Divertikl močové trubice u žen – obtížná diagnostika a komplikovaná operační léčba

Súhrn

Po delším neúspěšném diagnostickém procesu u pacientek, které si stěžují na symptomy dolních cest močových, chronickou pánevní bolest, dyspareunii nebo pocit tíhy v pochvě, se doporučuje zvážit diagnózu uretrálního divertiklu. Autoři článku hodnotí etiopatogenezi této patologie a nejrozšířenější klasifikační systém. Dále upozorňují na zásadní význam zobrazovacích vyšetření (perineální ultrazvukové vyšetření, zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí a cystoskopie) pro správnou identifikaci a diagnostiku uretrálního divertiklu. V neposlední řadě je prostor věnován technikám operační korekce uretrálního divertiklu popsaným v urologické literatuře a autoři rovněž prezentují vlastní techniku operační korekce. Operační léčba divertiklu močové trubice u žen je složitá a je spojena s řadou komplikací. Z tohoto důvodu autoři zdůrazňují, že tento typ operace je vhodné provádět pouze ve specializovaných centrech.

Klíčová slova:
divertikl močové trubice u žen, LUTS, vaginální vyšetření, perineální ultrazvukové vyšetření, cystoskopielalok podle Martiuse

Úvod

Po delším neúspěšném diagnostickém procesu u pacientek, které si stěžují na symptomy dolních cest močových (lower urinary tract symptoms – LUTS), chronickou pánevní bolest, dyspareunii nebo pocit tíhy v pochvě, se doporučuje zvážit diagnózu uretrálního divertiklu (ure­thral diverticulum – UD). V současné době lze tuto patologii léčit pouze operačně. Diagnostika tedy má zásadní význam pro volbu nejvhodnější operační strategie.

Etiopatogeneze

Divertikl ženské močové trubice může být vrozený nebo získaný [1–3]. Vrozený divertikl je důsledkem vrozených anomálií na úrovni uretrálních a parauretrálních struktur [3,4]. Získaný UD diagnostikovaný u dospělých pacientek (obvykle na počátku menopauzy mezi 50. a 60. rokem) představuje para­uretrální neokavitu (uretropelvická ligamenta), která vznikla na místě abscesu žlázek močové trubice, které mají těsný vztah k jejímu lumen. Ve skutečnosti se ve většině případů jedná o pseudodivertikly, protože patologický proces nezasahuje celou šířku stěny močové trubice [1–5]. Vyústění divertiklu vznikající na základě chronických zánětlivých procesů začínajících v parauretrálních žlázkách se obvykle nachází posterolaterálně v distálních dvou třetinách močové trubice. V některých případech má divertikl složitou anatomickou strukturu např. cirkumferenciální, „saddlebag“ nebo divertikl podkovovitého tvaru [6].

Diagnostika

Ve vyspělých zemích se divertikl močové trubice vyskytuje u 1–6 % žen [1,7–9], vzhledem k absenci univerzálního diagnostického postupu však není skutečná prevalence této patologie známa [10,11]. Pacientky si často stěžují na dysurii (8–65 %), dyspareunii (12–24 %) a odkapávání moči po vymočení (5–32 %) [1–4]. Ačkoli jsou všechny výše uvedené symp­tomy charakteristické pro toto onemocnění, žádný z nich není patognomický [3]. Tyto příznaky jsou navíc často provázeny symptomy plnicí fáze (frekvence, urgence a polakisurie), třetina pacientek trpí recidivujícími cystitidami. Na druhou stranu až 20 % pacientek s UD je zcela asymptomatických [5,6,9]. Bylo zjištěno, že velikost divertiklu často souvisí se symptomy [7–9].

Urogynekologické fyzikální vyšetření, zejména pohmatové vyšetření přední poševní stěny, je rozhodující pro podezření na přítomnost případné uretrální patologie a vede k indikaci odpovídajících zobrazovacích vyšetření. Únik uretrálního sekretu během vyšetření pochvy představuje důležitý ukazatel UD [11,12] (obr. 1). Vyšetření pochvy rovněž umožní posoudit stav poševní stěny s ohledem na její elasticitu, případnou atrofii a jizevnatou fibrózu. Zobrazovací vyšetření je zásadní pro správnou identifikaci a diagnostikování divertiklu močové trubice [12]. V rámci diagnostiky UD byla dlouho považována za zlatý standard cystografie s použitím katétru se dvěma balonky [13,14]. Jednoúčelové vybavení, dyskomfort pacientky a potřeba zručného operatéra však využití této modality významně omezují. Vyšetření navíc neumožňuje identifikovat tuto patologii v počátečních fázích (ve stadiu, kdy je divertikl stále ve fázi abscesu a není vytvořena komunikace s uretrálním lumen). V rámci diagnostiky se běžně užívá retrográdní uretrocystografie s následnou mikční fází [14,15], jedná se o snadné vyšetření využitelné při dalších urologických testech. Hlavní roli v rámci diagnostiky UD zastává ultrazvukové vyšetření (UZ), které lze provádět translabiálně nebo transvaginálně ­[16–19]. Jedná se o neinvazivní vyšetření, při kterém pacientka není vystavena radiaci.

Transuretrální UZ umožňuje kromě přesného zobrazení anatomie UD diagnostikovat onemocnění s vysokou přesností. Vzhledem k tomu, že tato metoda vyžaduje nákladné a speciální vybavení, se však již v současné době v klinické praxi nepoužívá. V souboru 25 pacientek, u nichž byl pomocí transvaginálního UZ správně diagnostikován divertikl močové trubice, bylo onemocnění odhaleno pomocí fyzikálního vyšetření pouze u 16 žen (65 %), pomocí abdominálního UZ u 12 žen (50 %), pomocí retrográdního cystouretrogramu (RCU) u 18 žen (75 %) a pomocí cystoskopie pouze u dvou žen (8 %) [18,19]. Při trans­vaginálním ultrazvukovém zobrazení se UD prokáže jako dobře definovaná, periuretrální, anechogenní léze, v některých případech obsahující konkrementy.

Transvaginální UZ umožňuje identifikovat lokalizaci UD (v proximální/střední//distální části močové trubice), jeho velikost, směr jeho šíření (laterální/poste­riorní/podkovovitý), obsah (hnis, konkrement, neoplazie) i tloušťku jeho stěny. Vyšetření má zásadní význam pro volbu chirurgické techniky, protože umožňuje přesně zhodnotit anatomické uspořádání UD ve vztahu k močové trubici, hrdlu močového měchýře nebo trigonu.

Zobrazovací vyšetření magnetickou rezonancí (MR) nabízí nejlepší rozlišení a zobrazení anatomických struktur uretrální a parauretrální tkáně [20–23], vzhledem k vysoké ceně je však tato modalita považována za vyšetření druhé volby.

Cystoskopie jako jediná procedura umožňuje přímou vizualizaci ústí divertiklu, je však mnohem invazivnější než výše uváděné testy [24–26]. Tato metoda umožňuje stanovit správný diagnostický obraz v 15–89 % případů [24,26] (široké rozmezí je zapříčiněno povahou samotné patologie i zkušeností operatéra).

Urodynamické vyšetření by mělo být indikováno pouze u pacientek, které si vedle symptomů typických pro UD stěžují na stresovou/urgentní inkontinenci (jedná se přibližně o 50 % pacientek) [27].

Videourodynamická studie (zahrnující jak RCU, tak urodynamické vyšetření) umožňuje rozlišit skutečnou močovou inkontinenci od pseudoinkontinence (tj. úniku moči vyvolaného vyprázdněním divertiklu během močení nebo fyzické námahy).

U pacientek, u nichž se vyskytuje současně UD i stresová močová inkontinence (stress urinary incontinence – SUI) nebo obstrukční mikční symptomy, je nezbytné zvolit takový operační výkon, který umožní vyřešit obě patologie současně [28,29].

Klasifikace

V současné době neexistuje žádný univerzální systém pro klasifikaci divertiklu močové trubice. Leach et al navrhují klasifikaci založenou na strukturálních vlastnostech UD (L/N/S/C3), jako jsou lokalizace, velikost, anatomické uspořádání UD a stupeň kontinence [30]. Leng et al dělí UD do dvou kategorií na základě přítomnosti/absence periuretrální fascie [31]. Tato anatomická struktura zcela chybí u pacientek, které podstoupily předchozí operační výkon v močové trubici nebo vagině, a předpokládá se, že absence této fascie usnadňuje vznik UD. Autoři rovněž zdůrazňují, že identifikace této fascie během rekonstrukce divertiklu má zásadní význam – pokud je tato vrstva příliš slabá nebo nepoužitelná, doporučuje se použít dobře vaskularizovaný lalok (např. lalok podle Martiuse), který je vložen mezi anatomické vrstvy, abychom zabránili vzniku píštěle nebo recidivě.

Operační korekce divertiklu močové trubice

Je třeba zdůraznit, že operační korekce UD nemusí být nutně nezbytná. Až 20 % pacientek je v době diagnostikování UD zcela asymptomatických (detekce divertiklu u těchto žen je zcela náhodná), některé pacientky nemohou operační léčbu podstoupit z důvodu lokálních nebo celkových kontraindikací. Ačkoli některé publikace popisují neoplastické změny UD, přirozený vývoj této patologie však nadále zůstává předmětem diskuze [32–34]. Hlavní kandidátky pro operační korekci představují pacientky trpící dysurií, recidivující infekcí, odkapáváním moči po vymočení, dyspareunií a pánevní bolestí v důsledku UD. Jak již bylo uvedeno, UD i SUI se doporučuje léčit současně během jednoho operačního výkonu [28,29,35].

V urologické literatuře byly popsány různé techniky pro léčbu UD. Ellik et al v roce 1957 popsali techniku spočívající v incizi UD a následné obliteraci divertiklu fibrózou způsobenou aplikací Oxycelu [36]. Lapides et al v roce 1979 léčili UD endoskopicky (pomocí resektoskopu), tento přístup však byl z důvodu minimalizace rizika poškození močového svěrače vyhrazen pouze pro léčbu distálně lokalizovaného UD [37]. Ze stejného důvodu by se měla marsupializační technika, jak ji popsali Spence et al v roce 1970, užívat pouze při léčbě distálního UD [38–39]. Za zlatý standard se stále považuje kompletní transvaginální odstranění UD s následnou rekonstrukcí s použitím dobře vaskularizovaného laloku [40–50].

Ve všech případech je nezbytná předoperační profylaxe antibiotiky, která by se měla řídit výsledkem rozboru moči. U žen po menopauze, které trpí atrofií pochvy, může být prospěšná lokální aplikace estrogenu. Toto opatření pravděpodobně zlepšuje kvalitu tkáně a usnadňuje preparaci a mobilizaci tkáně při operaci. Běžně provádíme incizi ve tvaru obráceného písmene U na přední stěně poševní (namísto obráceného písmene T), protože tento postup poskytuje lepší pohled na operační pole (obr. 2). Abychom předešli ischemickému traumatu na vestibulární a periuretrální úrovni, je vhodné omezit elektrokoagulaci během preparace [43,46,49] (obr. 3–5); v literatuře byly dobře popsány preparační techniky (obr. 6 a 7).

Většina autorů se shoduje na tom, že dodržování následujících principů umožní správné provedení operační korekce UD [43–50]:

• mobilizace a vložení dobře vaskularizovaného poševního laloku,
• zachování a vložení periuretrální fascie (obr. 4,8,9),
• kompletní excize divertiklu se speciál­­ní pozorností věnovanou jeho ústí, s cílem minimalizovat riziko recidivy (obr. 10–16),
• kompletní odstranění peridivertikulární jizevnaté tkáně (obr. 7,17),
• použití vodotěsné, tahuprosté sutury v několika nepřekrývajících se vrstvách,
• současná korekce případné SUI.

Bez ohledu na výše uvedená pravidla však operační korekce UD představuje složitou operaci, která je spojena s vysokou mírou výskytu komplikací (1–31 %) [49]. Mezi hlavní komplikace patří de novo vzniklá SUI (1,7–16,1 %), uretrovaginální píštěl (0,9–8,3 %), recidiva (1–25 %), uretrální stenóza (0–5 %) a infekce močových cest (0–31 %). U 18 pacientek, které podstoupily divertikulektomii, byly zjištěny následující negativní prognostické faktory: pooperační komplikace, opožděná diagnostika onemocnění (déle než 12 měsíců), průměr > 4 cm a podkovovitý tvar UD [50]. Mezi další rizikové faktory patří proximální lokalizace UD (vysoké riziko poranění svěrače), hnisavý obsah nebo předchozí operace v oblasti močové trubice.

Závěr

Diagnostika i léčba divertiklu močové trubice u žen je složitá a dosud nebyla všeobecně standardizována. Symptomy jsou obvykle specifické a správnou diagnózu je možné stanovit pouze při užití spe­ciálních vyšetření (transvaginální UZ, MR), což je u tak složitého zákroku spojeného s řadou komplikací velmi důležité. Vzhledem ke všem výše uvedeným důvodům chceme zdůraznit, že tento typ operace je vhodné provádět pouze ve specializovaných centrech disponujících zkušenostmi s tímto typem operace.

Alberto Gurioli, MD

University of Turin

Department of Urology

Corso Bramante 88–90

10126 Turin, Italy

albertogurioli@yahoo.it