přes plexus hypogastricus superior v blízkosti kmene dolní mezenterické arterie nad aortální bifurkací, přes hypogastrické nervy a v adventicii orgánů vnitřního genitálu se spojují s adrenergními ganglii, z kterých odstupují koncová postgangliová vlákna inervující hladkou svalovinu hrdla měchýře, prostaty, chámovodů a semenných váčků. Motorická inervace bulbospongiozního svalu a svalů perinea pochází z ganglií ve 2. až 4. segmentu sakrální míchy a probíhá v nervus pudendus. Pro zachování ejakulace po RPLA má klíčový význam zachování paravertebrálních torakolumbálních sympatických ganglií (asi největší podíl na ejakulaci mají vlákna vycházející z ganglií L1–4) a vláken konvergujících v hypogastrický plexus [1,2].

LÉČBA NSGCT VE VZTAHU KE STADIU ONEMOCNĚNÍ

Pro strategii léčby pacientů s NSGCT je rozhodující stanovit stadium onemocnění. V praxi se nejčastěji užívá TNM klasifikace (tab. 2,3).

U pacientů s I. stadiem se klasická léčba po radikální orchiektomii až do roku 1980 spojovala s kompletní (klasickou, radikální) bilaterální RPLA, která je zatížena vysokou morbiditou a ejakulatorní dysfunkce se vyskytuje u více než 75 % pacientů [3]. Od 80. let minulého století byly do praxe uváděny nové operační techniky RPLA – modifikovaná (rozsah výkonu je redukován pouze na stranu tumoru varlete a do určitých mezí zasahuje i do oblasti velkých cév) (obr. 1,2) [4], nervy šetřící (se snahou ušetřit sympatická thorakolumbální ganglia a pleteně) a salvage lymfadenektomie (cílené odstranění tumorózní masy perzistující po aplikaci chemoterapie). Modifikovaná a nervy šetřící lymfadenektomie vykazovaly ve srovnávajících studiích stejné onkologické výsledky jako kompletní bilaterální RPLA, ale se zachováním ejakulatorních funkcí u 62–88 % pacientů [5]. Perioperační morbidita RPLA však stále zůstávala vysoká, a proto se po zavedení vysoce účinných chemoterapeutických režimů na bázi platiny v 80. letech začala na většině pracovišť používat adjuvantní chemoterapeutická léčba, která RPLA z její pozice téměř vytlačila. Avšak i tento způsob léčby má řadu známých komplikací a rizik. Ve stadiu I jsou navíc metastázy v retroperitoneálních uzlinách přítomny přibližně jen u 30 % pacientů, a proto při chemoterapii paušálně podávané všem pacientům dochází až u 70 % z nich k „overtreatment“. V I. stadiu onemocnění se proto doporučuje kombinace zvýšeného dohledu u nízkorizikových pacientů a adjuvantní chemoterapie pacientů s vyšším onkologickým rizikem. I tak však u významné skupiny pacientů dochází k „overtreatment“, a proto se v poslední době na řadě významných světových pracovišť začala znovu uplatňovat strategie provádění RPLA, a to v laparoskopické modifikaci, která výrazně snižuje výskyt některých perioperačních komplikací a pooperačního diskomfortu pacienta.

U pacientů se stadiem IIA a IIB se na evropských pracovištích preferuje strategie primární chemoterapie a RPLA je indikována v případech nekompletní remise („salvage lymfadenektomie“). Nejcennějším zobrazovacím vyšetřením k posouzení viability tumoru v oblasti retroperitonea je v současné době PET/CT vyšetření (obr. 3). K provedení primární RPLA v těchto stadiích se kloní spíš pracoviště v USA.

Ve stadiu IIC a III je salvage RPLA indikována až po vyčerpání možností chemoterapie v případě perzistence viabilní tumorózní masy v retroperitoneu. Jednotlivé typy RPLA znázorňuje tab. 1.

RPLA A EJAKULATORNÍ DYSFUNKCE

Jednou z hlavních dlouhodobých komplikací výkonu je ejakulatorní dysfunkce. V důsledku poškození retroperitoneální sympatické inervace může dojít buď k suché ejakulaci v důsledku ztráty emise, a/nebo k retrográdní ejakulaci.

Ejakulatorní dysfunkce se po klasické bilaterální RPLA vyskytuje u více než 75 % pacientů [3], někteří autoři udávají její až 100% incidenci [6].

Modifikovaná lymfadenektomie, popsaná poprvé Fossou et al [7], a nervy šetřící postupy navržené Jewettem et al [1] a později zdokonalené Donohuem at al [2] představily směr vedoucí k redukci morbidity RPLA u pacientů s NSGCT. Z analýzy reprezentativních souborů pacientů stran zachování ejakulatorní funkce po primární RPLA vyplývá jednoznačná výhoda modifikované a nervy šetřící techniky u vhodně indikovaných skupin pacientů bez ohrožení onkologických výsledků léčby (tab. 4). Ejakulatorní funkce zůstaly po této technice RPLA zachované u 77–100 % pacientů. Jako nejefektivnější se v tomto směru v současné době jeví laparoskopické modifikace operačních výkonů. Plné zachování ejakulatorních funkcí u všech pacientů po primární laparoskopické lymfadenektomii prezentoval Janetscheck et al [10] již v roce 1996. Zachování ejakulatorních funkcí u všech pacientů po primární laparoskopické RPLA prezentoval v roce 2007 také Castillo et al [14].

Salvage (sekundární) lymfadenektomie je často technicky mnohem náročnější než primární výkon pro výskyt fibrózy mezi tumorózní masou a adventicii velkých cév indukované předchozí chemoterapií. Do fibrózy jsou velmi často zavzatá také nervová vlákna, která je z hlediska ejakulatorní funkce nutné zachovat. Tato skutečnost zhoršuje techniku nervy šetřící disekce u salvage RPLA, je ale možné ji provést [8].

ZÁVĚR

V léčbě NSGCT hraje zásadní roli multimodalitní přístup, spočívající především v různé kombinaci surveillance, chemoterapie a RPLA. Z důvodu vysoké morbidity, včetně negativního vlivu na ejakulatorní funkce, a významného pokroku v chemoterapii ztratila v posledních dvou desetiletích RPLA svoji původně dominantní roli při léčbě časných stadií NSGCT. V současné době však díky rozvoji laparoskopických technik znovu získává její modifikovaná a nervy šetřící forma na popularitě. Tyto typy výkonů vykazují u vhodně indikovaných pacientů onkologické výsledky srovnatelné s klasickou retroperitoneální lymfadenektomií při nízkém množství komplikací, včetně ejakulatorní dysfunkce. Při léčbě pokročilých stadií NSGCT hraje stále významnou roli technicky často náročná salvage lymfadenektomie, při které je provedení nervy šetřící techniky značně nejisté.

¹MUDr. Jaroslav Jarabák

¹doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

²prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.

²MUDr. Zuzana Donátová

¹Urologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

²Onkologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4-Krč

jaroslav.jarabak@ftn.cz