Adherence - zásadní podmínka úspěchu léčby

Dátum publikácie: 7. 7. 2016

Úvod

V oblasti spolupráce mezi pacientem a zdravotníkem se hovoří o několika pojmech – kompliance, perzistence k léčbě a často bývá popisována tzv. adherence. Tato zahrnuje současně respektování určitého léčebného postupu, ale i jeho aktivní přijetí pacientem a jeho zapojení do terapie. Adherence k léčbě je bezpochyby jedním ze základních předpokladů úspěchu zvolené terapie. Pokud bychom byli v klinické praxi schopni zajistit dodržování doporučených léčebných postupů pacientem (což se týká nejen farmakoterapie, ale také režimových opatření), lze dosáhnout lepších výsledků při nižší preskripci. Touto cestou méně zatěžujeme nejen samotného pacienta, který následně užívá méně preparátů, ale v neposlední řadě i plátce zdravotní péče. Je tedy zřejmé, že zlepšení adherence pacienta ke zvolené léčbě je velice důležitým krokem na cestě k úspěchu terapie.

Riziko snížené adherence

V klinické praxi existuje několik měřítek, podle nichž se můžeme pokusit identifikovat pacienta „rizikového“ z hlediska snížení adherence k doporučené léčbě. Zvláště bychom se měli otázkou adherence zabývat u osob, které splňují více z charakteristik uvedených v tabulce č. 1.

Tabulka č. 1: Faktory ovlivňující adherenci k léčbě

Na straně pacienta	Na straně lékaře	Na straně choroby	Na straně léčby
Odmítání onemocnění Mladý věk Sociální izolace Psychiatrické onemocnění Mužské pohlaví Nízká úroveň vzdělání Nedostatečná informovanost o onemocnění Nedocházení k plánovaným vyšetřením Nedostatečné zapojení do léčby	Nedostatek času Dlouhá čekací doba Nedostatečná komunikace lékař–pacient–lékárník Nedostatek informací	Chronické onemocnění Asymptomatické Bez bezprostředních důsledků nonadherence	Komplexnost dávkovacího schématu Dlouhodobost léčby Přehlížení a neřešení vedlejších účinků Cena terapie

Některé z faktorů není v možnostech lékaře nijak ovlivnit. Jedná se například o věk či pohlaví. Existuje však řada jiných faktorů, na které je možné se v rámci dlouhodobé péče o pacienta zaměřit. Základním předpokladem dobré adherence pacienta k léčbě je rozhovor mezi lékařem a pacientem. V naší každodenní praxi je rozhovor jednoznačně nejdůležitějším pilířem vztahu lékař–pacient a odvíjí se od něj důvěra pacienta k jeho lékaři a potažmo také jeho ochota ke spolupráci – pravidelné dispenzarizaci, dodržování režimových opatření a samozřejmě i užívání předepsané léčby, což je nezbytným předpokladem úspěchu léčby především v oblasti terapie chronických onemocnění. Ideální stav je, pokud se pacient s lékařem stanou partnery v prevenci onemocnění i jeho léčbě.

Během našeho rozhovoru s pacientem se jej opakovaně pokoušíme dostatečně motivovat ke změně režimu, pacienta edukujeme. Vysvětlení komplexních vztahů mezi rizikovými faktory a poškozením organismu je sice nesnadný úkol, ale představuje skutečnou podstatu dobré adherence. Také edukace o komplexních důsledcích životního stylu na celkové zdraví pacienta je velice důležitá.

Při našem rozhovoru vždy necháme dostatečný prostor na pacientovy dotazy, které se snažíme zodpovědět trpělivě a srozumitelně. Stejným způsobem nemocnému vysvětlujeme dopad námi navrhované farmakoterapie, její působení v organismu včetně případných nežádoucích účinků a hlavně očekávaný benefit, který nás vede k preskripci léku. V ideálním případě se do procesu edukace zapojí i další členové zdravotnického týmu, především role zdravotní sestry je nezastupitelná, pomoci může také nutriční terapeut apod.

Vždy je důležité pacientovi dostatečně vysvětlit vliv léčby, při zahájení terapie jej poté demonstrovat změnou laboratorních parametrů. Toto platí především v oblastech medicíny, kdy nemá terapie efekt na některé z neduhů pacienta, ale především na laboratorní hodnoty – hlavně v těchto oborech se často setkáváme se zhoršenou adherencí pacienta k léčbě. Takovouto léčbou totiž neovlivňujeme aktuální symptomatologii, ale pokoušíme se o redukci rizika v budoucnosti – jde tedy o primární prevenci, se kterou se setkávají typicky praktičtí lékaři, kardiologové, internisté a diabetologové.

V těchto odvětvích medicíny je otázka udržení motivace pacienta a jeho spolupráce s lékařem obzvlášť důležitá. Pokud se oprostíme od našich odborných znalostí a pokusíme se o laický pohled na věc, zdá se být vše zcela jednoduché – pacient nemá žádné subjektivní obtíže ani před léčbou, ani během léčby (v ideálním případě), není schopen sám ohodnotit pozitivní vliv terapie na své zdraví, a proto nevidí důvod léčbu užívat či ji užívat pravidelně dle našich doporučení.

V tomto směru je naprostou nezbytností věnovat dostatečný čas vysvětlení rizik vynechávání léčby a opakovaně se poté ujistit, že pacient námi podávané informace pochopil a je si vědom všech benefitů léčby a naopak i rizik jejího neužívání.

Adherence k léčbě je také tím lepší, čím je léčba jednodušší a účinnější. Ideálně nastavujeme pacientovi taková režimová opatření, jejichž dodržování není příliš náročné. Vhodné je změny životního stylu zařazovat postupně tak, aby nemocný zvládl plnit jednotlivé požadavky a nebyl zahlcen komplexní a zásadní změnou. Tímto způsobem spíše dosáhneme lepší spolupráce, protože samotný pacient má dobrý pocit, že zvládá naše pokyny dodržovat a aktivně se podílí na léčbě.

V případě symptomatické léčby lze předpokládat vyšší míru adherence, jelikož při nedodržování léčebných opatření dochází často ke zhoršení příznaků a subjektivních obtíží pacienta, což jistě vede k větší motivaci a pečlivosti pacientů při dodržování léčebných postupů. Opačná situace nastává v léčbě chronických onemocnění.

Dle provedených studií je nejhorší adherence k léčbě u osob léčených antihypertenzivy a hypolipidemiky a také u diabetiků 2. typu. Jistě i v rámci těchto skupin nemocných existují významné rozdíly. Dle kanadské studie mají podstatně lepší adherenci k léčbě statiny pacienti v sekundární prevenci, kteří již prodělali kardiovaskulární příhodu, ve srovnání s jedinci léčenými v primární prevenci (1). Zajímavé je však zjištění, že polovina pacientů s anamnézou kardiovaskulární příhody přestala užívat hypolipidemickou léčbu do dvou let od zahájení terapie. Ve Spojených státech proběhl celonárodní průzkum, který se pokusil identifikovat prediktory špatné adherence k léčbě mezi hypertoniky (2). Ukázalo se, že nejdůležitějším faktorem, který určuje adherenci pacienta, je věk. Mezi nemocnými mladšími třiceti let byla až 12krát větší pravděpodobnost samovolného přerušení léčby antihypertenzivy ve srovnání s pacienty staršími padesáti let.

Nicméně i mezi staršími jedinci došlo až v polovině případů k vysazení léčby do jednoho roku od jejího zahájení. V této studii byla dále zjištěna horší kompliance mezi muži, osobami s nižším vzděláním, nižším socioekonomickým statusem, zanedbatelný nebyl ani etnický původ.

V klinické praxi lze identifikovat pacienty, u kterých je třeba kompliance s léčebným programem obzvláště kontrolovat. K vyhledání takových osob můžeme použít tzv. Moriskyho dotazník (3), kde pacient odpovídá na osm dotazů ohledně pravidelnosti užívání léčby a svého přístupu k terapii. Vyhodnocením tohoto dotazníku orientačně zjistíme, jaké je individuální riziko pacienta k nonadherenci.

Za každou kladnou odpověď pacient získává jeden bod, přičemž 0 bodů představuje vysokou pravděpodobnost dobré adherence, 1–2 body střední riziko zhoršení adherence a více než 2 body vysoké riziko zhoršení adherence. Výhodou předložení tohoto dotazníku pacientovi k vyplnění je také rozhovor, který je před samotným vyplněním nutný – poskytuje další prostor ke zdůraznění důležitosti dodržování léčebnýcDopady nonadherence na prognózumáme zájem o jeho přístup k léčbě a budeme během našeho setkávání pravidelně kontrolovat, jestli se k léčbě staví aktivně a terapii užívá dle našich doporučení.

Kreatinkináza a sekundární svalová postižení

V roce 2006 byla publikována metaanalýza kardiovaskulárních studií, podle níž dochází při dobré adherenci k léčbě ke snížení rizika úmrtí ze všech příčin o více než 40 % (4). Pozoruhodné bylo zjištění, že ke snížení mortality ích placebo, kteří tuto „medikaci“ užívali správně – autoři tento paradox vysvětlili celkově zdravějším životním stylem u osob s lepší adherencí k léčbě, a tato skupina tedy sloužila jako ukazatel celkově lepší péče o vlastní zdraví. Z tohoto pozorování je zřejmé, že jedinci, kteří přistupují k péči o své zdraví pečlivěji a zodpovědněji, mají také lepší prognózu. Adherence k placebové medikaci během klinických studií tedy působí jako jakýsi ukazatel celkového přístupu pacienta k jeho zdraví.

Z uvedených fakt je tedy zřejmé, že (non)adherence ovlivňuje prognózu nemocných zcela zásadně. Nonadherence vede k nedostatečné kontrole rizikových faktorů a následně k větší pravděpodobnosti selhání preventivních i léčebných strategií a manifestaci komplikací. V oblasti prevence a léčby kardiovaskulárních onemocnění dochází při zhoršení adherence k nárůstu rizika významných kardiovaskulárních příhod o 20–40 % (viz tabulka č. 2, graf č. 1).

Tabulka č. 2: Vliv adherence na výskyt sledovaných kardiovaskulárních příhod (5)

Příhoda	Adherence	Výskyt	Hazard ratio* (9,5 % CI)	P†
Všechny KV příhody nebo úmrtí z jakékoli příčiny	Ano Ne	35,9 45,3	0,83 (0,69–1,00) 1,00	0,05
První KV příhoda nebo jakékoli úmrtí	Ano Ne	27,5 33,3	0,83 (0,68–1,00) 1,00	0,05
První KV příhoda	Ano Ne	26,0 31,9	0,81 (0,67–0,98) 1,00	0,03
První nefatální KV příhoda	Ano Ne	25,2 31,1	0,81 (0,67–0,98) 1,00	0,03
Fatální KV příhody mimo koronárních	Ano Ne	9,6 14,4	0,68 (0,48–0,99) 1,00	0,04
Zjištění srdečního selhání	Ano Ne	3,6 6,3	0,58 (0,37–0,90) 1,00	0,02

Graf č. 1: Vliv adherence na incidenci kardiovaskulárních příhod (snížení rizika sledovaného parametru při dobré adherenci)

KV – kardiovaskulární, ICHS – ischemická choroba srdeční, SS – srdeční selhání

Možnosti posouzení adherence k léčbě

V klinické praxi existuje několik cest, kterými se jednak snažíme o posouzení adherence k léčbě a následně i o její zlepšení. Lze využít dotazníkové šetření, počítání nevyužitých tablet, záznamy o užívání léků nemocným, dále máme k dispozici přímé měření expozice určitému léčivu.

Uvedeným způsobem můžeme identifikovat tzv. nonadherentní jedince a včas se pokusit o zlepšení kompliance pacienta. Problémem je skutečnost, že prakticky každé hodnocení dodržování režimových opatření či užívání léků založené na výpovědi či záznamech samotného pacienta bývá zatíženo různě velkou chybou, samozřejmě v závislosti na použité metodě.

V posledních letech je ovšem dostupné i laboratorní stanovení účinné látky v séru pacienta, tedy přímé měření adherence k léčbě. Bohužel tyto metody nejsou vzhledem k vysoké ceně a technické náročnosti dostupné v běžné každodenní praxi. Jsou dostupné studie, které se zaměřily na stanovení hladin antihypertenziv u pacientů s rezistentní arteriální hypertenzí, kde byly zjištěny až překvapivě nízké hladiny léku (6, 7). Můžeme se také pokusit o hodnocení adherence celé populace – v tomto případě je možné využít údaje o vyzvednutých baleních léků z lékáren, případně informace ze zdravotních pojišťoven. Těmito způsoby ovšem nemusí sledování expozice léčivu vůbec reflektovat reálné užívání terapie pacientem.

Zlepšení adherence

Je zřejmé, že nonadherentní chování snižuje účinnost léčby, a to často až o desítky procent. Proto se samozřejmě všemi silami pokoušíme jednak o vyhledávání jedinců rizikových ke vzniku nonadherence a jednak o samotné zlepšení adherence. Nejlepší je jistě prevence špatné kompliance, která začíná při prvním setkání s každým pacientem. Z prvního vyšetření si často pacient odnáší mnoho nových informací a nespočet doporučení od svého lékaře, přičemž není v jeho silách si vše zapamatovat.

Možností je pacienta vybavit vhodnou brožurou o onemocněních, jejichž vzniku se preventivními opatřeními snažíme zabránit, a dopadech změn životního stylu, na kterých jsme se společně domluvili, i eventuální léčby. Iniciativní pacient si v ideálních případech může sám zaznamenávat poznámky. Samozřejmostí je shrnutí všech probíraných režimových opatření i terapie v doporučení lékařské zprávy, kterou pacientovi při jeho odchodu vydáme.

Vhodný je také selfmonitoring v domácích podmínkách, například při zahájení antihypertenzní léčby pacientovi doporučíme denně za standardních podmínek měřit krevní tlak a zaznamenávat hodnoty, které nám na další kontrolu přinese ke zhodnocení. Takové zapojení pacienta do kontroly léčby je spojené s jeho větší důsledností při užívání terapie, nemocný také může sám sledovat vliv léčby, což má jistě pozitivní vliv na jeho komplianci.

Vítanou pomocí při zlepšování pacientovy spolupráce je v mnoha případech i rodina. Již ve fázi edukace je možné zapojit rodinné příslušníky, především v oblasti režimových opatření je velice vhodné, aby byli nemocnému oporou. Není výjimkou, že změnu životního stylu spolu se samotným pacientem podstoupí i někdo z blízkých, ať už „jen“ jako podpora pacienta, nebo v případě společné léčby (dietní změny při nadváze/obezitě či dyslipidémii, zanechání kouření u partnerů atd.). Taková vzájemná podpora a kontrola jsou dalším krokem k zajištění adherence k léčebným opatřením.

Dalším významným krokem k zajištění dobré adherence pacienta k léčbě je racionální volba farmakoterapie. V současné době je k dispozici mnoho léků v podobě fixních kombinací, které se snažíme využít ve všech případech, kdy se vhodná léková kombinace v této formě nabízí. V oblasti prevence kardiovaskulárních onemocnění a terapie arteriální hypertenze je takových fixních kombinací k dispozici několikero a v klinické praxi bychom měli v indikovaných případech vždy preferovat jejich preskripci. Některými studiemi bylo prokázáno, že v případě užívání fixní kombinace je účinnost léků vyšší, což je zákonitě spojeno s lepší adherencí (8, 9).

Existuje řada dalších možností zlepšení adherence při volbě farmakoterapie, jejich praktické využití je ovšem limitováno na malý vzorek pacientů. V některých případech můžeme léky podávat parenterálně, čímž prodloužíme dávkovací interval, a pokud je lék aplikován ve zdravotnickém zařízení, dosáhneme téměř 100% adherence k léčbě. Samozřejmě se snažíme pacientovi předepisovat takové léky, které způsobují co možná nejméně nežádoucích účinků a jejichž terapie je dobře tolerována. Pacientovi se vždy pokusíme vysvětlit výhody námi zvoleného léčebného postupu, aby se léčba stala pro pacienta vítanou. Výbornou adherenci zajišťují také intervenční postupy, jako je například renální denervace jakožto terapeutické řešení arteriální hypertenze.

Zajímavou formou kontroly spolupráce pacienta jsou elektronické systémy monitorování. Existují programy pro chytré telefony, které jednak pacientovi připomínají, kdy a jaký lék je třeba užít, ale také při poctivém vyplňování pacientem slouží jako zpětná vazba správné adherence k terapii. Nemocný také může do komplexního programu zadávat další parametry, jako je hodnota krevního tlaku, hmotnost apod. Zpětné statistiky potom slouží nejen lékaři coby přehledná hodnocení léčby a celkového stavu pacienta, neméně důležité je také dobrými výsledky názorně doložit pacientovi efekt terapie. Ve vztahu k dobré adherenci je třeba zdůraznit, že pacient dostatečně motivovaný k pravidelnému zaznamenávání užitých léků a případně dalších hodnot je patřičně vtažen do průběhu léčby a jistě má zájem na dodržování léčebných opatření.

---