Srovnání peroperačního průběhu, časných komplikací a funkčních výsledků robotické a otevřené radikální prostatektomie

Súhrn

S rozvojem miniinvazivních technik jako jsou laparoskopie a robotika se mnohdy prosazuje myšlenka, že klasická retropubická radikální prostatektomie (RRP) ztrácí svůj význam. Zatím není k dispozici mnoho studií srovnávající klasickou RRP s miniinvazivními výkony, jako je roboticky asistovaná radikální prostatektomie (dVP) nebo laparoskopická radikální prostatektomie (LRP).

Autoři díky rozvoji robotického centra Fakultní Nemocnice u sv. Anny se v této práci pokusili srovnat výsledky retropubické radikální prostatektomie s výkonem roboticky asistovaným. Hodnoceny byly peroperační, onkologické a funkční výsledky RRP a RALP za použití identických sledovacích algoritmů a parametrů pro hodnocení [1,3–4].

Klíčová slova:
karcinom prostaty, radikální prostatektomie, robotika

ÚVOD

Po zavedení PSA do klinické praxe, snížení PSA prahu pro biopsie prostaty a se zvý­šením počtu odebíraných vzorků do­chá­zí ke zvýšení záchytu pacientů s karcinomem prostaty. Radikální prostatektomie je standardní terapeutickou modalitou pro lokalizovaný a v určitých případech lokálně pokročilý karcinom prostaty. Radikální prostatektomie byla asociována s některými komplikacemi a důsledky jako perope­rační krevní ztráty, pooperační inkontinence moči a erektilní dysfunkce. V roce 1982 P. C. Walsh a P. J. Donker popisují anatomické souvislosti mezi prostatou a postranním neurovaskulárním svazkem, a dále popisují přehledně anatomii a souvislosti se Santoriniho dorzálním venoz­ním komplexem, což je základním kame­nem pro anatomickou preparaci prostaty při RRP a prevenci peroperačních a po­ope­račních komplikací [2].

S rozvojem miniinvazivních technik dochází k aplikaci laparoskopie při radikální prostatektomii a následně v roce 2000 J. Binder provádí první roboticky asistovanou radikální prostatektomii [8]. Do­chází postupně k rozvoji a rozšíření robo­tic­kých systémů především v Severní Americe a v západní Evropě. Nastává marketingový boom na trhu radikální pros­tatektomie, kdy se otevřeně hovoří o nové dimenzi operování – intuitivní chirurgii, vy­tváří se fenomén robotický chirurg atd. Objektivně lze souhlasit s výhodami, které současný robotický systém da Vinci poskytuje. Robotická chirurgie je založena na principech laparoskopie a nabízí pacientům alternativu k tradiční otevřené nebo laparoskopické operaci. Výhodou robotic­ké­ho systému je totiž evidentní zdokona­lení chirurgické preciznosti posunuté na hranice možností lidské ruky.

Robotika má dobře známé výhody oproti konvenční laparoskopii [13–17].

Jsou to:

3-D zobrazení: Integrovaný 3D obraz umožňuje chirurgovi především hloub­ko­vou percepci, a tím zvyšuje jeho obratnost a preciznost redukcí falešných pohybů. Možnost zvětšení obrazu zlepšuje přesnost výkonu.

Endowrist: Je to vlastnost nástrojů umožňující volnost pohybu stejnou, jakou má lidská ruka. V konečném důsledku to vypadá tak, jako by ruka chirurga byla vložena přes port přímo v operačním prostoru. Nástroje poskytují navíc možnost cirkulární rotace, čehož v tomto rozsahu není lidská ruka schopná, a tím se stává chirurgická manipulace v operačním prostoru extrémně snadnou.

Stabilita: Přístroj je schopen převést rozsáhlé pohyby lidské ruky do miniatur­ních pohybů robotických instrumentů, a tím eliminovat třes a zajistit stabilitu nástrojů. Toto umožňuje vyšší přesnost operačního výkonu.

Křivka učení: Vzhledem ke schopnosti systému napodobit pohyby lidské ruky dochází k výraznému zkrácení křivky učení. Dále 3-D zobrazení s možností zvětšení obrazu poskytuje pohled, na jaký je operatér zvyklý, jako při klasickém otevřeném výkonu [9].

Zařízení je také použitelné pro chirurgy bez erudice v laparoskopií a umožňuje jim přenést zkušenosti z otevřené operativy do robotických výkonů, kdy po zacvičení jsou jejich výsledky stejné jako u robotických chirurgů předem erudovaných v laparo­skopii.

Ergonomie: Jednou z podstatných výhod proti laparoskopii je eliminace únavy chirurga. Laparoskopie je náročná procedura se signifikantní únavou chirurga. Robotické zařízení umožňuje chirurgovi sedět komfortně za operační konzolou a provádět výkon.

Telementoring and telechirurgie: Toto zařízení také umožňuje provést výkon na značnou vzdálenost, což je původní účel, k němuž bylo zařízení vyvinuto pro vojenské účely. Systémem lze provést operační výkon, kdy je chirurg od pacienta vzdálen a má kontakt pouze pomocí přeneseného obrazu [9].

V květnu 2006 byla provedena instalace robotického systému da Vinci v Centru robotické chirurgie FN u sv. Anny a byl zahájen robotický urologický program se zaměřením především na roboticky asistovanou radikální prostatektomii.

Cíl: Autoři srovnávají výsledky robotic­kých a otevřených radikálních prostatektomií pro lokalizovaný karcinom prostaty provedených jedním operatérem ve stej­ném období roku 2008. Pacienti podstoupili buď otevřenou, nebo robotickou radikální prostatektomii, kdy kritérii pro volbu techniky byla pouze preference ne­mocného a možnost financování výko­nu z veřejného zdravotního pojištění. Hod­no­ce­na byla délka operace, v časné poope­rační fázi spotřeba analgetik a po­ope­rační škála bolesti, peroperační prů­běh, délka ponechání permanentního katétru, závaž­né komplikace do 28. po­ope­račního dne. Pacienti byli dále hodnoceni v těchto dvou skupinách stran obnovy kontinence ve 4., 8., 12., 24. a 36. pooperačním týdnu. Erekce byla hodnocena pomocí modifikovaného IIEF-5 dotazníku jednak předope­račně, a poté ve 12., 24. a 36. poope­račním týdnu. Stran restituce erektilní funkce byli hodnoceni pouze předope­račně plně potentní pacienti.

Materiál a metoda: V období leden až květen 2008 bylo provedeno 33 robotic­kých radikálních prostatektomií a 23 otev­řených radikálních prostatektomií pro kli­nicky lokalizovaný karcinom prostaty zařazených do studie. Byla použita stejná technika vytvoření uretrovezikální anasto­mózy pomocí pokračujícícho stehu, která byla popsána a aplikována Van Veltho­ve­nem při laparoskopické radikální pros­tatek­tomii a je v současnosti v různých modifikacích používána jak v otevřené, tak i robotické operativě [3,5–7,10–12].

Oba dva soubory vykazují podobné vstupní parametry, kdy soubor pacientů, kteří podstoupili da Vinci prostatektomii, měl vstupní PSA od 1,6 do 7,4 ng/ml (Ø 5,8 ng/ml), průměrný Body Mass Index (BMI) 33 kg/m2, průměrný věk 54 let (42–71 let) a předoperačně všichni ano­nymně vyplnili IIEF-5 dotazník. 24 pacientů dosahuje předoperačně hodnoty IIEF-5 > 20 a budou dále hodnoceni při restituci erektilních funkcí. V souboru pacientů, kteří byli indikováni k retropubické radikální prostatektomii (RRP), bylo vstupní PSA v intervalu od PSA 3,6 do 9,6 ng/ml (Ø 6,4 ng/ml), BMI 31 kg/m2 , průměrný věk 61 let (44–78 let) a při předoperačním vyšetření erektilní funkce identickou do­taz­níkovou metodou 18 pacientů dosáhlo předoperačně IIEF-5 > 20. U všech pacientů se jednalo o předoperačně klinicky lokalizovaný karcinom prostaty Gleaso­novo skóre 5–7.

Výsledky: Délka operace byla hodnocena vždy „skin to skin“, což částečně handi­capuje robotický výkon, neboť celková délka operace je v této skupině nemocných prodloužena o „docking“ systému da Vinci, poté jeho odinstalování, extrakci preparátu a suturu incizí po portech.

Délka operace není při současných možnostech moderní anestezie rozhodujícím parametrem a nijak neovlivňuje další rekonvalescenci a časnou rehabilitaci pacienta.

I přes maximální snahu zařadit do studie pouze pacienty s lokalizovaným onemocněním, 13 % nemocných v obou skupinách má onemocnění lokálně pokročilé. Gleasonovo skóre bylo v rozmezí 5–8 v definitivní histologii. Definitivní histologické rozložení obou souborů ukazuje tab. 1.

Všichni čtyři pacienti s pozitivním chirurgickým okrajem a jeden pacient s onemocněním stadia pT3b bez nálezu pozitivního chirurgického okraje byli zajištěni adjuvantní RT a nebyli dále hodnoceni stran restituce erektilních funkcí ani stran výsledků onkologických.

Doba ponechání permnentního katét­ru byla v obou skupinách 6–8 dní.

Spotřeba analgetik byla hodnocena v souboru pacientů retrospektivně v den operace, první pooperační den a druhý pooperační den a je udávána v mili­gra­mech morphin sulfátu/24 hod (graf 1).

Pacienti po RRP potřebovali v den operace přibližně v průměru 24 mg morphinu, první pooperační den 10 mg a druhý pooperační den asi 4 mg. Pacienti po dVP potřebovali v den operace v průměru 18 mg morphinu, první poope­rační den 2 mg a druhý pooperační den již nebyl opiát podáván. Ve skupině dVP je signifikantně nižší spotřeba analgetik do druhého pooperačního dne, od třetího pooperačního dne nebyl opiát aplikován ani v jedné skupině nemocných.

Pooperačně bylo sledováno PSA ve 12., 24., 36. a 48. týdnu. Pacienti byli hodnoceni bez biochemické recidivy, pokud jejich hodnota PSA byla menší než 0,02 ng/ml.

Ve 48. pooperačním týdnu 90 % pa­cientů po dVP nemá laboratorně pro­ká­za­nou biochemickou recidivu choroby a 91 % pacientů po RRP. Hodnoty PSA > 0,2 ng/ml dosáhl ve sledovaném období pouze jeden pacient v souboru dVP a jeden pacient v souboru RRP. Tito nemocní jsou dále léčeni.

Kardiovaskulární komplikace byly sledo­vány do 28. pooperačního dne. V na­šem souboru došlo k výskytu trombózy v hlubokém žilním systému dolních konče­tin u dvou pacientů do 28. pooperačního dne ve skupině dVP. Tato byla řešena antikoagulační léčbou bez závažných dlouhodobých následků.

Kontinence byla hodnocena vždy vyplněním nevalidovaného dotazníku vy­tvo­řeného a modifikovaného na základě ICS-Male short form [18]. Pacienti byli hodnoceni jako kontinentní, pokud používali maximálně jednu vložku za 24 hod z bez­pečnostních důvodů. Dále jsme hodnotili úroveň plné kontinence, kdy pacienti nepoužívají žádnou vložku při jakýchkoli denních aktivitách.

Ve skupině dVP ve 4. týdnu je 79 % (26 pacientů) kontinentních, v 8. týdnu 87 % (29 pacientů) kontinentních, ve 12. týdnu 93 % (31 pacientů) kontinentních, ve 24. a také ve 36. týdnu 97 %(32 pacientů) kontinentních.

Ve skupině RRP ve 4. týdnu je 78 % (18 pacientů) plně kontinentních, v 8. týd­nu 87 % (20 pacientů) plně kontinentních, ve 12. týdnu 91 % (21 pacientů) kontinentních, ve 24. týdnu 96 % (22 pacientů) a také ve 36. týdnu 96 % (22 pacientů) plně kontinentních.

Na základě analýzy dotazníků jsme dále vyhodnotili obě skupiny pacientů se zaměřením na pacienty plně kontinentní, tedy neužívající žádnou vložku ani z bez­pečnostních důvodů při jakýchkoli denních aktivitách.

Z výsledků v naší studii je patrné, že obě techniky v našem souboru vykazují velmi slušnou úroveň kontinence, avšak obnova plné kontinence, bez nutnosti použití vložky, nastupuje rychleji po robo­tické radikální prostatektomii. Nicméně postupně dochází k vyrovnání úrovně plné kontinence v obou souborech.

Erektilní dysfunkce byla vyšetřena pomocí modifikovaného IIEF-5 dotazníku před operací. V první skupině 24 pacientů dosahuje IIEF-5 > 20, v druhé skupině 18 pacientů má IIEF-5 > 20. Tito nemocní byli poté hodnocení stran restituce erektilních funkcí s použitím nebo bez použití medikamentozní podpory inhibitory PDE5.

Ve skupině dVP bylo stran obnovy erektilních funkcí hodnoceno 24 pacientů před­operačně plně potentních. Ve 12. týd­nu bylo 46 % (11 pacientů) potentních, jejichž erekce byla dostatečná k imisi, ve 24. týdnu 58 % (14 pacientů) a ve 36. týdnu 67 % (16 pacientů) potentních.

Ve skupině RRP bylo stran obnovy erektilních funkcí hodnoceno 18 pacientů předoperačně plně potentních. Ve 12. týd­nu bylo 33 % (6 pacientů) potentních, jejichž erekce byla dostatečná k imisi, ve 24. týdnu 44 % (8 pacientů) a ve 36. týdnu 61 % (11 pacientů) potentních.

Diskuze: Lokalizovaný karcinom pros­taty léčený robotickou nebo otevřenou radikální prostatektomií vykazuje přibližně stejný peroperační průběh, i když robotic­ká radikální prostatektomie má všechny obecné výhody miniinvazivních techno­lo­gií, tedy vykazuje nižší spotřebu analgetik opiátového typu v léčbě pooperační bolesti, ale vykazuje vyšší riziko stran hluboké žilní trombózy, což zajisté souvisí s polohou při výkonu. Ve sledovaném období nebyl zaznamenán výrazný rozdíl v onkologických výsledcích obou souborů. Da Vinci prostatektomie pro lokálně po­kročilý karcinom prostaty vykazuje výrazně vyšší riziko pozitivních chirurgických okrajů. Při hodnocení funkčních výsledků dVP nabízí pacientům rychlejší obnovu plné kontinence, ale po půl roce od výkonu se výsledky v obou skupinách vyrovnávají. Dále ve skupině dVP došlo k rychlejší restituci erektilních funkcí, ale zde se jistě spo­lupodílí věkový rozdíl v obou skupinách.

Pro dobrý onkologický a funkční výsledek radikální léčby karcinomu prostaty není tak podstatný výběr techno­logie, jako výběr operatéra. Pro další hodnocení výsledků obou přístupů bude však potřeba dalších prospektivních studií.

Závěr: Standardní otevřenou radikální prostatektomii lze stále považovat za zlatý standard vzhledem k precizně vypraco­va­né technice a excelentním dlouhodobým výsledkům (procento pozitivních chirurgických okrajů, úroveň kontinence a za­chování erekce) a v neposlední řadě vzhledem k excelentnímu poměru cost/benefit. Robotická radikální prostatektomie poskytuje výhodu v miniinvazivním přístupu, dalším snížení krevních ztrát a relativně rychlejší rekonvalescenci [19–20]. Onkolo­gické výsledky jsou na pracovištích s dlouholetou zkušeností s oběma technikami srovnatelné. Je nezbytné si uvědomit, že křivka učení je jak u otevřené, tak i robo­tické radikální prostatektomie, vzhledem k náročnosti výkonu, poměrně dlouhá [7]. Definice dalších potencionálních benefitů robotické radikální prostatektomie proti standardní otevřené technice však vyžaduje dalších prospektivních multicentrických studií s naprosto jasně definovanými vstupními a výstupními parametry.

MUDr. Petr Filipenský, Ph.D.¹
MUDr. Arne Rovný¹
MUDr. Petr Řehořek¹
MUDr. Ivo Šabacký¹
MUDr. Pavel Trojan¹
MUDr. Jana Katolická, Ph.D.²
MUDr. Zdeněk Oplatek¹
MUDr. Petr Zítka¹
MUDr. Roman Hrabec^1
1Urologické oddělení FN u sv. Anny v Brně
²Oddělení chirurgické onkologie FN u sv. Anny v Brně
Urologická klinika LF MU, Brno
petr.filipensky@gmail.com