Roboticky asistovaná laparoskopická prostatekto­mi­e: kritické hodnocení výsledků

Súhrn

Roboticky asistovaná laparoskopická prostatektomie (RALP) si získává na popularitě navzdory nedostatku důkazů, které by prokazovaly její signifikantní výhodu oproti otevřené radikální prostatektomii (ORP). Ve Spojených Státech se RALP dokonce stala nejčastější metodou léčby klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty. Autoři tohoto článku kriticky hodnotí výsledky ORP a RALP. K dispozici máme celou řadu údajů týkajících se onkologických a funkčních výsledků ORP a RALP, srovnáním obou metod se však doposud nezabývala žádná prospektivní randomizovaná studie. Malý počet prospektivních nerandomizovaných studií prokázal nekonzistentní výhody zlepšení některých výsledků jedné metody oproti druhé, což však lze přičítat spíše preferenci operatéra pro určitou techniku.

Klíčová slova:
výsledky, prostata, nádory prostaty, prostatektomie, robotika

ÚVOD

Jen v USA představoval v roce 2008 karcinom prostaty 186 320 případů ze všech nově diagnostikovaných karcinomů a byl příčinou 28 660 úmrtí. To znamená, že jeden ze šesti mužů má riziko, že u něj bude v průběhu života diagnostikován karcinom prostaty, a jeden ze 34 pacientů na něj zemře. Karcinom prostaty představuje u mužů druhou nejčastější příčinu úmrtí na karcinom [1]. Možnost PSA screeningu vedla k významné změně stadia karcinomu při jeho detekci (stage migration), u více než 90 % pacientů je v době diagnó­zy přítomen klinicky lokalizovaný karcinom. Pro léčbu onemocnění ohraničeného na orgán máme k dispozici celou řadu modalit, které zahrnují jak techniky pozor­ného vyčkávání (watchful waiting) a aktiv­ního sledování (active surveillance), tak kurativní techniky, mezi něž patří radikální prostatektomie, radioterapie (včetně bra­chy­terapie), kryoterapie a fokusovaný ultrazvuk o vysoké intenzitě.

Techniku otevřené radikální prostatektomie poprvé popsal Millin v roce 1947 [2]. Prospektivní randomizovaná studie prokázala, že u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty dosahuje ORP (ve srovnání s pozorným vyčkáváním) lepší doby přežití bez známek metastáz i mortality specifické pro karcinom pros­taty – relativní riziko 0,65 [3]. Jedná se však o jedinou prospektivní randomizovanou studii srovnávající jakoukoliv léčbu klinicky lokalizovaného karcinomu pros­taty s metodou pozorného vyčkávání nebo aktivního sledování. Doposud však nemá­me k dispozici žádnou prospektivní randomizovanou studii, která by srovnávala účinnost dvou různých léčebných přístupů.

Techniku roboticky asistované laparo­sko­pické prostatektomie (RALP) poprvé popsali Abbou et al v roce 2000 [4]. Krátce na to, v roce 2001, Binder et al publikovali svoji malou případovou studii [5]. Platforma robota da Vinci (Intuitive Surgical) poskytuje 3D vizi, zvětšení obrazu a díky technologii EndoWrist zdokonalení obratnosti pohybů [6]. Neexistují však žádné prospektivní randomizované studie, které by srovnávaly onkologický či funkční výsledek RALP s účinností jiných terapeutických modalit. Nicméně i navzdory absenci těchto údajů byla tato technika přijata jako „léčba první volby lokalizovaného karcinomu prostaty“ [6]. V roce 2007 byla v USA technika RALP užita při 63 % radikálních prostatektomií, v roce 2008 při více než 80 % [6]. Tento nárůst popularity lze přičítat marketin­govým strategiím a tlaku na pacienty spíše než přítomnosti důkazů, které by prokazovaly benefit robotického přístupu k radikální prostatektomii oproti ostatním operač­ním přístupům.

TVRZENÍ

Webová stránka Intuitive Surgical uvádí následující potenciální výhody RALP oproti ORP

• zlepšení kontroly karcinomu
• rychlejší obnova potence a kontinence
• signifikantně menší bolestivost
• menší ztráta krve
• nižší výskyt komplikací
• méně častý vznik jizvení
• kratší doba hospitalizace
• rychlejší návrat k běžným denním činnostem [6]

Nejnovější hodnocení informací uvedených na webových stránkách center poskytujících RALP prokázala, že 45 % těchto zdrojů uvádí pouze výsledky zkopí­rované přímo z webové stránky Intuitive Surgical. Více než polovina webových stránek i navzdory nedostatku důkazů, které by toto tvrzení podpořily, uvádí, že míra ED je po RALP nižší než po ORP. Jedná se pouze o příklad toho, jakým způso­bem jsou veřejnosti prezentovány informa­ce o RALP, aniž by byly podpořeny řádným výzkumem založeným na důkazech [7].

Většina studií, v nichž jsou prezentovány výsledky RALP, pochází z individuálních center, kde se skupina urologů roz­hodla upustit od provádění ORP a soustře­dit se pouze na techniku RALP. Existuje pouze malý počet center, v nichž by urologové školení v obou technikách prováděli stejný podíl ORP i RALP, což znesnadňuje srovnávání těchto dvou přístupů.

Tuto problematiku dále komplikují odlišnosti případů indikovaných k oběma přístupům a nekonzistentní definice výsledků a načasování.

DŮKAZY

Výskyt komplikací a rekonvalescence

Lepor et al v roce 2001 publikovali aktuální přehled výskytu komplikací po ORP ve velké studii zahrnující 1 000 pacientů. Míra výskytu peroperačních komplikací byla 0,8 %. Krevní transfuzi vyžadovalo 9,7 % pacientů. Během 30 dnů po ORP byla zaznamenána 0,4% míra výskytu plicní embolie (PE) a 0,5% míra výskytu infarktu myokardu (MI) s jediným poope­račním úmrtím způsobeným MI. Míra ope­rační revize je 0,5 %. Průměrná doba hospita­lizace byla 2,3 dnů, 1,5 % pacientů bylo opakovaně hospitalizováno po pro­puštění [8]. Catalona et al uvádějí ve své studii zahrnující 1 870 pacientů, kteří byli léčení pomocí ORP, 10% míru výskytu komplikací [9].

Ve studii provedené na základě údajů databáze SEER-Medicare z let 1992–1996 v naší instituci jsme zjistili úzkou souvislost mezi operatérem provádějícím ORP, objemem pacientů a pooperační mor­biditou. Míra mortality 30 dnů po výkonu byla 0,5 %, míra výskytu závažných komplikací 28,6 % a míra výskytu pozdních mikčních kom­plikací 25,2 % [10]. Jedním z možných vysvětlení vyšší míry výskytu komplikací (ve srovnání s očeká­váním) může být skuteč­nost, že tato databáze zahrnuje pouze starší pacienty, kteří využívají služeb Medicare, u nichž je pravděpodobnost přítomnosti komorbidit vyšší.

Je všeobecně známým faktem, že ztráta krve je po RALP díky venózní tampo­nádě, kterou způsobuje pneumoperito­neum, menší. Farnham et al prospektivně srovnávali ztrátu krve a nutnost krevní transfuze po RALP a ORP, které prováděl jediný operatér. U pacientů podstupujících RALP byla zaznamenána vý­znamně menší ztráta krve (191 vs 664 ml) [11].

Ficarra et al ve své prospektivní nerandomizované studii (zahrnující výkony v je­di­né instituci) srovnávali RALP s ORP. Průměrná délka výkonu byla kratší u ORP (135 min vs 185 min, p < 0,001). Ztráta krve během výkonu však byla při tomto zákroku významnější (500 vs 300 ml, p < 0,001), což mělo za následek vyšší míru aplikace krevní transfuze (14 % vs 1,9 %, p < 0,01). S ohledem na výskyt komplikací nebyl mezi oběma přístupy zaznamenán žádný významný rozdíl (ORP 9,7 % vs RALP 10,4 %) (p = 0,854) [12].

Studie zahrnující 5 923 pacientů (data­báze SEER-Medicare) srovnávala jeden rok po výkonu výsledky ORP a mini­málně invazivní RP (laparoskopická RP nebo LARP) při léčbě pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří operaci podstoupili v letech 2003–2005. Autoři prokázali srovnatelnou míru výskytu peroperačních a časných pooperačních komplikací. Specificky nebyl zaznamenán žádný rozdíl v míře výskytu obecných komplikací interního/chirurgického typu, komplikací spojených s výkonem (OR 0,93, 95 % CI: 0,77–1,14), genitourinárních/ střevních komplikací (OR 0,96, 95 % CI: 0,76–1,22), ani pooperační indikaci ra­dia­ce nebo androgenní deprivace (případně aplikaci obou metod) (OR 0,80, 95 % CI: 0,60–1,08). Minimálně invazivní RP byla spojena s 35% kratší dobou hospitalizace (dva vs tři dny, p < 0,0001) a nižším výskytem obstrukce hrdla močového mě­chýře/močové trubice (OR 0,74, 95 % CI 0,58–0,94) [13].

Stav chirurgických okrajů

Tab. 1 uvádí přehled celkové míry výskytu pozitivních chirurgických okrajů v nejnověj­ších studiích týkajících se ORP a RALP. Míra výskytu pozitivních okrajů je vyšší (jak u ORP, tak i RALP) u onemocnění s vyšším patologickým stadiem.

Smith et al ve své studii srovnávají incidenci pozitivních chirurgických okrajů při RALP a ORP. Ve srovnání s ORP byla incidence pozitivních chirurgických okrajů při RALP signifikantně nižší (15 % vs 35 %, p < 0,001). Pacienti podstu-pující RALP však měli před operací nižší hladinu PSA, klinické stadium i Gleaso­novo skóre, což znesnadňuje jakékoliv přímé srovnání výsledků. Ficarra et al v podobné nerandomizované studii ne­zjistili u pacientů podstupujících léčbu nádorů ve stadiu pT2 pomocí ORP a RALP téměř žádný rozdíl ve výskytu pozitivních chirurgických okrajů (12,2 % vs 11,7 %, p = 0,70).

Parsons et al uskutečnili meta-analýzu pozorovacích studií, které srovnávají ORP a RALP. Nalezli celkem 13 studií zahrnujících dohromady 3 039 pacientů. Mezi oběma přístupy nebyl pozorován žádný významný rozdíl ve výskytu chirurgických okrajů (RR 0,88, 95 % CI 0,74–1,06, p = 0,17) [14].

Doba přežití bez biochemické recidivy (bPFS)

Srovnání doby přežití bez biochemické recidivy (bPFS) mezi jednotlivými studiemi je komplikované nejenom vzhledem k proměnlivé charakteristice jednotlivých případů, ale také vzhledem k odlišné definici recidivy a různě dlouhému trvání sledování.

Existuje pouze malý počet studií týkajících se RALP, které by zahrnovaly dosta­tečně dlouhé sledování umožňující zaznamenání bPFS, a to zejména vzhledem k tomu, že většina pacientů má onemocně­ní s nízkým rizikem (na základě klasifi­ka­ce podle D´Amica), a u nichž pravdě­podobně během pěti let nedojde k recidivě.

Bianco et al při sledování 1 746 pa­cientů, kteří podstoupili ORP pro léčbu klinicky lokalizovaného karcinomu prosta­ty, zaznamenali následující míru bPFS: 82 % po 5 letech, 77 % po 10 letech a 75 % po 15 letech [35]. Nielsen et al uvádějí podobné výsledky u 2 570 pacientů, kteří podstoupili ORP v letech 1985–2004 [36].

Dvě následující RALP studie zahrnující pouze krátkou dobu sledování uvádějí míru bPFS. Menon et al dosáhli u 1 142 pa­cientů sledovaných po dobu minimálně 12 měsíců (rozmezí: 12–66 měsíců, střední hodnota: 36 měsíců) [30] 91,6% bPFS. Zorn et al dosáhli u 300 pacientů sledovaných průměrně po dobu 17,1 měsíců 93,1% bPFS [31].

Kontinence

Míry kontinence dosažené při v současné době prováděných ORP a RALP jsou uvedeny v tab. 2.

Parson et al ve své metaanalýze identifikovali čtyři studie zahrnující celkem 492 pacientů. Mezi oběma přístupy nebyl odhalen žádný významný rozdíl v míře kontinence (RR 1,07, 95 % CI 0,75–1,5, p = 0,70) [14].

Potence

Míra potence v nejnovějších studiích, které se zabývají ORP a RALP, je uvedena v tab. 3. Rozdílné definice a přístupy k hodnocení potence srovnání jednotlivých studií neskutečně komplikují. Výsledná měření užívaná ke stanovení potence čerpají z nevalidovaných dotazníků, hodnocení pohlavního styku, IIEF skóre a formálnějších druhů hodnocení. Pacienti jsou často klasifikováni jako potentní navzdory potřebě farmakologické léčby a/nebo užívání vakuových zařízení. Tato srovnání výsledků dále komplikují rozdíly ve smíšené charakteristice případů, která zahrnují do analýzy pouze pacienty podstupující bilaterální operaci se zachováním nervů a/nebo pouze mladší pacienty.

Parsons et al ve své meta-analýze identifikovali dvě studie zahrnující celkem 359 pacientů. V obou studiích byla užita rozdílná definice potence. Mezi oběma přístupy nebyl zaznamenán žádný signi­fikantní rozdíl v potenci (RR 1,28, 95 % CI 0,96–1,5, p = 0,09) [14].

Cena

Lotan et al prokázali, že ORP představuje cenově nejvýhodnější přístup k radikální prostatektomii. Odhadovaný cenový benefit oproti RALP byl 1 726 $ (v případě započítání pořizovací ceny robota da Vinci). Vyšší cena RALP byla přičítána pořizovací ceně zařízení, nákladům na udržo­vání a užívání vybavení na jedno použití. Tuto nevýhodu nevyvážily ani kratší délka operace (140 vs 160 min), ani délka hospitalizace (1,2 vs 2,5/den) [49].

ZÁVĚR

Většina pacientů, u nichž byl diagnostikován klinicky lokalizovaný karcinom prostaty, jsou vhodnými kandidáty pro ORP nebo RALP. Oba přístupy jsou technicky náročné a funkční i onkologické výsledky jsou podmíněny zkušenostmi a kompetencemi operatéra [10,50–52].

Jedním z mála tvrzení týkajících se výsledku RALP uvedených na webové stránce Intuitive Surgical, která jsou podložena důkazy v literatuře, je, že „výsledky u jednotlivých pacientů se mohou lišit“ [6]. V případě obou přístupů jsou zručnost a operační technika mnohem důležitější než zvolený přístup. Kvalifikovaní operatéři v případě RALP prokázali, že modifikace operační techniky (zachování neurovasku­lárního svazku bez použití tepelné energie, změna manipulace s dorzálním venózním komplexem nebo obnovení posteriorního rhabdosfinkteru uretry) vedou ke zlepšení výsledku [41,53–54].

Onkologické a funkční výsledky ORP a RALP se významně liší. Tento rozdíl je znatelný zejména v případě srovnávání výsledků jediného centra, které se zamě­řuje pouze na jeden z těchto přístupů. Několik málo nerandomizovaných pros­pek­tivních studií prokazuje nekonzistentní zlepšení některých výsledků (jedné techniky oproti druhé), které však lze pravdě­podobně přičítat preferenci operatéra pro danou techniku [12,40]. Parsons et al ve své metaanalýze nezjistili mezi oběma přístupy žádné významné rozdíly s ohledem na funkční ani onkologické výsledky [14].

Technika RALP je cenově náročnější než RRP. Z tohoto důvodu je nutné provedení dalších prospektivních studií s peč­livějším sledováním pacientů, které nám umožní posoudit, zda je tato vyšší cena oprávněná, nebo nikoliv.

James A. Eastham, MD
Urology Service, Department of Surgery
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
New York, USA
easthamj@mskcc.org