Acne vulgaris – možnosti léčby

Dátum publikácie: 29. 6. 2017

Acne vulgaris je velmi frekventní polymorfní zánětlivé kožní onemocnění postihující pilosebaceózní jednotku. Prevalence onemocnění se udává od 50 do 95 %. Je bezesporu nejčastějším onemocněním mladších dospělých, ale setkáváme se s ním i v období dospělosti. Intenzita projevů je velmi individuální, prokazatelná je genetická predispozice choroby.

• Diagnostika akné je většinou snadná a nebývá třeba specifických vyšetření, literatura uvádí rozsáhlou klasifikaci i asociaci s mnoha syndromy. Rozsah tohoto textu je však již nemůže obsáhnout. O co snazší je stanovení diagnózy, o to vyšší jsou nároky na trpělivost nemocných, neboť léčba akné je dlouhodobý proces, v jehož začátku se můžeme setkat i se zhoršením lokálního nálezu. Úskalím se stává nedodržování pravidelné léčby pacientem (non-/lowadherence). Vzhledem k tomu, že ve většině případů se nemoc týká specifického období dospívajících, klade léčba nemalé komunikační nároky i na ošetřujícího lékaře. Jen výjimečně se setkáváme s formami akné, které nemocného výrazně limitují až ohrožují po zdravotní stránce. Téměř vždy se však setkáváme u nemocných s výraznou psychickou deprivací, neboť projevy akné jsou lokalizovány na obličeji, a tudíž nepřehlédnutelné v primárním psychosociálním kontaktu. Z toho též vyplývá závažnost akné a její zařazení mezi choroby s psychosomatickými poruchami.

Etiopatogeneze akné

Akné je multifaktoriální proces zahrnující jak endogenní, tak i exogenní faktory včetně zvýšené, hormonálně podmíněné produkce mazu, alterace folikulární keratinizace, zánětu a bakteriální kolonizace pilosebaceózní jednotky komenzální grampozitivní bakterií Propioni bacterium acnes (P. acnes). Zvýšená produkce mazu a folikulární hyperkeratóza jsou pokládány za iniciální změny pilosebaceózního prostředí, které podporuje proliferaci P. acnes. Metabolity této bakterie produkují chemotaktické faktory stimulující folikulární zánět. Tyto procesy se vzájemně ovlivňují a prolínají. Alterovaná folikulární keratinizace, hyperprodukce mazu a působení P. acnes uvnitř pilosebaceózní jednotky způsobí rozpad folikulárního epitelu. Obsah se dostává do okolní tkáně, kde působí jako cizí těleso a iniciuje zánětlivou reakci. Závěry současných studií ukazují, že perifolikulární zánět stimuluje folikulární hyperkeratózu a následný vznik komedonu.

Mezi dalšími faktory spolupodílejícími se na etiopatogenezi akné musíme zmínit také imunologické poruchy, stres, mechanické působení tlaku, vliv některých aknegenních látek (minerální oleje, kortikoidy, vitamíny skupiny B, jodidy, bromidy) i dietní excesy s vysokým obsahem cukrů.

Formy akné

Klinické projevy převažujících morf určují formu akné. Rozlišujeme:

• acne comedonica,
• acne papulosa/papulopustulosa,
• acne nodulocystica,
• acne conglobata.

Léčba akné

Aby byla léčba akné co nejúspěšnější, je třeba ji zahájit co nejdříve, to znamená již při vzniku prvních komedonů. Je velmi časté, že tato fáze bývá pacienty či spíše jejich rodiči podceňována a nezřídka se nemocní dostávají do našich ordinací až při vzniku prvních jizviček. Vhodný přípravek volíme na základě převažujících klinických projevů akné a typu pleti nemocného. Léčba se zaměřuje na redukci nadbytečné tvorby mazu, normalizuje keratinizaci, eradikuje infekci, tlumí lokální zánět a brání vzniku nových projevů. Vzhledem k převážně smíšeným projevům akné volíme ve většině případů kombinovanou terapii.

Před zahájením léčby je třeba pacienta důsledně a detailně poučit, jak který přípravek aplikovat, jaká omezení vyplývají z jeho použití a kdy je možno očekávat ústup klinických projevů. Léčba je vždy dlouhodobá a první viditelné zlepšení je možno pozorovat po 3–4 týdnech důsledné léčby. Lokální přípravky je třeba aplikovat vždy na očištěnou a osušenou pokožku v přiměřeném množství a ve vhodné galenické formě. Vždy je třeba se vyhnout bezprostřednímu okolí očí, rtů a nosního vchodu.

V lokální léčbě akné nejčastěji využíváme následující externa:
benzoylperoxid, kyselinu azelaovou, retinoidy a antibiotika.

Lokální léčba akné

Benzoylperoxid (BPO)

Jedná se o látku baktericidní vůči Propionibacterium acnes, která nenavozuje bakteriální rezistenci. Má mírný komedolytický efekt a jeho lipofilní molekula velmi dobře penetruje do vlasového folikulu. Je první volbou v léčbě mírné papulopustulózní akné a také v léčbě akné u dětí. Benzoylperoxid není doporučován pro monoterapeutickou léčbu, ačkoli některé studie to zpochybňují. Využívá se častěji v kombinované terapii s lokálními retinoidy nebo antibiotiky, ev. doplňuje celkovou léčbu akné. Nevýhodou je bělicí efekt látky, její iritační potenciál a schopnost zvyšovat citlivost pokožky na UV záření.
V graviditě a během kojení je doporučováno jeho použití s opatrností.

Kyselina azelaová

Působí antibakteriálně, komedolyticky a protizánětlivě. Její aplikací nedochází k tvorbě rezistence a je velmi dobře tolerovaným externem, které snesou zpravidla i zvýšeně senzitivní atopičtí pacienti. Antibakteriální efekt je dán redukcí bakteriálních proteinů a objemu masy Propionibacterium acnes. Antioxidační vlastnosti podmiňují protizánětlivý efekt léčby. Aplikuje se 1–2× denně na očištěnou pokožku. Je první volbou v léčbě lehčích forem akné u dětí a dále v léčbě akné u těhotných. Velmi výhodná je aplikace kyseliny azelaové tam, kde se současně s léčbou akné snažíme o odstranění nežádoucích pigmentací, tj. zejména u těhotných (melasma) nebo v případě pozánětlivých hyperpigmentací akné (zejména u acne excorié). Vhodná je dlouhodobá aplikace, samostatně nebo v kombinaci.

Lokální retinoidy (adapalen, izotretinoin, tretinoin)

Pro své komedolytické a keratolytické schopnosti mají nezastupitelné místo v moderní léčbě akné. Nejnovější generace lokálních retinoidů – adapalen – zasahuje cíleně v nitru pilosebaceózní jednotky a svým imunomodulačním efektem dokáže působit také preventivně. Naprosto unikátní je jejich působení na prekurzory akné, tzv. mikrokomedony. Lokální retinoidy jsou velmi efektivní v léčbě komedogenní akné, avšak s výhodou jsou využívány také v kombinované terapii, např. s antibiotiky u pustulózních forem, kdy působením antibiotika dochází k rychlejšímu zvládnutí zánětlivých projevů.

Aplikace lokálních retinoidů na pokožku působí nezřídka dráždivě. Na kůži bývá zřetelné zarudnutí a jemná exfoliace pokožky. Pacienty jsou tyto projevy subjektivně vnímány a doprovázeny pálením či svěděním pokožky. Je důležité o těchto projevech nemocné informovat a poučit je o správné aplikaci, neboť zejména u citlivých osob a světlých fototypů se s výborným efektem uplatňuje tzv. minutová terapie akné. Zpočátku aplikujeme lokální retinoid např. na pouhých 15 minut a postupně délku aplikace prolongujeme. Postupně dochází k navození tolerance léčiva a dobré terapeutické odpovědi. V případě, že pacient není detailně poučen, setkáváme se s noncompliancí, kdy je lék pacienty nesprávně a předčasně vysazen pro „nesnášenlivost“. Tímto deficitem v komunikaci se ochuzujeme o efektivní lokální akneterapeutikum, které může být využíváno i v dlouhodobé léčbě. Retinoidy zvyšují citlivost pokožky na sluneční záření, a proto je vhodná jejich aplikace na noc.

Lokální antibiotika

V léčbě akné využíváme zejména jejich protizánětlivého účinku u zánětlivých forem akné. Se stoupající mikrobiální rezistencí však musí být jejich aplikace uvážená a délka léčby by neměla přesáhnout 3 měsíce. Kvůli zvyšujícímu se riziku rezistence je nevhodná kombinace lokální a celkové antibiotické léčby.

Antibiotika využívaná v lokální léčbě akné jsou erytromycin, klindamycin, kyselina fucidová, tetracyklin a chloramfenikol.

V praxi nejčastěji využíváme zejména erytromycinová antibiotika, bohužel bakteriální rezistence právě na tento typ antibiotika má vzestupnou tendenci. V magistraliter receptuře se osvědčuje příprava extern s chloramfenikolem a tetracyklinem. Výhodou magistraliter receptury je individualizace galenické formy léčiva, nevýhodou menší kosmetický komfort textury externa.

Systémová léčba akné

Systémová terapie je vyhrazena pro středně těžké až těžké formy akné, dále pro akné vzdorující obvyklé lokální terapii a v případech, kde klinický nález působí výraznou psychickou deprivaci nemocného.
Využíváme celkovou antibiotickou terapii, hormonální antikoncepci u žen a izotretinoin.

Perorální antibiotika

Celková léčba antibiotiky je vyhrazena zejména pro projevy akné s dominujícími zánětlivými projevy.

Antibiotika prostupují do sebaceózní žlázy a folikulárního kanálu, kde působí antimikrobiálně, protizánětlivě a imunomodulačně. Nevýhodou a rizikem systémové antibiotické léčby je celosvětově vzrůstající rezistence antibiotik. Z těchto důvodů se vždy snažíme v léčbě vyvarovat kombinace lokálních a celkových antibiotik, k systémové antibiotické terapii přidáváme např. benzoylperoxid, lokální retinoidy nebo kyselinu azelaovou. Délka léčby by neměla přesáhnout 4–6 měsíců a během ní  je nutné vyvarovat se neúčelného střídání antibiotik. Léčbu zahajujeme počáteční doporučenou dávkou a poté snižujeme na denní udržovací dávku.

V léčbě využíváme zejména tetracyklinová a makrolidová antibiotika.

Tetracyklinová antibiotika působí bakteriostaticky. Díky silně lipofilním vlastnostem snadno pronikají do sebaceózních folikulů.

V léčbě využíváme doxycyklin v dávce 200 mg/den v počátečních 2 týdnech a poté 100–50 mg/den po dobu 12–24 týdnů nebo minocyklin v dávkování 100 mg/den po 6–8 týdnů. Bohužel v ČR je minocyklin momentálně nedostupný.

Všechna tetracyklinová antibiotika jsou fotosenzitivní a pacienti musí být o této jejich vlastnosti důsledně poučeni a během léčby musí pravidelně aplikovat vhodnou fotoprotekci přípravky s UV filtry. Tetracyklinová antibiotika se nesmí užívat u dětí mladších 8 let věku a dále během těhotenství a kojení.

Makrolidová antibiotika

Jedním z nejčastěji užívaných antibiotik v systémové terapii akné je azitromycin v pulzní terapii, zpravidla 500 mg/den po 4 dny a poté 4× opakovat vždy s desetidenní léčebnou pauzou mezi cykly. Léčebných schémat je však velké množství a závisí na zvyku a zkušenostech lékaře, které pro daného pacienta zvolí. Makrolidová antibiotika nejsou fotosenzitivní.

V některých případech můžeme zvážit terapii klindamycinem a erytromycinem. Ten však aktuálně není dostupný.

Hormonální terapie – antiandrogeny

Jedná se o druhou možnost volby léčby akné u žen. Nezbytná je spolupráce s gynekologem.

Antiandrogeny zabraňují inhibicí 5-alfa-reduktázy přeměně testosteronu na dihydrotestosteron, čímž je blokován vliv androgenů na mazovou žlázu a následně dochází k redukci tvorby mazu.

Efekt léčby je využíván nejen v léčbě akné, ale i při terapii androgenní alopecie, hirsutismu či hyperandrogenních stavů. Nejvýraznější antiandrogenní efekt vykazuje cyproteron-acetát, dále dienogest, chlormadinon-acetát a drospirenon. Levonorgestrel vykazuje reziduální antiandrogenní aktivitu, desogestrel a norgestimát mají minimální antiandrogenní efekt.

Izotretinoin (kyselina 13-cis-retinová)

Izotretinoin je nejúčinnější preparát v léčbě akné, dostupný k léčbě od roku 1971. Jedná se o syntetický derivát vitamínu A. Využíváme jej k léčbě středně těžké a těžké akné, acne fulminans, acne conglobata a v léčbě akné nereagující na standardní terapii. Izotretinoin blokuje vyzrávání bazálních buněk mazové žlázy. V důsledku poklesu objemu mazu dochází k redukci objemu P. acnes, jehož aktivita závisí na produkci glycerolu vznikajícího hydrolýzou triglyceridů mazu. Izotretinoin též normalizuje folikulární hyperkeratózu a má prokazatelný protizánětlivý účinek.

Léčba izotretinoinem vykazuje mnohé nežádoucí účinky, jejichž intenzita je často závislá na dávce léku. Za nejzávažnější je považována teratogenita přípravku, pro kterou musí být ženy ve fertilním věku během léčby a měsíc po jejím skončení zajištěny účinnou antikoncepcí. V tomto období pacientka nesmí otěhotnět. Po uplynutí prvního měsíce po skončení léčby je však již možno hormonální antikoncepci vysadit dle přání pacientky.

U mužů nedochází k ovlivnění kvality spermií či genetického obsahu pohlavních buněk. Teratogenita se tedy nepřenáší na ženu ejakulátem.

Během celé léčby celkovým izotretinoinem je doporučeno tělesné šetření s omezením vysoké fyzické zátěže. Současně je nutná fotoprotekce během letních měsíců, kdy se však snažíme léčbu nasazovat jen ve výjimečných případech.

Četné nežádoucí účinky izotretinoinu se odvíjí od přítomnosti receptorů pro retinoidy, které se vyskytují prakticky na všech orgánech. Intenzita obtíží se často odvíjí od dávky léku.

Dle většiny léčebných doporučení se léčba izotretinoinem začíná dávkou 0,5 mg/kg/den a postupně se upravuje v závislosti na klinickém nálezu a subjektivní snášenlivosti. Obvyklé dávkování je v rozmezí 0,5–1,0 mg/kg, v některých případech je preferována dávka od 0,3 mg/kg. Přípravek se užívá současně s jídlem, je tak zajištěno jeho ideální vstřebávání. Doba léčby je průměrně 16–20 týdnů.

Před nasazením léčby, po měsíci léčby a dále každé 3 měsíce monitorujeme laboratorní hodnoty jaterních enzymů a krevní ch tuků.

Z nejčastěji udávaných nežádoucích účinků se obvykle setkáváme s cheilitidou, ekzémovými projevy a suchostí kůže. Poměrně častý je nález zvýšené hladiny triglyceridů, zvýšení hodnoty bilirubinu a jaterních enzymů. Oční nežádoucí účinky zahrnují pocity suchosti oka, světloplachost, intoleranci kontaktních čoček a oční dyskomfort. Méně časté jsou obtíže neurologické (cefalea, myalgie), psychiatrické, zejména deprese, a dále gastrointestinální.

Ženy ve fertilním věku mohou léčbu zahájit až po vyloučení gravidity těhotenskými testy před nasazením léčby a ty by se měly dále opakovat každý měsíc léčby. Pacientka je obsáhle písemně informována o možných rizicích gravidity a toto poučení je stvrzeno jejím podpisem. Z důvodů teratogenity nemohou být pacienti léčení celkovým izotretinoinem dárci krve.

Délka léčby se odvíjí od klinického nálezu, ve většině případů je dostatečný 6měsíční léčebný interval. Ve výjimečných případech je možné u relabujících aknózních nálezů léčbu po 3–5měsíčním intervalu opakovat. K recidivám onemocnění dochází častěji u mladých nemocných do 16 let.

Během léčby pacienti nesmí současně užívat vitamín A z důvodů rizika hypervitaminózy. Pro riziko vzniku intrakraniální hypertenze nesmí pacienti léčení izotretinoinem současně užívat tetracyklinová antibiotika.

Ačkoli léčba izotretinoinem přináší nezanedbatelná rizika, je dosud nejúčinnější a nejefektivnější terapií těžkých či léčbě vzdorujících forem akné. Aby byla léčba efektivní, je vzhledem k různorodým a závažným nežádoucím účinkům léčby potřeba, aby byl pacient obsáhle poučen o jednotlivých krocích léčby a aby jim plně porozuměl.

Vakcinoterapie

Specifická forma imunoterapie ve formě na míru zhotovených nebo hromadně vyráběných autovakcín přináší úlevu u mírnějších forem akné a jeví se jako vhodný doplněk léčby systémové. Je také vhodnou variantou pro pacienty odmítající systémovou ATB terapii nebo systémový izotretinoin.

Fyzikální léčba akné

Fototerapie

V minulosti v léčbě akné hojně využívané ultrafialové záření, zejména typu UVA, je již nyní zcela obsolentní. Fototerapie akné v současnosti využívá působení tzv. modrého světla o vlnové délce 405–420 nm. Pro využití jiných zdrojů záření včetně laserů a fotodynamické terapie chybí dostatek seriózních klinických studií. V některých případech se popisuje jako efektivní ošetření pomocí intenzivního pulzního světla (IPL).

Chemický peeling

Metoda, která z rukou zkušeného lékaře (nikoli peeling v podání kosmetického salonu) navodí epidermolýzu chemickým rozrušením povrchových vrstev kůže, dokáže šetrně a efektivně zmírnit hyperpigmentace i drobné jizvičky po akné a stáhnout zející póry. K aplikaci využíváme různé koncentrace (20–70 %) zejména kyseliny glykolové, ev. kombinací AHA kyselin s různou hodnotou pH. Proceduru provádíme mimo měsíce s vysokým rizikem solární expozice.

Mechanická exprese komedonů

Prováděná zkušenou kosmetičkou nebo zdravotní sestrou pomocí expresoru a změkčovadla vede k redukci množství mazových hmot a obsahu komedonů. Vlastní léčebná látka tak snadněji proniká do pilosebaceózní jednotky a zvyšuje se efekt léčby.

Dermokosmetika a životní styl

Velmi často jsme pacienty dotazováni na vhodnou „dietu u akné“. Nelze říci, že akné je léčitelná pomocí speciálních dietních opatření, avšak na druhé straně některé potraviny, jako sladkosti, kořeněná, ostrá jídla, ořechy, mohou projevy akné akcentovat. Můžeme tedy říci, že jak u mnoha jiných onemocnění, tak u akné je vhodné dodržovat zásady racionálního stravování s dostatečným obsahem minerálů, vitamínů, vlákniny, čerstvého ovoce, zeleniny, mléčných výrobků, z masa doporučujeme preferovat drůbež a ryby.

Důležitý je dostatečný, pravidelný a kvalitní spánek, eliminace stresu, vyvarovat se pobytu v prašném, horkém a vlhkém prostředí, stejně tak jako práce s některými chemickými látkami, chlorem, dehtem či minerálními oleji. Naprosto nevhodný je abúzus tabáku.

Součástí terapie je kvalitní péče o pokožku s použitím vhodných dermokosmetických přípravků. V žádném případě nedoporučujeme na pleť aplikovat hutné, mastné či okluzivní krémy, k čištění pokožky nejsou vhodné ani alkoholové roztoky. Dnešní velmi bohatá nabídka dermokosmetických produktů prakticky všech renomovaných značek nabízí ucelené řady pro péči o aknózní pokožku. Ty se skládají z nedráždivých čisticích syndetů, pěn či šetrných micelárních vod. K hydrataci pokožky používáme jen lehké krémy, přes den je možno použít přípravky se zmatňujícím efektem. Velmi vhodné je použití kamuflážního make-upu, vždy se však musí jednat o přípravek jednoznačně nekomedogenní. Fotoprotektivní přípravky pro letní sezonu vybíráme ve formě gelů či nemastných fluidů. Snažíme se vyvarovat použití kosmetiky s potenciálně aknegenně působícími látkami, jako jsou parafinový olej, lanolin nebo mastné kyseliny.

Závěr

Ačkoli je akné pacienty, jejich rodiči a též některými lékaři nedermatology občas bagatelizováno, v životě mladých dospělých dokáže napáchat nezvratné škody. Jedinou efektivní terapií je včasná cílená kombinovaná terapie individuálně přizpůsobená potřebám a klinickému nálezu konkrétního pacienta. Detailní edukace nemocného zabrání noncomplianci v prvních týdnech léčby, kdy může docházet ke krátkodobému zhoršení onemocnění. Vzájemná spolupráce a souhra lékaře s pacientem je tak nedílnou součástí vysoké adherence pacienta k účinné léčbě.

---